http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70033-3
fallrapport
hantering av Baclofen abstinenssyndrom
hantering av abstinenssyndromet genom störning av baclofen
Lisgelia Santanaa, Manuel QuinteroB*
ainstructor, interventionell smärtklinik, universitet av Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
BMD, interventionell smärta gemenskap, institutionen för anestesiologi, School of Medicine, University of Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
motsvarande författare: Departamento de anestesiolog Kuba, Facultad de Medicina, Universidad de Puerto Rico, P. O. Box 365067, 00936-5067 San Juan, Puerto Rico. E-post: [email protected] (M. Quintero).
artikelinformation
artikelhistorik: mottagen: 5 juni 2011 accepterad: 10 februari 2012
abstrakt
intratekal baclofenterapi är en behandling som kan lindra vissa symtom på svår spasticitet. För närvarande används intratekal baclofeninfusion främst för spasticitet associerad med cerebral pares, hjärn-eller ryggskada, traumatisk hjärnskada, anoxisk encefalopati, multipel skleros, dystoni, stroke och stiff-man syndrom, särskilt för de patienter som inte svarar. Patienter kan uppvisa biverkningar i centrala nervsystemet, detta kan uppstå som ett resultat av att pumpen levererar en felaktig dos av baclofen. Plötsligt upphörande av intratekal baclofenadministration kan orsaka milda till svåra symtom. Vi rapporterar ett fall av intratekal baclofen abstinenssyndrom som utvecklar svår spasticitet och dessledning.
nyckelord: Baclofen Substance abstinenssyndrom Spinal injectionsMuscle spasticity.
2011 colombianska samhället för anestesiologi och återupplivning. Publicerad av Elsevier.
Alla rättigheter förbehållna.
sammanfattning
intratekal baklofenbehandling är en behandling som kan lindra några av symtomen på svår spasticitet. För närvarande används intratekal baclofeninfusion huvudsakligen för hantering av spasticitet i samband med cerebral pares, hjärn-eller ryggskador, huvudtrauma, anoxisk encefalopati, multipel skleros, dystoni, följder av stroke och styvt man-syndrom, särskilt för patienter som inte svarar på andra behandlingar. Patienter kan uppleva biverkningar i centrala nervsystemet med denna hantering, som ett resultat av ett doseringsfel i pumpen. Plötsligt upphörande av intratekal baclofen kan orsaka symtom, allt från mild till svår. Vi presenterar ett fall av abstinenssyndrom på grund av intratekal baklofen och framgångsrik hantering hos en patient som utvecklade svår spasticitet.
nyckelord: Baclofen substans abstinenssyndrom Spinalinjektionermuskel plasticitet.
2011 colombianska samhället för anestesiologi och återupplivning. Publicerad av Elsevier.
Alla rättigheter förbehållna.
bakgrund
Baklofen är en gamma-aminosmörsyra (GABA) analog som har hämmande effekter på ryggmärgsreflexer och hjärna. Intratekal baklofen (ITB) terapi består av långvarig leverans av baklofen till det intratekala utrymmet. För närvarande används intratekal baclofeninfusion främst för spasticitet associerad med cerebral pares, hjärn-eller ryggskada, traumatisk hjärnskada, anoxisk encefalopati, multipel skleros, dystoni, stroke och stiff-man syndrom, särskilt för de patienter som inte svarar på konservativ farmakoterapi eller utvecklar oacceptabla biverkningar vid terapeutiska doser av oral baclofen.1-5 i en ny granskning av komplikation kan 2-43% av patienterna ha biverkningar i centrala nervsystemet, med användning av ITB (t. ex., sedering, slöhet, mentala statusförändringar, hypotoni, kognitiva statusförändringar,ökad spasticitet), 2 Detta kan uppstå som ett resultat av att ITB-pumpen levererar en felaktig dos av baclofen. Plötsligt upphörande av ITB-administrering kan orsaka milda symtom som återkomst av baslinjenivå av spasticitet associerad med klåda, ångest och desorientering.2 dessa milda symtom representerar”förlust av läkemedelseffekt”. Alla patienter upplever ”förlust av läkemedelseffekt” när ITB avbryts utvecklar endast en liten (men okänd) andel patienter ett fullt utvecklat potentiellt livshotande abstinenssyndrom. Vi rapporterar ett fall av ITB-abstinenssyndrom som utvecklar svår spasticitet.
