Tabell 1: Definiera egenskaper hos huvudvärkstörningar
| Disorder typ | Egenskaper | migrän | minst 5 attacker som |
|
|---|---|---|
| spänning | minst 10 episoder av huvudvärk som varar 30 minuter till 7 dagar i samband med |
|
| Cluster | minst 5 attacker med |
|
migrän
migrän är en episodisk huvudvärk som varar mellan 4 och 72 timmar och uppfyller de kriterier som fastställts av ichd som visas i (tabell 1).
de flesta patienter med migrän har inte en aura, men när en aura uppstår definieras den som migrän med aura. Visuell aura är vanligast och står för 90% av aura. Detta är vanligtvis ett befästningsspektra: sicksacklinjer som rör sig över synfältet. Många olika auror har beskrivits: scintillating scotoma, kaleidoscope vision, pixelated vision, ”orbs in the sky” för att nämna några. Dessa varar från 5 till 60 minuter och följs av huvudvärk. Ibland uppstår dessa utan huvudvärk. Sensoriska störningar är den näst vanligaste aura (stift och nålar känsla, domningar) som vanligtvis påverkar ansiktet och armen. Språkstörning (afasi) är ovanlig liksom motorisk svaghet. När motorisk svaghet uppstår klassificeras den som hemiplegisk migrän. När svindel, ataxi, diplopi eller andra hjärnstamsymtom uppstår klassificeras det som migrän med hjärnstammens aura. Andra prodromala symtom som gäspningar, irritabilitet, nacksmärta, matbehov, energiutbrott eller trötthet kan förekomma timmar till dagar före migränen.
spänningshuvudvärk
spänningshuvudvärk beskrivs bäst som en mild till måttlig, formlös huvudvärk. ICHD-definitionen av huvudvärk av spänningstyp presenteras i (Tabell 1).
klusterhuvudvärk
klusterhuvudvärk är den vanligaste av trigeminala autonoma cephalalgier och har beskrivits som ”självmord” huvudvärk på grund av dess svårighetsgrad. Dessa är attacker av svår ensidig smärta, som förekommer i och runt ögat eller templet och är förknippade med ipsilateral konjunktival injektion, lakrimation, ensidig svettning, ptos eller Mios (se Tabell 1 för ichd-definition). Attacker varar 15 till 180 minuter och kan inträffa en gång varannan dag till 8 gånger om dagen. Patienterna är rastlösa eller upprörda och kan tempo eller rocka för att försöka lindra smärtan. Smärta uppträder ofta 1,5 till 2 timmar efter att patienten somnar, vilket motsvarar början av den första REM-cykeln av sömn. Anfall förekommer ofta i mönster: vår och höst, runt tiden för equinoxerna. Detta tros vara relaterat till cirkadisk rytm. Alkohol är en potent utlösare av huvudvärk när en patient befinner sig i en klusterhuvudvärkcykel. Det utlöser inte en attack utanför en klustercykel.
tillbaka till toppen
tillvägagångssätt för diagnos
stegen till huvudvärkdiagnos presenteras i (Figur 2). Det första steget är att alltid utesluta en sekundär huvudvärk. Exklusive en sekundär huvudvärk kan kräva en laboratorieutvärdering eller avbildning eller båda.
SNOOP mnemonic är användbar för att identifiera sekundär huvudvärk:
- S: systemiska tecken och symtom
- feber, frossa, viktminskning, historia av HIV eller malignitet
N: neurologiska tecken och symtom
- primära huvudvärkstörningar har en normal neurologisk undersökning.
O: Onset
- första och värsta huvudvärk i livet. Huvudvärk som når pick intensitet inom några sekunder till minuter.
O: Äldre ålder
- ny början av huvudvärk hos någon efter 40 års ålder. I allmänhet börjar primära huvudvärkstörningar hos ungdomar.
