över hälften av den globala befolkningen har infekterats med H. pylori, den mest utbredda bakterieinfektionen i världen (1, 2). Även i utvecklade länder, där de totala infektionsnivåerna har minskat, möter läkare hög prevalens, vilket är ännu större bland invandrare och ekonomiskt missgynnade patienter. Serologitestning är ett vanligt sätt att upptäcka H. pylori-antikroppar, men eftersom patienter kan förbli seropositiva i många år efter en infektion, är inte användbara för att bestämma aktuell sjukdom. Hur kan då diagnos och behandlingsbeslut fattas?
H. pylori-patologi
H. pylori förvärvas vanligtvis i barndomen. Om den lämnas obehandlad kvarstår den och förblir överförbar under patientens livstid (3, 4). Prevalensen ökar med åldern, men lägre H. pylori-infektion hos barn återspeglar de senaste förbättringarna i kontroll och överföring hos unga. Överföring mellan familjemedlemmar är frekvent (1, 4), med morföräldrar en vanlig, intet ont anande infektionskälla (5).
symtom på H. pylori-infektion inkluderar initialt smärta i magen eller övre buken. Bakterierna tränger in i det skyddande magslemhinnan för att utlösa irritation, neutrofil invasion och inflammation i magsytan, vilket leder till gastrit (6). Det är inte känt vilken del av exponerade individer fly eller undertrycka aktiv inflammation, men för dem med ihållande kolonisering, gastrit och syrasekretion sätta scenen för ytterligare komplikationer (7).
hos 10-20% av de infekterade patienterna leder kronisk och aktiv inflammation till den efterföljande utvecklingen av peptiska sår (6). För patienter med intakt syrasekretion kommer H. pylori att vara rikligare och vävnadsinflammation mer framträdande i gastrisk antrum med färre bakterier och mindre inflammation i corpus (6). Dessa patienter är mer benägna att utveckla antral-och duodenalsår. Tidigare var H. pylori-infektion ansvarig för 90% av duodenalsår och 80% av magsår (1). För närvarande, i utvecklade länder, även om H. pylori-infektioner minskar, en ökande del av magsårssjukdom är kopplad till användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) (1, 8). Patienter som överväger långvarig NSAID-behandling bör testas för H. pylori-infektion, eftersom kombinationen ytterligare ökar risken för sårutveckling (9). Denna förändrade förekomst betonar vikten av korrekt diagnos av dyspepsi och sår för att skilja sjukdom orsakad av läkemedel från sjukdom orsakad av H. pylori-infektion.
patienter med låg syrasekretion, särskilt de som tar protonpumpshämmare (PPI), kan utveckla gastrit i hela magen, med sår som uppstår där inflammation är störst (6). Komplikationer av sår är allvarliga, inklusive blödning, perforering och strikturer. Om blödande sår orsakas av H. pylori finns det en hög risk för återfall; antibiotikabehandling för att utrota bakterierna är vanligtvis framgångsrik och minskar denna risk (6). När låg syrasekretion tillåter inflammation att förbli kroniskt aktiv kan patienter utveckla metaplasi och så småningom inflammationsinducerad magcancer. Atrofisk gastrit är en föregångare till magcancer och minskar syrasekretionen ytterligare (10).
allmän H. pylori-infektion är associerad med en 2-3-faldig ökad risk för magcancer eller slemhinneassocierad-lymfoid-typ (MALT) lymfom (1). Magcancer var tidigare en vanlig typ av cancer i USA. Parallellt med den minskande förekomsten av H. pylori-infektioner, magcancer har minskat och beräknas vara den 15: e vanligaste cancer i USA. Ändå är 5-års överlevnad endast 31% och 10 800 personer i USA och över 700 000 människor dör globalt av magcancer årligen (1, 9, 11). För 35% av patienterna som har metastatisk sjukdom är den relativa 5-åriga överlevnaden endast 5% (11). Eftersom H. pylori-kolonisering är den enskilt största riskfaktorn för magcancer (1) och eftersom bakterierna klassificeras som cancerframkallande i klass I är diagnos av infektion kliniskt viktig.