fallrapport
en 53-årig man med en tidigare medicinsk historia av neurologisk degenerativ sjukdom behandlades ursprungligen med ITB-pump för spasticitet i övre och nedre extremiteter. Vid 49 års ålder genomgick han placering av en baclofenpump (SynchroMed EL) för intratekal behandling av hans svåra muskelspasmer och den fick en infusion på 500 ug/dag. Detta krävde ersättning av hans baclofenpump på grund av livets slut. Vid tidpunkten för denna operation undersöktes pumpens implantatställe tills den distala änden av pumpkatetern identifierades vid dess ingångspunkt. Pumpen explanterades och ersattes med en ny baclofen pump II pump och ansluten med 87095 pumpkontakt till katetern. Patienten hade en händelselös sjukhuskurs och släpptes samma dag och med en ökning infusion till 525 ug/dag. Två dagar efter operationen började patienten uppleva ökande obehag och spasticitet. Han utvärderades på kliniken, pump förhördes och baserat på den information som hämtades bestämde vi oss för att den fungerade korrekt. Hans baklofendos bibehölls, vi gav honom 2 bolusar på 25 ug på 2 timmar och han ordinerades oral baklofen 20 mg PO/8 h, lorazepam 1 mg PO/12 h i ett försök att kontrollera spasmerna. Han förbättrades med denna förvaltning, och ansvarsfrihet till hemmet. Två dagar efter att han togs in på kliniken för vidare utvärdering och behandling vid denna tid presenterade han mer styvhet, klonus och klåda. Hans andning var ansträngd, med en andningsfrekvens på cirka 40 per minut. Patienten genomgick en fluroskopistudie av sin baclofenpump, som visade lätt läckage i systemet vid pumpanslutning (Fig. 1 och 2). Vi utförde en ryggradspunktur Myra patienten får 50 ug intratekalt av baklofen som en bolus med fullständig upplösning av hans symtom. Han togs den kvällen till operationssalen för en utforskning av sin pump. Ursprungligen undersöktes bukplatsen, vätska hittades runt pumpen. Systemanslutningen ändrades till 8709sc-kontakten och pumpen omplacerades. En ökning av dosen av baclofen till 550 ug / dag. Han återvände snabbt till sin baslinjefunktionsnivå, hans spasticitet förbättrades dramatiskt. Han släpptes hem på postoperativ dag ett och vid uppföljning fortsatte han att göra det bra.
diskussion
Baklofen är en specifik GABAB-agonist, bindning till bicuculline-okänsliga GABAB-receptorer.3 bindning av baklofen till presynaptiska GABAB-receptorer orsakar minskad neurotransmittorfrisättning med hämning av synaptisk ingång till motoneuronerna hos råttor.4 avbrytande av ITB kan resultera i utsättning på grund av förlust av Gabaergisk hämning med övervägande excitatoriska effekter (hyperexcitabilitet och ökad spasticitet). Delvis ansvarig för detta tillstånd kan vara nedreglering av GABAB-receptorer i ryggmärgen som det har visats i en djurmodell.5
Baclofenabstinens kan orsaka ett potentiellt livshotande tillstånd. Uttag kan ske med både oral baclofen och ITB. I de flesta fall uppträdde abstinenssymptom inom 1 till 3 dagar efter avbrott av ITB-behandling.7 intratekal baklofenabstinens har rapporterats på grund av pumpfel, programmeringsfel, kateterhinder eller kink, lossning eller läckage, tomt batteri och okända nedgångar i pumpreservoarens läkemedelsnivå.7
den initiala presentationen kan efterlikna flera kliniska bilder, nämligen meningit, sepsis, malign hypertermi, neuroleptiskt malignt syndrom och autonom dysreflexi,7-9 som bör ingå i differentialdiagnosen. Dödsfallet hos 6 av 27 patienter med ITB-uttag har rapporterats till Food and Drug Administration10. Därför inkluderade Food and Drug Administration en läkemedelsetikettvarning för intratekal baclofen-abstinenssyndrom i April 2002.10
