vad är skillnaden mellan dödshjälp, assisterad död och assisterad självmord?
”den största skillnaden mellan eutanasi och assisterat självmord är vem som utför den slutliga, dödliga handlingen”, säger Richard Huxtable, professor i medicinsk etik och lag vid University of Bristol.
eutanasi avser aktiva åtgärder som vidtas för att avsluta någons liv för att stoppa deras lidande och den ”slutliga gärningen” utförs av någon annan än individen, till exempel en läkare. Om den berörda personen har begärt detta faller den under termen”frivillig eutanasi”.
assisterat självmord handlar om att hjälpa någon att ta sitt eget liv på deras begäran – med andra ord görs den slutliga gärningen av personen själv. Assisterad döende kan användas för att betyda både dödshjälp, i allmänhet frivilligt, och assisterat självmord; vissa kampanjgrupper använder emellertid det för att endast hänvisa till assisterat självmord hos terminalt sjuka personer.
”ett av de dilemman vi har i dessa pågående debatter är hur människor använder de olika fraserna”, säger Huxtable. De flesta, men inte alla, jurisdiktioner som tillåter någon form av eutanasi eller assisterat självmord kräver medverkan av läkare.palliativ sedering, där människor kan begära att hållas under djup sedering tills de dör, är tillåtet i många länder, inklusive Nederländerna och Frankrike – är inte eutanasi.
vilka länder tillåter någon av dessa varianter?
Nederländerna och Schweiz är de mest kända, och Belgien anses kanske vara den mest liberala, men flera andra jurisdiktioner tillåter någon form av eutanasi eller assisterat självmord. Som sagt, tillåtna omständigheter skiljer sig avsevärt.
i Nederländerna är både eutanasi och assisterat självmord lagligt om patienten är uthålligt outhärdligt lidande och det inte finns några utsikter till förbättring. Alla från 12 års ålder kan begära detta, men föräldrarnas samtycke krävs om ett barn är under 16 år. Det finns ett antal kontroller och saldon, inklusive att läkare måste samråda med minst en annan oberoende läkare om patienten uppfyller de nödvändiga kriterierna.
Belgien, Luxemburg, Kanada och Colombia tillåter också både eutanasi och assisterat självmord, även om det finns skillnader – till exempel kan endast terminala patienter begära det i Colombia, medan Belgien inte har någon åldersbegränsning för barn (även om de måste ha en terminal sjukdom).
assisterat självmord är mer allmänt tillgängligt än eutanasi. Bland de platser där människor kan välja att avsluta sitt liv på detta sätt är Schweiz och ett antal amerikanska stater inklusive Kalifornien, Colorado, Hawaii, New Jersey, Oregon, Washington state, Vermont och District Of Columbia. Lagar som tillåter assisterat självmord trädde i kraft i den australiensiska delstaten Victoria förra månaden.
återigen varierar de exakta omständigheterna där assisterat självmord är tillåtet, med vissa jurisdiktioner-Oregon och Vermont – som bara tillåter det vid terminal sjukdom. För vissa platser är det tillåtet inte för att lagar har antagits, utan för att lagar inte förbjuder det. Till exempel i Schweiz är det ett brott att hjälpa ett självmord om det görs med själviska motiv. ”Resultatet av det är att det finns denna tillväxt av ideella organisationer”, säger Prof Penney Lewis, en expert på lagen om vård i slutet av livet vid King ’ s College London.
andra länder, inklusive Nya Zeeland, överväger att legalisera någon form av eutanasi.
vad är situationen i Storbritannien?
dödshjälp och assisterat självmord är olagliga. Dödshjälp kan leda till mord och assisterat självmord kan leda till ett straff på upp till 14 års fängelse.
som sagt, anonyma undersökningar tyder på att eutanasi förekommer i Storbritannien – men det är mycket sällsynt. En studie som publicerades 2009 med svar från mer än 3 700 läkare föreslog att 0,2% av dödsfallen involverar frivillig eutanasi och 0,3% involverade eutanasi utan uttrycklig patientförfrågan – inget assisterat självmord registrerades.
