Fall 2: en kalciumoxalat sten tidigare / njursten utvärdering och behandling Program

kliniska fynd

en man i femtiotalet bildade sin första sten i början av 2000-talet och hans sista 6 månader sedan. Det fanns en enda passage Händelse ett år eller två efter den första stenen vid vilken tidpunkt han var ges hydroklortiazid 25 mg dagligen. En rätt SWL-procedur utfördes för 1,5 år sedan på grund av en stenattack, och kaliumcitrat 10 mEq två gånger dagligen tillsattes vid behandling. En högersidig URS-procedur utfördes 8 månader senare men slutfördes inte på grund av blödning. En höger URS 6 månader sedan sägs ha lämnat sin högra njursten fri, men några stenar sågs till vänster. Jag hade inga bilder att granska när jag såg honom. Han tror att alla hans passagehändelser var till höger. Stenanalys av material som avlägsnades vid hans sista procedur visade 60% COM och 40% COD.

förutom hepatit A vid 13 års ålder och en skivinjektion hade han ingen signifikant medicinsk historia. Men, konstigt, vid en rutinmässig screening koloskopi det fanns tecken på Crohns sjukdom som sägs ha verifierats vid biopsi. Han var och saknar några symtom eller andra tecken på denna sjukdom.

hans mor har stenar men inte hans far eller tre bröder. Hans far har åldersdiabetes. Han har en extremt hög position som kräver 10 timmars arbetsdagar, många arbetshelger och möten som upptar kanske hälften av varje arbetsdag. Han behöver inte bli uttorkad under dessa möten som han driver. Men om han ’glömmer’ blir han uttorkad, och att glömma är inte sällsynt. Före stenattacken för 1,5 år sedan tror han att han ofta var uttorkad under arbetet. Han flyger 20 – 30 gånger om året för sitt arbete och är hemifrån på natten men resorna är mestadels inhemska.

frukost är havregryn med yoghurt och pumpafrön. Cirka två dagar i veckan är lunch för affärer och på en restaurang. De andra dagarna han ’tar en smörgås’ på McDonalds eller annan lokal takeout plats. Kvällsmat, hemma med sin familj, är typiskt amerikanskt kök med mycket kött. Han undviker spenat och nötter men tidigare var en tung användare. Han äter mycket sockerhaltiga livsmedel om de är praktiska.

laboratoriefynd

utanför rutinmässiga blodmätningar från 2 månader sedan visade normala värden utom glukos var 141 mg/d; men han kan ha inte fastat. Vid granskning av detta konstaterande nämnas att vissa tidigare HbA1c-nivåer har varit runt 6 eller så.

hans 24-timmars urinstudier utfördes på Litholink och är daterade i månader före mitt besök med honom – för att skydda konfidentialiteten. All three were performed while taking hydrochlorothiazide 25 mg daily, the most recent with potassium citrate, 10 mEq twice daily, as well. Because of the high urine oxalate, he was placed on pyridoxine prior to the most recent urine collection.

alla värden förutom SS är mg/24 timmar, mEq/24 timmar Na, SO4 och NH4, eller l/24 timmar, VOL.

Tolkning

allmän princip

Jag följer vad jag har kallat den grundläggande förutsättningen för stenförebyggande: urinövermättnaderna hos en aktiv stenformare är för höga i förhållande till kristallerna i stenar som bildas. Sänk dem.

ansökan till denna Patient

är min patient en aktiv sten tidigare?

Jag vet inte. Hans operationer var komplicerade och förmodligen inriktade på en stenpassagehändelse och minskade hans njurstenbörda. Som inte är ovanligt, jag hade inte hans CT bilder vid detta första besök, men även om jag kunde det skulle ha tagit många seriella bilder för att avgöra om han hade varit aktiv inom en period. Jag bryr mig inte längre om den tiden, förutom på ett akademiskt sätt. Sedan hans senaste operation kan det ha varit nya stenar i höger njure, en fråga som jag måste ta upp när jag nästa ser honom. Klart han hade tillräckligt aktiv sjukdom i det förflutna för att samla en avsevärd sten börda, men han vet att han var mer benägna att uttorkning då än nu och han slutade äta hög oxalat livsmedel, också.

