02 November fallstudier fråga: Status Migrainosus
av Robert Kaniecki, MD
chef för huvudvärk Center vid University of Pittsburgh
fallet
Joan upplever tre till fyra migrän per månad, vanligtvis varar två timmar med behandling eller 24 timmar utan behandling. Vid detta tillfälle kontaktade hon kontoret med en migrän som bara inte går sönder. Hon beskrev en typisk attack som misslyckades med att svara antingen på hennes triptantabletter eller hennes receptfria läkemedel. Hon hade svår smärta och illamående.
diskussion
ett av de vanligaste problemen som ställs av vårdgivare är att huvudvärk inte kommer att bryta. Termen status migrainosus (eller status migrän) tillämpas på de migränattacker som sträcker sig längre än en period av 72 timmar, oavsett behandling. I sådana situationer är akuta huvudvärkterapier antingen helt ineffektiva eller endast tillfälligt effektiva, med patienter som klagar på att huvudvärk går bort, men fortsätter att komma tillbaka. I båda fallen misslyckas migränbehandling uppenbarligen att helt avbryta den fysiologiska kedjan av händelser som är ansvariga för migränhuvudvärk och dess tillhörande egenskaper av illamående, kräkningar och känslighet för ljus, buller och lukt. Som ett trickljus på en födelsedagstårta vägrar migränflamman att släckas trots patientens bästa försök.
som svar på kommentarer från patienter om att deras medicinering inte fungerar, byts patienter ofta från en triptan eller smärtstillande medel till en annan, eller de kan ges narkotika för att behandla den pågående smärtan. Enligt vår erfarenhet vid Headache Center vid University of Pittsburgh är dessa steg i allmänhet oproduktiva, eftersom den vanliga behandlingen vanligtvis är effektiv och endast ibland misslyckas med att stoppa en migränattack. Varken kliniker eller patienter bör förvänta sig att akuta migränterapier är effektiva för varje attack. I bästa fall bör man förvänta sig att de ska arbeta 70% av tiden om huvudvärk är frekvent (mer än 10 dagar per månad) eller 90% av tiden om behandlingen är sällsynt. Tillfälliga misslyckanden med akut medicinering kräver i allmänhet inte att barnet kastas ut med badvattnet.
fall av status migrainosus bör bedömas för eventuella underliggande utlösare eller bestående faktorer. De vanligaste utlösande faktorer för status migrainosus inkluderar stressfaktorer, hormonell obalans, medicinering förändringar (oftast hormonella eller antidepressiva terapier), väder mönster skift, trauma till huvud eller hals, eller betydande störningar i sömn eller måltid mönster. Kirurgiska ingrepp som involverar bihålor, tänder eller käke kan resultera i en utökad känsla i migrän. Ibland är en underliggande sjukdom, såsom en sinusinfektion eller influensa, involverad. Man måste också vara vaksam för utvecklingen av ett underliggande neurologiskt tillstånd som hjärnhinneinflammation eller hjärntumör, men det är utomordentligt sällsynt att dessa tillstånd presenteras som status migrainosus. Om sjukdom eller ett neurologiskt tillstånd misstänks vara provokerande status migrainosus, är utvärdering av en vårdgivare obligatorisk.
generellt kan Status migrainosus hanteras på poliklinisk basis. Eftersom uttorkning och sömnstörningar ofta fortsätter huvudvärk, rekommenderar vi adekvat hydrering (60-80 uns vatten per dag) och enkla sömnhjälpmedel. Läkemedel som hjälper till att kontrollera smärta och illamående kan vara nödvändiga, medan suppositorieformuleringar av läkemedel mot illamående kan krävas för kräkningar. Injicerbara Anti-migränterapier som sumatriptan eller dihydroergotamin och smärtstillande medel som ketorolak kan vara ganska användbara. Dessa recept kan tillhandahållas per telefon och administreras i hemmet.
om smärta eller kräkningar förblir svårbehandlade kan intravenös hydrering och mediciner levereras på ett polikliniskt infusionscenter, akutvårdsanläggning, akutrum eller sjukhusinpatientenhet. Intravenösa versioner av läkemedel mot illamående, dihydroergotamin och ketorolac kan också administreras.
under en tid har huvudvärkkliniker använt korta kurser (3-7 dagar) av steroider, såsom prednison, dexametason eller en medrol dospaket, för att behandla eldfasta migränhuvudvärk. Vi avslutade nyligen en studie om effektiviteten av kortikosteroider i hanteringen av status migrainosus. Patienter som fick steroiden dexametason var mycket mer benägna att se deras huvudvärk förbättras inom en 72-timmars behandlingskurs än de som fick en ergotaminmedicin eller hanterades huvudsakligen med antiinflammatoriska och anti-illamående mediciner. Även om kortikosteroider bär viss risk, och även om vissa patienter kanske inte kan ta dem på grund av vissa underliggande tillstånd som diabetes, finner vi användningen av steroider i status migrainosus till hjälp för vissa patienter.
Sammanfattningsvis är det ofta till hjälp att klargöra potentiella triggers för en sträcka av huvudvärkdagar, men status migrainosus kan inträffa slumpmässigt och utan märkbar provokation. Hantering med hydrering, kontroll av smärta och illamående, och ibland med kortikosteroider visar sig vanligtvis ganska fördelaktigt. Även om förändringar i underliggande läkemedel i allmänhet är onödiga, kan frekventa förekomster av status migrainosus kräva en justering av medicinen.