P: Progression av en befintlig huvudvärkstörning
- förändring av Plats, kvalitet eller frekvens av huvudvärk. Den vanligaste orsaken till detta är överanvändning av läkemedel.14
tillbaka till början
behandling
migrän
att utbilda patienten om migrän och dess hantering är avgörande för effektiv behandling. Behandling är vanligtvis en kombination av allmänna förebyggande åtgärder, profylaktisk behandling och abortiv behandling (Figur 3).
allmänna förebyggande åtgärder inkluderar att upprätthålla en huvudvärkdagbok för att identifiera och undvika triggers, begränsa användningen av akuta behandlingar (receptfria läkemedel, triptaner etc.) till högst 2 dagar per vecka eller 10 dagar per månad för att förhindra överanvändning av läkemedel huvudvärk (rebound huvudvärk), efter ett regelbundet schema (inklusive helger och helgdagar), inte hoppa över måltider, äta en balanserad kost, få 8 timmars sömn varje natt, minimera stress, träna 30 minuter per dag, hålla hydratiserad och dricka 6 till 8 glas vatten dagligen.
mål för abortiv behandling av akut migrän publicerades 2000 av US Headache Consortium och inkluderar
- snabb start av behandling som fungerar konsekvent utan återfall;
- återställande av normal funktion med nedsatt funktionshinder;
- minimera användningen av räddningsmedicin;
- optimera egenvård så att det minskar hälsoutnyttjandet;
- låg kostnad;
- minimala biverkningar.15
behandla alltid tidigt i attacken innan huvudvärken utvecklas i svårighetsgrad. När det är möjligt använd migränspecifika läkemedel som triptaner eller dihydroergotamin. Kontraindikationer är okontrollerad hypertoni, kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjukdom. Använd en formulering baserad på migränegenskaper: nässpray eller subkutan formulering hos någon med snabb huvudvärk eller som har illamående och kräkningar från början. Nonsteroidala antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är användbara alternativ när triptaner är kontraindicerade. Undvik opioider och butalbital innehållande föreningar eftersom dessa inte bara är beroendeframkallande, men snabbt orsakar medicinering överanvändning huvudvärk (MOH). Använd inte abortiva läkemedel mer än 10 dagar per månad för att undvika MOH.
Följande är de för närvarande tillgängliga triptanformuleringarna.16
- Sumatriptan (Imitrex): 25, 50, 100 mg via munnen (vanlig dos 50 eller 100 mg), 10, 20 mg (20 vanlig dos) nässpray, 4, 6 mg subkutan (6 mg vanlig dos)
- Zolmitriptan (Zomig): 2, 5, 5 mg via munnen, en gång dagligen, nässpray
- Rizatriptan (Maxalt): 5, 10 mg via munnen, en gång dagligen (vanlig dos 10 mg, såvida inte patienten är på propranolol, minska sedan till 5 mg)
- Almotriptan (Axert): 6, 5, 12, 5 mg via munnen (vanlig dos 12, 5 mg)
- Eletriptan (Relpax): 20, 40 mg via munnen (vanlig dos 40 mg)
- Naratriptan (Amerge): genom munnen 1, 2, 5 mg (vanlig dos 2,5 mg)
- frovatriptan (frova): genom munnen 2,5 mg po
- Sumatriptan 85 mg + naproxennatrium 500 mg (treximet): genom munnen
tillbaka till början
förebyggande läkemedel
det finns flera skäl att överväga daglig medicinering för att förhindra migrän bör. Profylax bör alltid användas när migrän väsentligt stör en persons dagliga rutin, trots akut behandling eller om frekvensen av attacker är mer än 1 per vecka. Vissa ovanliga migränförhållanden, såsom hemiplegisk migrän, kräver alltid förebyggande behandling.