H. pylori-behandling
förmågan att behandla och bota H. pylori-infektioner med antibiotika har revolutionerat klinisk vård av patienter och vänt långvariga sjukdomstrender. Förbättring av vad som hade varit ett livslångt, försämrat tillstånd, utrotning av H. pylori minskar inflammation, och om terapi ges innan atrofiska förändringar inträffar, kan även risken för cancer praktiskt taget avskaffas (10).
det finns flera terapier som kan vara framgångsrika (12). Trippelterapi används ofta och består av en PPI, amoxicillin och klaritromycin i 10-14 dagar (9). Sekventiell terapi använder amoxicillin plus en PPI under de första 5 dagarna och flyttar sedan till en trippelbehandling av en PPI och två antibiotika, såsom klaritromycin och tinidazol (9). Utrotning av H. pylori blir svårare på grund av ökande resistens hos H. pylori-stammar mot klaritromycin, vilket gör dessa behandlingar mindre effektiva (13). Nya studier visar att klaritromycinresistens är 32% i USA och 50% i Japan (4), medan metronidazolresistens i Afrika är över 90% (9). Som ett resultat föreslår AGC 2017-riktlinjerna att man använder behandlingsregimer utan klaritromycin om lokala resistenshastigheter överstiger 20% (3). Detta motstånd har lett till utveckling av en fyrdubbel terapi som använder en PPI, en vismutprodukt och antibiotika såsom metronidazol och tetracyklin i 10-14 dagar (9). Men för H. pylori-infekterade patienter som är gravida, vismut, tetracyklin och fluorokinoloner är potentiella teratogener och bör undvikas (9).
på grund av antibiotikaresistens försöker man eliminera H. pylori med dessa regimer har ökande felfrekvenser och utrotning kan inte längre antas. Eliminering av bakterierna bör bekräftas 4 veckor efter avslutad behandling, med användning av ett test såsom en avföring antigenanalys, snarare än ett serologitest (antikroppar mot H. pylori bildas inom 3 veckor efter infektion) (9). Riktlinjer rekommenderar uppföljningstestning fyra veckor efter behandling eftersom denna tidsram tillåter alla överlevande H. pylori att växa igen till detekterbara nivåer (3).
H. pylori diagnos
flera professionella gastroenterologiska grupper har godkänt ett” Test-Treat-Test ” -tillvägagångssätt som innebär att man först använder ett icke-invasivt diagnostiskt test för att avgöra om en patient med dyspepsi är infekterad med H. pylori, behandling om infektion är närvarande, sedan uppföljningstestning för att bekräfta avlägsnande av bakterierna (3, 7, 12). För patienter förhindrar detta kostnader, besvär och obehag av endoskopi. För läkare kan diagnosen vara snabb och terapi initieras med förtroende.
H. pylori-infektioner och associerade symtom och inflammation kan vaxa och avta. Patienter söker vanligtvis medicinsk vård för oroande symtom under en period av aktiv inflammation. Om H. pylori diagnostisk testning är positiv, bör de få utrotningsbehandling för att förhindra förvärrad sjukdom och för att potentiellt vända och läka sina nuvarande skador. AGC 2017-riktlinjerna indikerar att om en läkare planerar att testa en patient för H. pylori ska patienten behandlas om det är positivt (3). Det grundläggande beslutet är då inte om man ska behandla, utan snarare vilket test som ska användas för att diagnostisera en aktiv infektion.
tester för H. pylori faller i två huvudkategorier: invasiv och icke-invasiv. Invasiva tester använder endoskopi som medel för att observera lesioner och få biopsier för histologi, snabb ureastestning, polymeraskedjereaktion (PCR) analyser och odling. Icke-invasiva tester inkluderar serologi för H. pylori-riktade antikroppar, ureaandningstester och avföringsantigentester.