tidigare försök till behandlingar för ITB-uttag inkluderar återställande av ITB-nivåer vid eller nära samma nivåer som innan behandlingen avbröts 9,11 IV bensodiazepiner,7,8 propofol-infusion,12 IV dantrolenadministration,13 och användning av en tillfällig intratekal kateter för att förhindra abstinenssyndrom.16 bensodiazepiner aktiverar hämmande centrala receptorer och GABAA-receptorer i ryggmärgen.8 Därför påverkar ITB-inducerad nedreglering av GABAB-receptorer inte bensodiazepins förmåga att minska spasticitet och anfallsaktivitet. Bensodiazepiner kan också indikeras om patienterna är så sjuka att högdos oral baklofen är opraktiskt att administrera och sannolikt inte absorberas.11 lågdos propofolinfusion (5-20 mg/h) har använts framgångsrikt för behandling av ITB-abstinenssyndrom12 eftersom det minskar i avfyrningshastighet och sprängaktivitet hos nigral dopaminerga neuroner.14 Vidare kan de antinociceptiva effekterna av propofol också ge en viss skyddande effekt under baclofenuttag.15 dantrolen rapporterades vara effektivt vid ITB-uttag13 eftersom det minskar depolariseringsinducerad kalciumfrisättning från sarkoplasmatisk retikulum, vilket minskar muskeltonen och det hypermetaboliska tillståndet orsakat av repetitiv och termogen sammandragning av muskeln.7 placering av en tillfällig extern intratekal kateter för fortsatt ITB-infusion. Det användes i en patient med en infekterad pumpplats. ITB-infusionen avsmalnades och ersattes samtidigt med progressivt högre doser av orala antispasmotika.16
flera strategier bör övervägas i väntan på det planerade avlägsnandet av en ITB-pumpanordning eller dysfunktion. Dessa inkluderar återställande av ITB-infusionen11 i samband med oral/enteral baclofen, intravenös diazepaminfusion och cyproheptadin, en potent serotoninantagonist, kan minska många av abstinenssymptomen.17 Även om det inte beskrivs i litteraturen en enda dos av intratekal baklofen kan rädda liv. Denna resurs användes som ett terapeutiskt
och snabbt alternativ hos patienten med tanke på den uppenbara låga dosen av intratekal baklofen. Har ett utmärkt tillfälligt resultat som gjorde det möjligt att ta patienten till operationssalen utan större hemodynamisk och neurologisk försämring. Detta bevis, att återupptagande av en GABAB-receptoragonist genom snabb återställning av ITB-infusion kan vara det bästa förebyggandet och behandlingen av ITB-abstinenssyndrom.
intratekal baclofen abstinenssyndrom är ett livshotande men förebyggbart tillstånd som kräver snabb diagnos och brådskande hantering. Användningen av en enstaka dos intratekal baclofen kan vara ett utmärkt alternativ i de inledande faserna och under abstinensperioden, vilket visas i detta fall. Trots komplexiteten och svårighetsgraden av syndromet bör alltid betraktas som terapeutiska alternativ som beskrivs i litteraturen eftersom de kan förbättra patientens korrekta utveckling.
finansiering
författarnas egna medel.
intressekonflikt
ingen deklarerad.
1. Det är en av de mest populära och mest populära. Abrupt tillbakadragande från intratekal baclofeno: erkännande och hantering av ett potentiellt livhotande syndrom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
2. Kolaski K, Logan LR. En översyn av komplikationerna av intratekal baclofen hos patienter med cerebral pares. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.
3. Brennan PM, Whittle IR. Intratekal baclofeno-terapi för neurologiska störningar: en sund kunskapsbas men många utmaningar kvarstår. Br J Neurosurg. 2008;22:508-19.
4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. intratekal baclofeno vid behandling av spasticitet. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1): 163-71.
5. Stempien L, Tsai T. intratekal baclofenopump användning för spasticitet: en klinisk undersökning. Är J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.
6. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Intratekal baclofeno för hantering av spastisk cerebral pares: multicenterstudie. J Barn Neurol. 2000;15:71-7.
7. Han är en av de mest kända. Abrupt tillbakadragande från intratekal baclofeno: erkännande och hantering av ett potentiellt livshotande syndrom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40.
8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA, et al. Intratekal baclofeno-uttag som efterliknar sepsis. J Emerg Med. 2003;24:423-7.
