Fig 1. Höger bäcken sidovägg visar rätt ischiasnerven och plats där endometrios skars ut.
symtom på endometrios som involverar bäckennerver.
Miss AB hade en sällsynt typ av endometrios där den enda endometrios hon hade var över hennes högra ischiasnervområde, ofta kallad isolerad endometrios av ischiasnerven (1), vilket kan vara mycket svårt att diagnostisera eftersom det kan presentera mycket som ett typiskt fall av ischias. Mer vanligt skulle kvinnor med endometrios som involverar nerver också ha endometrios i bäckenet och skulle därför ha de typiska endometriossymptomen på periodsmärta, bäckensmärta och smärtsamt kön för att varna läkaren att vi har att göra med endometrios och om det finns nervinvolvering och relaterade symtom skulle man tro att det sannolikt kommer att vara endometriosrelaterat.
det är värt att notera att det finns 3 olika typer av endometrios: 1) peritoneal endometrios, 2) äggstocksendometriom och 3) djupt infiltrativ endometrios (dö) och det är den djupt infiltrativa endometriosen som kan infiltrera i tarmen och urinblåsan samt i och runt nerven. Peritoneal endometrios är den vanligaste typen av endometrios och består tack och lov av endast små ytliga skador över bukhinnan, vilket är bekkenhålans foder. Nerver i bäckenet ligger djupt i bäckenet bort från bukhinnan. Neurologiska strukturer som är närmast bäckenområdet som vanligtvis är involverade i endometrios är hypogastriska nerver och underlägsen hypogastrisk plexus, vilket är ett nät av fina nerver, som ligger på de djupa aspekterna av varje bäcken sidovägg. Dessa strukturer är sannolikt de mest involverade nervstrukturerna av endometrios och de är autonoma nerver, som är ansvariga för viscerala funktioner som urinblåsa, tarm och sexuell funktion och fungerar på en undermedveten nivå (det vill säga de är inte under vår kontroll som de motoriska nerverna som styr handrörelsen till exempel). De ofta subtila effekterna från involveringen av dessa autonoma nerver av endometrios kan inte uppskattas av antingen kvinnan eller hennes medicinska team. men när endometrios infiltrerar längre bort och påverkar den djupare sakrala plexus som består, vilka är tjockare nätverk av nerver som kommer ut ur stora hål på den yttre aspekten av sakralbenet (den nedre delen av ryggmärgen) på baksidan av bäckenet, kan mer specifika nervrelaterade symtom kännas igen. Detta kan inkludera smärta och förändrad känsla längs områden i benen eller delar av bäckenregionen eller muskelsvaghet och sällan till och med förlamning av muskelgrupper. När en stor nerv som ischiasnerven är involverad som I Miss AB kan det finnas den typiska smärtan längs benets baksida med förändrad känsla i samma område. Den vanligaste orsaken till sciatic smärta beror på att nerven komprimeras från en utbuktande ryggradsskiva mellan två segment av ryggraden. Detta är den mer typiska ’ischias smärta’ och är associerad med degeneration eller trauma till en skiva. Det här är helt annorlunda än Miss AB: s fall av endometrios som växer in i ett område längre bort från ryggmärgen och trycker på ischiasnerven i bäckenet. Således är korrekt diagnos avgörande för korrekt behandling. Vid diagnostisk osäkerhet är det absolut nödvändigt att ha ett omfattande neurokirurgiskt samråd. De vanligast drabbade somatiska (i motsats till autonoma nerver) nerver av endometrios är sakral plexus och sciatic nerv (2). Andra bäckennerver som kan påverkas inkluderar obturator nerv, pudendal nerv, överlägsen och underlägsen gluteal nerv.
undersökningar:
det finns inget specifikt blodprov för att diagnostisera endometrios, men Ca 125 kan vara suggestivt. Bäcken ultraljud är den viktigaste gynekologiska avbildningsmodalitet och förmågan nu att diagnostisera djupt infiltrativ endometrios genom specialist ultraljud har varit en stor framsteg i vår diagnostiska förmåga (se bloggen ”kan du diagnostisera endometrios via ultraljud?”av Dr Sofie Piessens). Nerver i bäckenet är för små och för djupa för att detekteras vid ultraljud. CT kommer inte att vara till hjälp heller och även MR kan vara normalt om det inte finns stor endometriotisk nodul som i fallet med Miss AB. Detta skapar vissa diagnostiska dilemman och i de fall där det inte finns någon abnormitet ses på avbildning, behandling kan vara medicinsk snarare än kirurgisk, eftersom den kirurgiska behandlingen är inte utan väsentlig risk.