Han är någon i vilken det är viktigt att bestämma stenaktivitet, men CT-skanningar innebär stor strålning. Jag kommer förmodligen att behöva förlita sig på njur ultraljud från sin urologiska kirurg. Mina årtionden av att läsa tiotusentals enkla platta röntgenbilder har gjort mig till en kraftfull skeptiker; mycket av tiden kunde jag inte berätta om stenar var närvarande eller inte.

vet vi kristallerna i stenar som bildas?

Nej.

vi känner till kristallerna i stenar som bildades tidigare, och de är kalciumoxalatmono och dihydrat utan rapporterat kalciumfosfat.

känner vi till hans övermättnad i urinen?

Vi känner dem i hans förändrade tillstånd av medvetenhet-med vilket jag menar att hans urinvolymer är mycket höga och ändå berättar han att han inte sällan uttorkades under åren före sin nuvarande stenbörda. Jag kan gissa, och jag kan extrapolera, men jag kan inte veta vad hans övermättnader var när han var en aktiv sten före detta. Hans prover erhölls under arbetsdagar enligt min kalender-jag känner till de riktiga datumen.

laboratorieanalys

Övermättnader. Alla tre CAOX SS är tillräckligt höga för att stödja kristallisering och skulle vara mycket höga om hans urinvolym var i det vanligaste intervallet 2 liter/d istället för 3 – 4 liter som de är nu. Men det är meningslöst eftersom värdena inte är relaterade till aktiva stenar. CaP SS är triviala och skulle förbli låg även om urinvolymen var lägre. Urinsyra SS är låg bortsett från den första och inte relevant för hans stenar.

utifrån kreatininutsöndringen samlas urinerna konsekvent.

Urinvolymerna är genomgående höga, långt över den vanliga risknivån under 2,5 liter.

urinkalciumutsöndring är tillräckligt hög för att utgöra risk för stenar och är grovt korrelerad med urinnatrium som man förväntar sig. Eftersom det inte finns någon systemisk orsak är det säkert idiopatisk hyperkalciuri, och hans mor kan mycket väl ha samma.

Urincitrat är mycket högt, långt över risknivån och är inte mycket högre i den senaste urinen när han tog kaliumcitrat än i de andra två när han inte tog drogen. Diabetes är förknippad med ökad urincitrat, även om vissa har funnit insulinresistens är förknippad med minskad urincitrat (och även) och föreslås här av hans gräns blodsocker och HbA1c-nivåer. Jag måste säga att jag ofta har funnit att tidig diabetes är förknippad med hög urincitratutsöndring men har inte publicerat observationen.

urinoxalat är anmärkningsvärt högt, inom intervallet Primär Hyperoxaluri eller enterisk hyperoxaluri. Ingenting i hans historia föreslog detta resultat förutom den udda anteckningen om symptomlös Crohns sjukdom som hittades för övrigt under en rutinmässig screening koloskopi. Hans läkare misstänkte en möjlig pyridoxinkänslig version av PH1, kanske, men han visade inget svar på läkemedelsdosen okänd vid den tiden.

urin urinsyra, sulfat och PCR-värden överensstämmer med hans höga intag av protein och puriner från kött.

urin pH varierar i det låga normala intervallet, och med de höga urinsyrautsöndringshastigheterna orsakar variabel ua SS. Urin pH hos CaOx stenformare vars stenar innehåller liten eller ingen Keps kör lite låg – vanligtvis runt 5.8.