en klinisk studie om utvecklingen av kronisk daglig huvudvärk (CDH) under 1 år visade att risken för att utveckla kronisk daglig huvudvärk ökade dramatiskt med frekvensen av migrän. Oddsförhållandena för att utveckla CHD var 6.2 (95% konfidensintervall 1.7–26.6) för patienter med huvudvärk 10 till 14 dagar i månaden jämfört med patienter med huvudvärk 0 till 4 dagar per månad.17
2000 Us Headache Consortium föreslog daglig förebyggande när migrän signifikant stör patientens dagliga rutin trots akut behandling, 2 långa, signifikant inaktiverande attacker/månad, sällsynta attacker men producerar djup funktionshinder och misslyckande, kontraindikation eller besvärliga biverkningar från akut medicinering.15
allmänna principer för att starta förebyggande behandling
börja alltid med en låg dos medicin och öka gradvis för att minimera biverkningar. En adekvat försökslängd av behandlingen är 6 till 8 veckor vid måldosen. Hantera patientens förväntningar eftersom det inte finns någon snabb fix och målet att förebygga är en 50% minskning av intensitet eller frekvens eller båda. Uppmuntra patienter att använda en kalender för att noggrant bedöma behandlingsfördelar och utvärdera effekten. Taper medicinen och avbryta den om huvudvärk är väl kontrollerad. Instruera kvinnor om behovet av preventivmedel eftersom många av migränläkemedel är kontraindicerade under graviditeten. Tänk alltid på patientens comorbida och samexisterande sjukdomar och störningar. Ett läkemedel kan användas för att behandla samtidiga störningar (Tabell 2).
Tabell 2: Migraine Preventive Treatment and Coexisting Conditions
| Drug | Contraindications | Coexisting conditions |
|---|---|---|
| Valproate | Liver disease, bleeding disorders | Epilepsy, mania, anxiety |
| Topiramate | Kidney stones | Epilepsy, mania, obesity |
| Tricyclic antidepressants (amitriptyline) | Mania, urinary retention, heart block | Other pain disorders, fibromyalgia, depression, anxiety, insomnia |
| Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (venlafaxine) | Mania | Depression, fibromyalgia |
| Beta blockers | Asthma, depression, Raynaud’s diabetes, congestive heart failure | Hypertension, angina |
| Calcium channel blockers | Constipation, hypotension | Migraine with aura, hypertension, angina |
| Natural supplements | Patient preference | |
Selection of a migraine preventative drug for use should be based on clinical evidence. The American Academy of Neurology recommends evidence-based treatment for episodic migraine.18,19
Level A
- Anticonvulsants: divalproex sodiuma, sodium valproate, topiramatea
- Beta blockers: propranolola, metoprolol, timolola
- Angiotensin II receptor blockers: candesartan
- Calcitonin gene-related peptide receptor antagonist monoclonal antibody: erenumab-aooea
- Natural Supplements: petasiter (använd med försiktighet på grund av levertoxicitet)
nivå B
- antidepressiva medel: amitriptylin, venlafaxin
- betablockerare: Atenolol, nadolol
aFDA godkänd.
den enda medicinen som är speciellt utvecklad för behandling av migrän är erenumab-Aooe (Aimovig). För närvarande finns det ytterligare 3 läkemedel riktade mot kalcitoningenrelaterad peptidreceptor i kliniska fas 3-studier (fremanezumab, nct03308968; galcanezumab NCT03559257; eptinezumab).
spänningshuvudvärk
hantering av spänningshuvudvärk börjar med att identifiera och hantera möjliga triggers och comorbida tillstånd.
akut terapi
analgetika såsom acetaminophen och NSAID anses vanligtvis vara förstahandsbehandling för akuta episoder av spänningshuvudvärk. Kombinations analgetika, som kombinerar koffein med första linjens läkemedel bör användas som ett alternativ om analgetika ensam är otillräckliga. Undvik användning av barbiturat och opioidläkemedel på grund av missbrukspotential och risk för MOH. Begränsa alltid användningen av läkemedel till högst 2 dagar i veckan eller 10 dagar i månaden för att undvika MOH. Om spänningshuvudvärk uppträder oftare kan profylaktisk medicinering eller alternativa hanteringsstrategier som kognitiv beteendeterapi, fysioterapi eller akupunktur användas.