behandling
förutom olika analgesi för smärtkontroll kan vanliga hormonella behandlingar för endometrios i form av p-piller och olika Progestogen (t.ex. En viss förbättring av neurologiska symtom vid misstänkt isolerad endometrios skulle stödja diagnosen. Som med Miss AB återupptagande av p-piller hjälpte inte hennes symtom och kirurgi krävs vanligtvis.
kirurgi för endometrios bör helst utföras laparoskopiskt. Svår endometrios kan vara mycket utmanande och speciell ultraljud som letar efter dö som sannolikt kommer att vara närvarande i fall av endometrios som involverar nerverna, kan vara till stor hjälp med operationsplanering så att lämplig läkare utför laparoskopi för den förväntade svårighetsgraden. Om under laparoskopi uppstår mer avbruten sjukdom, kan proceduren överges eller ofullständig och upprepad operation kommer att krävas. Upprepa operation för ofullständig operation kan vara svårare på grund av efterföljande inflammation och ärrbildning från initial operation. Om det finns ett betydande endometriotiskt engagemang i andra angränsande organ skulle tvärvetenskapliga konsultationer och kombinerad kirurgi ge expertis från varje specialitet för bästa kirurgiska resultat. Vanliga specialister som är involverade i tvärvetenskaplig endometrioskirurgi inkluderar kolorektal kirurg och urolog för att utföra kirurgi i tarmen eller urinvägarna (urinblåsan eller urinledaren) efter behov för hans/hennes kompetensområde. Även om det är absolut nödvändigt att en patient med neurologiska symtom har en expert neurokirurgisk konsultation, kommer en neurokirurg inte att utföra laparoskopisk procedur på bäckennerven, eftersom deras expertis är i kirurgi i hjärnan och ryggmärgen och de utför inte laparoskopisk kirurgi. Endometrios, som är ett gynekologiskt tillstånd och bäst förstås av gynekolog, endometrios över bäckennerven, som standard, har utförts av gynekolog med särskilt intresse för endometrios och komplex gynekologisk laparoskopisk kirurgi. Kirurgi för endometrios involverar nerver kräver en grundlig förståelse av de djupare nervstrukturer i bäckenet, som ligger i ett område som inte vågat i praktiken av vanlig gynekologisk kirurgi. Mycket kunskap om sådana förhållanden har byggts av banbrytande arbete Professor Marc Possover som etablerat ett nytt område av bäcken kirurgisk specialitet som specifikt tittar på förhållanden som påverkar bäcken nerver kallas Neuropelveology www.theison.org (3).
Miss AB: s laparoskopi bekräftade en normal bäckenhålighet utan endometrios i bäckenet. Men vid utforskning av djupt lateralt utrymme över platsen för Sciatic nerv avslöjade 3.5 cm endometriotisk lesion med omgivande fibros överliggande ovanpå hennes högra sciatic nerv som kunde ses på hennes Mr (Fig 1). Dessutom fanns det också endometrios som innesluter hennes högra obturatornerv och omgivande vävnad (Fig 2 &3). Obturatornerven levererar musklerna till lårens inre aspekter och får låren att klämma ihop (rörelsen kallas adduktion) och Miss AB hade denna svaghet som ett resultat av hennes endometrios och avbildning bekräftade detta och krävde kirurgi till detta område dessutom. Dissektion av sjukdomen från en nerv är mycket känslig och potentiellt riskabel operation, eftersom skador på nerven kan leda till tillfällig eller permanent skada och förlust av muskel – och nervfunktion-så bör endast någonsin utföras av experter och endast efter övervägande av alternativ och en fullständig diskussion om risker.
behandling för Ms AB efter operation bestod av 6 månaders Zoladex följt av Progestogen, eftersom hon inte kunde tolerera p-piller på grund av biverkningar. Tre år efter hennes operation och efter att ha försökt för graviditet naturligtvis bestämde hon sig för IVF och är nu gravid!!!!
Nervendometrios är en mycket sällsynt form av endometrios och dess hantering är både tekniskt svår och kräver ett dedikerat och expertteam och bör inte utföras av dem utan särskild utbildning inom detta område.
dr Danny Chou-endometrios Australia Committee