det är normalt inte olagligt för en patient att få behandling för att lindra nöd som indirekt kan förkorta livet – men detta är inte eutanasi. Det är redan lagligt i Storbritannien för patienter att vägra behandling, även om det kan förkorta deras liv, och för att sjukvården ska dras tillbaka av läkare i vissa fall, till exempel där en patient är i vegetativt tillstånd och inte kommer att återhämta sig (ibland kontroversiellt kallad passiv eutanasi).
hur många människor genomgår eutanasi eller assisterat självmord?
totala siffror från hela världen är svåra att samla. Siffror från Schweiz visar att antalet som bodde i landet som genomgick assisterat självmord ökade från 187 år 2003 till 965 år 2015.
enligt 2017 Regional eutanasi Review Committees (RTE) fanns det i Nederländerna 6 585 fall av frivillig eutanasi eller assisterad självmord – 4,4% av det totala antalet dödsfall. Cirka 96% av fallen involverade eutanasi, med mindre än 4% assisterat självmord, och den största andelen fall involverade personer med cancer.
Agnes van der Heide, professor i beslutsfattande och vård i slutet av livet vid Erasmus University Medical Center i Rotterdam, säger att anledningen till att eutanasi är vanligare än assisterat självmord i Nederländerna är mångfacetterad. Läkare kan känna att genom att utföra gärningen själva kan de ha mer kontroll över doser och den tid proceduren tar.
”patienter är ofta i ett mycket avancerat stadium av sin sjukdom där det är praktiskt taget svårt om inte omöjligt att dricka den dödliga drycken de måste ta när de valde för hjälp i självmord,” tillägger hon. ”Det är en mycket bitter smakande dryck och det är ganska ett försök att dricka det till slutet,” tillade hon. Det kan också vara en del av att betrakta handlingen som ett medicinskt förfarande och därmed föredrar en läkare att göra jobbet.
Lewis säger att de allra flesta människor inte slutar sina liv med eutanasi även om de kan. ”Det finns mycket mer tillbakadragande av livsuppehållande behandling, även i jurisdiktioner som tillåter eutanasi”, säger hon.
vad hände i fallet med den holländska tonåringen Noa Pothoven?
Noa Pothoven, som var 17, dog förra månaden – hon hade anorexi och svår depression. Vid första rapporter i media föreslog hon hade varit ”lagligt avlivas”, men senare rapporter sa att det var oklart hur hon dog, med sina vänner släppa en kommentar säger att hon dog efter att hon slutat äta och dricka.
Van der Heide sa att medan hon inte kunde kommentera Pothovens fall är det möjligt för minderåriga över 12 år att söka eutanasi eller assisterat självmord i Nederländerna, under vissa förutsättningar.
har det varit självmordsturism?
På vissa ställen, ja. Enligt van der Heide, medan självmordsturism inte formellt är förbjuden i Nederländerna, måste läkare arbeta med patienten för att fastställa att de uppfyller vissa kriterier. ”Jag tror att om en läkare skulle ge eutanasi till en patient som han inte vet så är det mycket troligt att regionutskottet skulle ha problem med det”, säger hon.
men människor reser till Schweiz för assisterat självmord. Enligt statistik från Dignitas reste 221 personer till landet för detta ändamål 2018, varav 87 var från Tyskland, 31 Från Frankrike och 24 från Storbritannien.
vad tycker allmänheten om eutanasi och assisterat självmord?
det beror lite på frågan du ställer. En nyligen genomförd undersökning utförd av National Center for Social Research för MDMD fann att 93% av befolkningen i Storbritannien godkände eller inte skulle utesluta läkarassisterat självmord om personen är terminalt sjuk.
British Social Attitudes survey, publicerad 2017, belyser åsikter om frivillig eutanasi, vilket visar att människor i allmänhet stöder tanken på att läkare slutar livet för en terminalt sjuk person som begär det (78%), men att det finns mindre stöd för en nära släkting som gör jobbet (39%). Det visar också att fervent stöd för frivillig eutanasi var lägre om personen i fråga har en icke-terminal sjukdom eller är beroende av släktingar för alla deras behov men inte terminal eller i smärta.
vad tycker läkare?
eutanasi och assisterat självmord har visat sig vara omtvistat bland läkare. Vissa hävdar att stöd för sådana tankar strider mot åtagandet att ”göra ingen skada”. Andra säger att vissa människor kan välja att inte avsluta sitt liv om de blir medvetna om att de kan bli bekväma med god vård i slutet av livet.