förebyggande terapi
generellt börjar med en låg dos av medicin och långsamt titrera till en effektiv dos är den bästa strategin för framgång. Använd alltid den minsta dosen medicin som krävs för att förhindra huvudvärk. Tricykliska antidepressiva medel, såsom amitriptylin eller nortriptylin, är förstahandsterapi. Serotonin-och noradrenalinåterupptagshämmare, såsom venlafaxin, kan användas som en alternativ terapi.
klusterhuvudvärk
huvudmålen för hantering av klusterhuvudvärk är att lösa attacken snabbt och inducera snabb remission av episoden. Hantering sker alltid samtidigt med både abortiva och förebyggande läkemedel. Snabb kontroll av en klusterhuvudvärkcykel med en bro mellan abortiva och förebyggande läkemedel kan göras på ett antal sätt.
Occipital nervblock involverar injektion av en steroid med lokalbedövning i occipitala nerver. Större occipital nervblock görs ipsilateralt mot attacken med antingen betametason eller triamcinolon med bupivakain 0,5%. En studie av Ambrosini et al, 20 fann att 85% (11/13) av patienterna med klusterhuvudvärk injicerad med lidokain + betametason var attackfria vid 1 vecka jämfört med patienter injicerade med lidokain + saltlösning (n = 10) rapporterar ingen frihet från smärta. Vid 4 veckor hade 61% (3/13) av patienterna som fick lidokain + betametason haft huvudvärk lättnad jämfört med ingen lättnad för patienter i lidokain + saltlösning grupp.
höga doser systemiska steroider kan ges under en kurs av 10 dagar till 2 veckor. Antingen prednison 60 mg till 80 mg eller dexametason ska användas. En Medrol dospaket ger inte en tillräckligt hög dos eller en tillräckligt lång varaktighet för att vara till nytta.
dihydroergotamin med användning av ett modifierat Raskin-protokoll21 kan göras på poliklinisk basis. Patienten kan läras hur man ger en självinjektion eller användning av nässpray för att administrera 1 mg var 8: e timme i 3 till 5 dagar.
abortiv terapi för klusterhuvudvärk inkluderar högt flödessyre (10 till 15 L/min) via rebreather mask i 15 minuter, subkutan dihydroergotamin eller sumatriptan eller zolmitriptan 5 mg nässpray. De orala medlen arbetar för långsamt för att vara till nytta för att avbryta en klusterhuvudvärk.
förebyggande behandling för klusterhuvudvärk är med verapamil 80 mg 3 gånger dagligen till 160 mg 3 gånger dagligen. Högre doser kan vara nödvändiga och ett elektrokardiogram bör göras före dosökning över 240 mg per dag på grund av QTC-förlängning. Tillsatsen av valproat eller topiramat till verapamil är ibland nödvändig. För kronisk klusterhuvudvärk används litium också. Sköldkörtelfunktionen bör övervakas för patienter som tar litium.
tillbaka till toppen
sammanfattning
de viktiga komponenterna i huvudvärkhantering inkluderar:
- noggrann diagnos
- patientutbildning
- Nonfarmakoterapi, inklusive triggerhantering, livsstilsmodifiering (kost och motion) och beteendeterapi
- Undvik överanvändning av akuta läkemedel: begränsa till högst 2 dagar i veckan eller 10 dagar i månaden för att förhindra överanvändning av läkemedel huvudvärk
- användning av både profylaktiska och abortiva läkemedel
- huvudvärkdagbok, funktionshinder eller det migränspecifika frågeformuläret för livskvalitet för att övervaka svaret på behandlingen.
tillbaka till toppen
- Huvudvärksklassificeringsutskottet för International Headache Society. Den internationella klassificeringen av huvudvärkstörningar, 3: e upplagan (betaversion). Cephalalgi 2013; 33 (9): 629-808.
