Fluoxetin är det enda antidepressiva som är effektivt vid behandling av bipolär depression, och endast i kombination med atypisk antipsykotisk olanzapin, säger en uppdaterad klinisk riktlinje
publicerad av National Institute for Health and Care Excellence (NICE) den 24 September 2014.
detta markerar en förändring från Nices 2006 bipolära riktlinje, som inte specificerade något särskilt läkemedel, men rekommenderade att ett läkemedel från antidepressiva och antimaniska läkemedelsklasser skulle användas i kombination för att behandla bipolär depression.
den uppdaterade riktlinjen rekommenderar också specifika antipsykotika för de maniska episoderna av sjukdomen, och rekommenderar inte längre läkemedelsklassen som helhet.
”NICE fokuserar nu på effektiviteten hos enskilda läkemedel, snarare än traditionen att rekommendera läkemedelsklasser som helhet”, säger Richard Morriss, professor i psykiatri och mental hälsa vid University of Nottingham som ledde utvecklingen av riktlinjen.
bevisbasen kring användningen av antidepressiva medel har nästan fördubblats sedan den tidigare riktlinjen publicerades, säger han. ”Bipolär depression ser mycket ut som unipolär depression, så antagandet var att behandlingen skulle vara densamma. Men nu har vi gått från att bara ha en svag bevisbas till att ha bevis med statistisk signifikans,” säger Morriss.
”det bekräftar att antidepressiva medel inte ska användas ensamma och att dessa läkemedel inte är effektiva för bipolär depression, som måste behandlas på ett tydligt sätt”, tillägger han. Monoterapi med antidepressiva medel eller litium är inte bättre än placebo, säger NICE-riktlinjen.
de nya rekommendationerna är mer specifika, fokuserar på återhämtning och tar hänsyn till ”hela paketet” av vård, enligt Morriss.
bipolär sjukdom har en uppskattad livstidsprevalens på 1-2% i Storbritannien. Sjukdomen kännetecknas av cykler av mani och depression med fullständig eller ofullständig återhämtning däremellan. Läkemedel som används för att behandla tillståndet varierar beroende på vilken del av sjukdomscykeln patienten befinner sig i och om de redan tar medicin för tillståndet.
för bipolär depression är de rekommenderade första linjens behandlingarna fluoxetin med olanzapin eller monoterapi med ett annat atypiskt antipsykotiskt medel, quetiapin. Olanzapin eller lamotrigin monoterapi kan också övervägas, säger NICE.
för mani rekommenderas antipsykotika risperidon, haloperidol, olanzapin och quetiapin. Efter att symtomen har försvunnit bör dessa läkemedel fortsätta i ytterligare fyra veckor vid vilken tidpunkt långsiktiga läkemedelsbehandlingsalternativ bör övervägas.
litium fortsätter att vara läkemedlet för långsiktig hantering av bipolär sjukdom, eftersom det fortfarande har den bästa bevisbasen, säger Morriss. Olanzapin, quetiapin och valproat rekommenderas som andrahandsbehandlingar om det inte finns något svar eller endast ett partiellt svar på litium.
riktlinjen anger vikten av icke-farmakologisk terapi, såsom psykologiska behandlingar, inklusive kognitiv beteendeterapi. Psykologisk terapi kan användas på egen hand för mildare fall av bipolär depression, tillägger Morriss.
psykologiska ingrepp utgör hörnstenen i terapi för Ungdomar och barn i den nya riktlinjen eftersom bipolära läkemedelsbehandlingar kan ha en skadlig effekt på barns tillväxt och utveckling. Men när läkemedel behövs är behandlingsalternativen i stort sett desamma som för vuxna, med tillägg av aripiprazol för mani, baserat på en positiv teknikbedömning av NICE 2013.
som en del av att fokusera på hela vårdpaketet betonar Morriss också användningen av personliga vårdplaner. ”Patienter på underhållsbehandling kan ges en liten volym standbymedicin om de börjar uppleva symtomen på mani eller depression”, säger Morriss. ”Apotekaren måste spela en nyckelroll för att hjälpa patienten att förstå när man ska ta dessa mediciner.”