klinisk sammanfattning och behandling

på många sätt kan den här mannen tyckas vara en vanlig typ av idiopatisk kalciumoxalatstenpatient med mild natriumberoende idiopatisk hyperkalciuri komplicerad av en krävande karriär som införde intermittent men signifikant uttorkning under många år. Som sådan, som hans läkare före mig, skulle jag ha rekommenderat markerad dietnatriumreduktion, minskning av livsmedel med högt socker och hydrering med en rimlig sannolikhet för framgångsrikt förebyggande. Om det inte var tillräckligt för att förhindra nya stenar skulle jag ha använt en låg dos av ett långverkande tiazidliknande läkemedel som klortalidon eller indapamid.

men med tanke på att hans stenaktivitet ännu inte är känd är endast hydrering och reducerat dietnatrium lämpliga. Benmineralförlust uppstår vid idiopatisk hyperkalciuri och lägre dietnatrium kan mycket väl ge skydd mot detta.

Jag skulle inte använda kaliumcitrat vid denna tidpunkt. Hans urincitrat är mycket högt, långt över vanliga risknivåer. Hans stenar innehåller ingen urinsyra, och hans urin pH, men blygsamt låg, är tillräckligt hög för att risken för urinsyra stenar inte skulle flytta mig att använda en andra drog. Om jag behövde komplettera med kalium på grund av förluster från tiazid skulle jag använda kaliumcitrat, men i allmänhet försöker jag undvika tillskott genom att kontrollera dietnatrium och genom att använda amilorid 5 – 10 mg dagligen. (Översynen i denna referens påpekar att denna klass av natriumkanalblockerare har oberoende fördelar vid blodtryckssänkning för vilka de är underutnyttjade).

allt detta är inställt på sidan av det häpnadsväckande och oväntade oxalatet med hög urin. Hans diet verkar inte vara en trolig orsak av historien och dietary hyperoxaluria är vanligtvis inte detta markerat. En rimlig möjlighet är Primär Hyperoxaluri, som kan förekomma hos vuxna. En annan är enterisk hyperoxaluri på grund av hans diagnos av Crohns sjukdom. I huvudsak strävan efter rätt orsak och behandling för oxalatöverskottet är den kliniska verksamheten här.

ett antal tillvägagångssätt kan motiveras, från genomiska studier till GI-malabsorptionsstudier. Min tanke, för bättre eller sämre, var att se om kalciumtillskott, ett utmärkt sätt att sänka urinoxalat i enterisk hyperoxaluri, kan minska urinoxalat. För att förhindra ökad risk från kalcium tänkte jag koppla det med reducerat dietnatrium.

behandling och uppföljning

av alla dessa skäl rekommenderade jag att använda en TUM med lunch och kvällsmat och ta hand om p-piller används direkt med måltiden. Jag pekade honom på oxalatlistorna på denna webbplats, som är lika tillförlitliga som alla tillgängliga, och bad honom att minska dietoxalat så mycket som möjligt. Jag lämnade kaliumcitratet på plats för tillfället som ingen uppenbar skada och med avsikt att göra så få förändringar som möjligt.

om urinoxalat faller signifikant som kommer att peka på tarmsjukdom eller kanske en oväntad diet särdrag. Om inte, PH är en bra satsning och genetisk analys det mest uppenbara och direkta tillvägagångssättet.

vårt eget arbete pekar på proximal tubuli kristallisering som en viktig mekanism för njurskada i PH1, och att kristallisering främjas av ökningar i proximal tubuli reabsorption. Minskad diet natrium-och tiaziddiuretika ökar proximal tubulärreabsorption. Därför lämnar han honom på tiazid och ber om mindre natriumintag – för att balansera ökningen av urinkalcium och SS CaOx från att lägga till TUMS – är en beräknad, eller ska jag säga ett intuitivt val. Uppföljningsmätningar måste vara ganska snart, inte senare, som vi behöver veta. Även om det har gått bra när det gäller njurfunktion – hans är normalt, PH1 kan producera snabb och allvarlig njurskada. Eftersom kristalliseringarna finns i den proximala tubulen är vätskor och andra faktorer som minskar övermättnad av urin sannolikt inte skyddande.

Jag kommer att uppdatera denna fallrapport när vi får mer information.