vanligen kallad en del av Ehlers-Danlos eller Marfans syndrom, kommer ligamentös slapphet i många former och många nivåer av instabilitet. Den mest mindre nivån är en generaliserad hypermobilitet och instabilitet i kroppens leder. De högsta nivåerna kan leda till svår instabilitet, svårigheter att gå och stå och behovet av hjälpmedel inklusive rullstol. I de flesta fall har patienter som presenterar en fot-och fotledspraxis med patologi en mild till måttlig nivå av instabilitet och ligamentös slapphet, vilket orsakar stammar och sprains i foten och fotleden och svårigheter med balans och intensiv aktivitet.
medan en medicinsk specialist i ärftliga störningar eller en genetiker vanligtvis ger den definitiva diagnosen av tillstånd som involverar ligamentisk slapphet, kan patienter med lågnivåsyndrom presentera en övning med fot-och fotledsproblem som deras huvudsakliga klagomål eftersom de leder och knän är de vanligaste skadade eller sprained.1 patienter uppvisar ofta platta fötter, slapphet i fotleden, hypermobila strålar och tår, överdriven rörelse vid metatarsofalangeala leder och till och med ett knock-kneed utseende.
ofta är klagomålen milda till måttliga, inklusive att ge fotled och fot med aktivitet, en känsla av instabilitet, en trött känsla med långa perioder av promenader och svårigheter med att springa och klippa sport. De som presenterar i 20-och 30-talet kan rapportera tidigare försök med fysisk terapi och/eller diskbehandling, och till och med tidigare operationer för att korrigera deras symtom.
undersökning av patienten bör börja med ett allmänt utseende av kroppen och stående hållning. Ofta med ligamentösa slapphetsproblem kommer patienterna att stå i ett genu recurvatum-läge på grund av överlockning av knäleden för ytterligare stabilitet.2 man kan notera en mycket styv ryggläge. Att be patienten att röra sin tumme mot den ipsilaterala handleden är ett utmärkt sätt att bedöma allmän ligamentisk slapphet. Dessutom är instabilitet i axlarna och lätt att sätta handen bakom ryggen i ”back scratch” – läge andra tecken på instabilitet och slapphet.
När det gäller den kliniska undersökningen av fot och fotled, börja vid tårna och framsteg proximalt. Känns tårna väldigt flexibla och lätta att röra sig medialt och i sidled, dorsalt och planterat? Hur instabil är metatarsophalangeal joint? Finns det ett enkelt dorsalt lådtest och hyperextension eller hyperflexion av tårna? Man kommer ofta att notera kollaps av mittfoten och omfattande talonavikulärt fel med avluftning på radiografisk utvärdering. Det kan finnas ett stresssyndrom och till och med stressfrakturer associerade med kuboid som härrör från bågkollapsen. Hypermobilitet hos den första strålen är också vanligt, vilket resulterar i dorsal störning av den första metatarsophalangeal joint, midfoot artrit och hallux valgus deformitet.
vid ankelnivån är det vanligtvis lätt överdriven inre rotation och inversion av fotleden. Främre lådtestning är vanligtvis positiv och bedömning av slapphetsnivån är möjlig med detta test. Hyperdorsiflexion vid fotleden är också vanligt i måttliga och svåra fall på grund av elasticitet i akillessenen och de bakre senorna.
diagnostisk testning för Ehlers-Danlos och Marfan syndrom involverar ofta ett blodprov eller vävnadsprov. Denna genetiska testning kan ge mer information om nivån på hypermobilitet och instabilitet, vilket visar nivån på genetiskt engagemang och svårighetsgraden av tillståndet. Standardradiografier av foten, fotleden och eventuellt knäet till bäckenet är till hjälp vid övergripande justering och positionskontroller. I fall av skada kan man använda magnetisk resonansavbildning (MRI) för att kontrollera om ligamentisk och tendinös skada. En viktbärande datoriserad tomografi (CT) – skanning kan också vara mycket användbar före operation för positionsplanering, för att se nivån på ledförskjutning och se de faktiska lederna som är involverade i fot-och fotledssvikt.
jag hittar de vanligaste presenterande symtomen för ligamentös slapphet och dess tillhörande tillstånd är bågkollaps med möjlig hallux valgus och ankelinstabilitet med eller utan skada. Många fot-och fotledssjukdomar som podiatrister ofta ser Kan också associeras med ligamentös slapphet av olika nivåer, men bågkollaps med möjlig hallux valgus och ankelinstabilitet är överlägset den vanligaste för svår ligamentlöshet i samband med en genetisk sjukdom. Det är viktigt att överväga dessa syndrom vid behandling av patienter med symtom på svår instabilitet. I grund och botten, om en patient uppvisar svår hypermobilitet, generaliserad slapphet och mycket lösa leder, bör en ärftlig genetisk slapphetsstörning vara ett viktigt övervägande i differentialdiagnosen. Med dessa begrepp i åtanke, här är ett par nya fallstudier som involverar allvarlig ligamentisk slapphet.