- Bendtsen L, Jensen R. spänningshuvudvärk: den vanligaste, men också den mest försummade huvudvärkstörningen. Curr Opin Neurol 2006; 19 (3): 305-309.det finns många olika typer av produkter. Epidemiologi av spänningshuvudvärk. JAMA 1998; 279 (5): 381-383.
- GBD 2016 sjukdoms-och Skadeincidens och Prevalenssamarbetare. Global, regional och nationell förekomst, prevalens och år levde med funktionshinder för 328 sjukdomar och skador för 195 länder, 1990-2016: en systematisk analys för Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390 (10100): 1211-1259.
- Agosti R. migrän sjukdomsbörda: från patientens erfarenhet till en socioekonomisk syn. Huvudvärk 2018; 58 (suppl 1):17-32.
- Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M. prevalens och börda av migrän i USA: data från den amerikanska Migränstudien II. huvudvärk 2001; 41(7):646-657.
- Hayek S, Ifrah A, Enav T, Shohat T. prevalens, korrelerar och tidstrender för flera kroniska tillstånd bland israeliska vuxna: uppskattningar från den israeliska National Health Interview Survey, 2014-2015. Föregående Kronisk Dis 2017; 14: 170038. DOI: http://dx.doi.org/10.5888/pcd14.170038
- Fischera M, Marziniak M, Gralow i, Evers S. förekomsten och förekomsten av klusterhuvudvärk: en metaanalys av befolkningsbaserade studier. Cephalalgi 2008; 28 (6):614-618.
- återtryckt med tillstånd från Springer Nature. Goadsby PJ. Kan vi utveckla neutralt verkande läkemedel för behandling av migrän? Nature Recensioner Drog Upptäcka 2005; 4 (9):741-750. Copyright 2005
- Charles A. framsteg i den grundläggande och kliniska vetenskapen om migrän. Ann Neurol 2009; 65 (5): 491-498.det finns många olika typer av produkter. Kortikal spridningsdepression aktiverar och uppreglerar MMP-9. J Clin Investera 2004; 113 (10): 1447-1455.
- Bendtsen L. Central sensibilisering i spänningshuvudvärk-möjliga patofysiologiska mekanismer. Cephalalgi 2000; 20 (5):486-508.
- maj A. klusterhuvudvärk: patogenes, diagnos och hantering. Lancet 2005; 366 (9488):843-855.
- Martin VT. Förenkla diagnosen migrän huvudvärk. Adv Stud Med 2004; 4 (4):200-207.
- Silberstein SD; för det amerikanska Huvudvärkskonsortiet. Practice parameter: evidensbaserade riktlinjer för migrän huvudvärk( en evidensbaserad granskning): rapport från Quality Standards Subcommittee från American Academy of Neurology. Neurologi 2000; 55: 754-763.
- läkemedel @ FDA: FDA godkända läkemedelsprodukter. U. S. Food & webbplats för läkemedelsadministration. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm. Åtkomst 18 September 2018.
- Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, et al. Incidens och prediktorer för kronisk huvudvärk hos patienter med episodisk migrän. Neurologi 2004; 62 (5)788-790.
- Silberstein SD, Holland S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E. Evidensbaserad riktlinjeuppdatering: farmakologisk behandling för episodisk migränprevention hos vuxna: rapport från Underutskottet för kvalitetsstandarder för American Academy of Neurology och American Headache Society. Neurologi 2012; 78 (17): 1337-1345.
- Holland S, Silberstein SD, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E. Evidensbaserad riktlinje uppdatering: NSAID och andra kompletterande behandlingar för episodisk migränförebyggande hos vuxna: rapport från Quality Standards Subcommittee från American Academy of Neurology och American Headache Society. Neurologi 2012; 78 (17): 1346-1353.
- Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al. Suboccipital injektion med en blandning av snabb – och långverkande steroider i klusterhuvudvärk: en dubbelblind placebokontrollerad studie. Smärta 2005; 118 (1-2): 92-96.
- Evans RW. En uppdatering om hanteringen av kronisk migrän. Pract Neurol 2013; Nov-Dec: 27-32.