”vissa vårdpersonal är bekanta med vården av döende patienter och med vad palliativ vård kan göra – så de kan ha en känsla av att assisterad döende inte alltid är nödvändig”, säger Dominic Wilkinson, professor i medicinsk etik vid University of Oxford. men vissa läkare är stödjande-åtminstone för särskilda omständigheter som terminal sjukdom – säger att det kan vara en human handling, och att individer bör tillåtas autonomi när de ska dö. Efter många år av motsatt assisterad döende, skiftade Royal College of Physicians i år sin ståndpunkt för att bli neutral i ämnet efter en undersökning av 7,000 Brittiska sjukhusläkare där 43.4% motsatte sig att tillåta assisterad döende och 31.6% stödde det. Royal College of GPs har nyligen meddelat att det kommer att inleda ett samråd med medlemmarna för deras åsikter.
i Nederländerna fann en undersökning av nästan 1 500 läkare som publicerades 2015 att mer än 90% av allmänläkare och 87% av äldreomsorgsläkare stödde den liberala Nederländska inställningen till eutanasi och assisterat självmord. Det kan bero på att utvecklingen av lagarna genomfördes med input från sjukvården.
”alla kriterier och även utövandet av eutanasi formas huvudsakligen av hur läkare anser att det borde vara”, säger van der Heide. ”Jag tror att för den typiska patienten med cancer i slutstadiet och svårt outhärdligt lidande finns det knappast någon läkare i Nederländerna som tror att frågan om att skada patienter står på spel där.”
har lagarna varit en framgång?
det beror på hur du ser på det. Stödet för de nederländska lagarna förblir tydligt högt, men vissa säger att det finns tecken på en ”hal sluttning”, med praxis som tillämpas för mycket.
som van der Heide påpekar var de nederländska lagarna utformade med fall som terminal cancer i åtanke – men medan cancerpatienter fortfarande utgör majoriteten av förfrågningarna växer andelen förfrågningar relaterade till andra tillstånd. ”Gradvis blev det naturligtvis mer känt för både läkare och patienter vad kraven var och att de också kunde gälla för andra kategorier”, säger hon.
det har lett till kontroverser. RTE-rapporten 2017 registrerade oro från nederländska psykiatriker och läkare om användningen av eutanasi för personer med psykiatriska störningar och patienter i ett mycket avancerat stadium av demens. 2015-undersökningen fann av de nästan 1,500-svaren att 31% av läkare och 25% av äldreomsorgsläkare skulle ge assisterad döende för patienter med avancerad demens, med siffrorna på 37% respektive 43% för dem med psykiatriska problem.
men som Huxtable påpekar visar andra jurisdiktioner inklusive Oregon att breddning av användningen inte är oundviklig. ”Det faktum att det har varit någon bild i Nederländerna borde ge alla anledning att pausa,” säger han. ”Vi borde tänka rätt från början vad tycker vi i princip är försvarbart och ska vi – och vi borde – polisera gränserna.”
det har också förekommit anklagelser om felbehandling. Under 2018 rapporterade både Nederländerna och Belgien sina första fall där läkare undersöktes för eventuellt brott mot lagarna, med ytterligare tre undersökningar pågår i Nederländerna som involverar dödshjälp av psykiatriska patienter.
”numera finns det mer kontroversiella fall, så sannolikheten för att det nu kommer att finnas fall som inte uppfyller kriterierna i den utsträckning som åklagaren anser att det är nödvändigt att installera ett straffrättsligt förfarande är mer troligt än det brukade vara”, säger van der Heide.
finns det andra problem?
det har varit oro från handikappgrupper att när eutanasi och assisterat självmord blir vanligare kan det sätta press på dem som lever med icke-terminala förhållanden för att avsluta sina liv. Men van der Heide säger att läkare i Nederländerna tar stor omsorg när de hanterar förfrågningar för att se till att patienter uppfyller strikta krav och avvisar dem som inte gör det.
hon tillägger att utvecklingen av lagar för att tillåta eutanasi eller assisterad döende måste hanteras varsamt. ”Jag erkänner verkligen att ha ett system där eutanasi är ett alternativ bör övervakas noggrant och undersökas eftersom det i princip innebär risken för att utsatta människor betraktas som mindre värdiga eller mer benägna att läkarnas hjälp med att dö”, säger hon.