När en ung dansare presenterar med plana fötter och Hallux Valgus
den första patienten är en 18-årig kvinna med svåra plana fötter och en historia av hallux valgus deformitet sedan hon var mycket ung. Patienten är en dansare, som har lidit några knä, fotled och fot stukningar i det förflutna, men ingen var allvarliga. Hennes föräldrar noterar att hon är mycket flexibel och ”dubbelskarvad.”
den kliniska undersökningen avslöjade allvarlig bågkollaps med calcaneal valgus, en mycket hypermobil första stråle, talonavikulär instabilitet och lateral avvikelse vid mittfoten. Hon hade bra fotled rörelse och ingen större equinus. Jag hänvisade henne för ligamentisk slapphet syndrom testning och hon fick diagnosen mild Ehlers-Danlos syndrom.
röntgenbilder visade allvarlig kollaps vid de noterade lederna och en stor buniondeformitet. En viktbärande CT i både okorrigerad och korrigerad hållning visade kollaps huvudsakligen vid talonavikulära och subtala leder och en förhöjd första stråle med hallux valgus. Deformiteterna förbättrades i korrigerad hållning utom hallux valgus, som var förhöjd med korrekt gångposition.
i ett sådant fall bör man undvika osteotomiprocedurer med eller utan kilning eftersom de ofta inte håller upp och deformiteten kommer att återvända över tiden. Enligt min erfarenhet kan man utföra begränsade fusionsprocedurer tillsammans med efterföljande användning av ortotik och/eller stagning för att korrigera deformiteten. I det här fallet utförde jag en subtalar fusion och Lapidus bunion korrigering. Under fallet tog jag hand om att justera hälen direkt under talus och tibia och förde den första strålen något under nivån för de mindre strålarna för ökad stabilitet. Jag utförde också en intercuneiform och intermetatarsal joint 1-2 fusion för att förbättra stabiliteten i mittfoten och bunionkorrigeringen.
när en Patient uppvisar frekventa ankelförstoringar och tidigare misslyckade försök till stabilisering
den andra patienten har en historia av flera ankelförstoringar under sin livstid. Hon sprains hennes fotled fyra till fem gånger per år och känner ständigt att fogen är instabil. Patienten har redan en diagnos av Ehlers-Danlos syndrom, vilket är måttligt i naturen. Hon har haft tre tidigare ankelstabiliseringar i form av två Brostrom-Gould-procedurer och en delad peroneal senöverföring till fibula. alla dessa ansträngningar misslyckades och en tidigare konsult berättade för patienten att hon behövde en ankelfusion.
den kliniska undersökningen avslöjade också instabilty mellan tibia och fibula med dislokation vid fibulärhuvudregionen, vilket orsakar vanlig peroneal nervsmärta och peroneal spasm. Röntgenbilder visade orörda leder utan artrit och en mild platt fotposition. Magnetisk resonansavbildning visade också den delade peroneala överföringen till fibula och tidigare ligamentreparation.
För den här patienten samarbetade jag med en sportopedist för att behandla problemet. Idrottsortopedisten stabiliserade syndesmosen och behandlade den proximala tibiofibulära instabiliteten med två drag (Arthrex) fixeringar. Ortopedisten tog hand om att dekomprimera och skydda den vanliga peroneala nerven. På ankelnivån finns det två alternativ tillgängliga. Det är viktigt att inte använda patientens egen vävnad. Det finns hyperelasticitet för dessa strukturer så vävnaden är inte idealisk. Istället kan man använda antingen cadaver senan eller en InternalBrace (Arthrex) systemet. Jag föredrar cadaver senan. Enligt min erfarenhet stabiliserar kadaversenen de främre talofibulära och calcaneofibulära ligamenten mycket bra.
jag borrade och fixerade en full kadaver peroneal sena till talus. Sedan passerade jag den senan genom ett borrhål i fibula och fixerade det under spänning till fibula för att skapa den främre laterala ligamentstrukturen. Efter att ha passerat senan i calcaneus djupt till peroneala senor fixerade jag den i calcaneus under spänning med en andra fixeringsanordning.
patienten hade en ojämn återhämtning och kan gå utan smärta. Faktum är att hon återvände för samma procedur på den kontralaterala lemmen två år senare.
Sammanfattningsvis
det är viktigt att överväga ligamentisk slapphet när man hanterar patienter som har hypermobilitetsproblem, svår gemensam slapphet och kollaps. I sådana fall kan genetisk testning och blodarbete hjälpa till att diagnostisera det underliggande tillståndet. Behandlingen bör huvudsakligen ske genom fusion av icke-väsentliga leder, såsom subtalarled och tarsometatarsala leder i mittfoten med ligamentstabilisering av väsentliga leder om möjligt.
om ligamentisk reparation av instabila leder är ett övervägande, bör kirurgen undvika direkt reparation av patientens egna ligament eller användning av patientens egen sena för överförings-och stabiliseringsprocedurer eftersom de kan vara av dålig kvalitet. Kadaversen kan vara ett användbart alternativ för att öka stabiliteten.
dr. Baravarian är biträdande klinisk Professor vid UCLA School of Medicine. Han är direktör och Fellowship Director vid University Foot and Ankle Institute i Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian). Dr. Baravarian avslöjar att han är talare och aktieägare med OSSIO och Crossroads Extremity Systems.