9. Han är en av de mest kända. Abrupt tillbakadragande från intratekal baclofeno: erkännande och hantering av potentiellt livhotande syndrom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
10. Amerikanska Food and Drug Administration. MedWatch. FDA: s säkerhetsinformation och Biverkningsrapporteringsprogram. Lioresal intratekal (baclofeno injektion) citerad April 2002, tillgänglig från: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/Safetylnformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Infusion av intratekal baclofeno för akut uttag. J Neurosurg. 2007;107:878-80.
12. Ackland GL, Fox R. lågdos propofol-infusion för att kontrollera akut hyperspasticitet efter avbrytande av intratekal baclofeno-behandling. Anestesiologi. 2005;103: 663-5.
13. Khorasani A, Peruzzi WT. Dantroleno behandling för abrupt intratekal baclofeno uttag. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.
14. Schwieler L, Delbro DS, Engberg G, Ernardt S. anestesimedlet propofol interagerar med GABA(B)-receptorer: en elektrofysiologisk studie på råtta. Life Sci. 2003;72:2793-801.
15. Nadeson R, Goodchild CS. Antinociceptiva egenskaper hos propofol: involvering av ryggmärgs F-aminobutyriska acidA-receptorer. J Pharmacol Exp Ther. 1997;282:1181-6.
16. Bellinger a, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. förebyggande av intratekal baclofeno abstinenssyndrom framgångsrik användning av en tillfällig intratekal kateter. Reg Anesth Smärta Med. 2009;34:600-2.
17. Han är en av de mest kända i världen. Akut intratekal baclofeno-uttag: en kort genomgång av behandlingsalternativ. Neurokritisk Vård. 2011;14:103-8.
1. Det är en av de mest populära och mest populära. Abrupt tillbakadragande från intratekal baclofeno: erkännande och hantering av ett potentiellt livhotande syndrom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
2. Kolaski K, Logan LR. En översyn av komplikationerna av intratekal baclofen hos patienter med cerebral pares. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.
3. Brennan PM, Whittle IR. Intratekal baclofeno-terapi för neurologiska störningar: en sund kunskapsbas men många utmaningar kvarstår. Br J Neurosurg. 2008;22:508-19.
4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. intratekal baclofeno vid behandling av spasticitet. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1): 163-71.
5. Stempien L, Tsai T. intratekal baclofenopump användning för spasticitet: en klinisk undersökning. Är J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.
6. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Intratekal baclofeno för hantering av spastisk cerebral pares: multicenter rättegång. J Barn Neurol. 2000;15:71-7.
7. Han är en av de mest kända. Abrupt tillbakadragande från intratekal baclofeno: erkännande och hantering av ett potentiellt livshotande syndrom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40.
8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA, et al. Intratekal baclofeno-uttag som efterliknar sepsis. J Emerg Med. 2003;24:423-7.
9. Han är en av de mest kända. Abrupt tillbakadragande från intratekal baclofeno: erkännande och hantering av potentiellt livhotande syndrom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
10. U.S. Food and Drug Administration. MedWatch. FDA: s säkerhetsinformation och Biverkningsrapporteringsprogram. Lioresal intratekal (baclofeno injektion) citado Abr 2002. Disponibel sv: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Infusion av intratekal baclofeno för akut uttag. J Neurosurg. 2007;107:878-80.
12. Ackland GL, Fox R. lågdos propofol-infusion för att kontrollera akut hyperspasticitet efter avbrytande av intratekal baclofeno-behandling. Anestesiologi. 2005;103:663-5.
13. Khorasani A, Peruzzi WT. Dantroleno behandling för abrupt intratekal baclofeno uttag. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.
14. Schwieler L, Delbro DS, Engberg G, Ernardt S. anestesimedlet propofol interagerar med GABA(B)-receptorer: en elektrofysiologisk studie på råtta. Life Sci. 2003;72:2793-801.
15. Nadeson R, Goodchild CS. Antinociceptiva egenskaper hos propofol: involvering av ryggmärgs F-aminobutyriska acidA-receptorer. J Pharmacol Exp Ther. 1997;282:1181-6.
16. Bellinger A, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. Förebyggande av intratekal baclofeno abstinenssyndrom framgångsrik användning av en tillfällig intratekal kateter. Reg Anesth Smärta Med. 2009;34:600-2.
17. Han är en av de mest kända i världen. Akut intratekal baclofeno-uttag: en kort genomgång av behandlingsalternativ. Neurokritisk Vård. 2011;14:103-8.