radiojodbehandling
131I-behandling anses vara säker och lämplig i nästan alla typer av hypertyreoidism, särskilt hos äldre vuxna patienter.129,151 generellt anses 131I ha en lägre grad av komplikationer och en lägre kostnad än kirurgi.129,151 detta faktum har lett till att ett antal centra erbjuder 131I som förstahandsval av terapi hos majoriteten av patienterna. Till skillnad från kirurgi, som botar nästan alla patienter och normaliserar hypertyreoidism inom några dagar,blir 152 endast 50% eutyroid inom 3 månader efter 131I-terapi, med tanke på att antityreoidealäkemedel inte administreras.109 tjugo till 40% behöver ytterligare 131I-Terapi, och till och med upp till fem behandlingssessioner kommer inte att bota alla patienter.109 däremot är persistens av hypertyreoidism efter operation sällsynt.152
förutom att kunna bota hypertyreoidism har det länge erkänts att 131I också resulterar i krympning av sköldkörteln. Under de senaste 25 åren har 131I-terapi för symptomatisk multinodulär icke-toxisk goiter därför introducerats i ett antal huvudsakligen europeiska centra som ett icke-kirurgiskt alternativ till L-T4-terapi.89 106 minskning av Sköldkörtelvolymen är av samma storleksordning i toxiska och icke-toxiska multinodulära struma, det vill säga cirka 40% efter 1 år109, 134,153-155 och 50% till 60% efter 2 år,utan ytterligare minskning.109 153 60% av denna minskning ses inom 3 månaders behandling.109 153 förutom en lindring av komprimerande symtom resulterar 131I-terapin också i mindre trakealkompression, vilket förbättrar lungfunktionen, särskilt den inspirerande komponenten.154,155 på grund av de ofta stora struma, normalisering av sköldkörtel volym, som ses i diffusa toxiska och icke-toxiska struma, kan sällan uppnås,89 men symtomen är i de flesta fall avsevärt förbättras och patienttillfredsställelse är hög.155,156 om en sekundär ökning av sköldkörtelvolymen ses, bör detta öka misstanken om malignitet. I allmänhet, 131I doser av 100 occurci (3.7 MBq) per gram sköldkörtelvävnad korrigerad för 100% 24-timmars 131I-upptag har givits.109,134,151,153-155 huruvida en sådan dosjustering är värdefull har emellertid ifrågasatts, 129, 157 och fasta doser ges i ett antal centra.129 behandlingen kan upprepas om ytterligare goiterreduktion hos en euthyroid-patient krävs.89,153
strålning tyreoidit ses i 3% inom de första månaderna av 131I terapi,110 och är lätt behandlas med salicylater eller kortikosteroider. En annan komplikation är en Graves ’ – liknande autoimmun hypertyreoidism, som ses i 5%. Sällsynta fall av 131I-inducerad Graves oftalmopati har också rapporterats.89 förbehandling närvaro av anti-TPO-antikroppar ger en signifikant ökad risk för denna komplikation,89 som sannolikt utlöses av 131I-relaterad frisättning av sköldkörtelantigener och är associerad med utseendet av TSH-receptorantikroppar typiskt 3 till 6 månader efter 131I-behandling. Det kan också ses efter kirurgisk manipulation av sköldkörteln eller efter subakut sköldkörtel.89 tillståndet är ofta självbegränsande, men kan kräva behandling.
även om tidig goiterförstoring orsakad av strålterapin kan ses, följs i genomsnitt 131I-terapi inte av någon signifikant akut sköldkörtelförstoring.151 154 158 risken för permanent hypotyreos efter 131I-behandling hos multinodulära struma varierar från 14% till 58% inom 5 till 8 år.89,109,151,153 det förekommer oftare hos patienter med en liten struma och när anti-TPO-antikroppar är närvarande.89 131I-terapi, som ges för Graves sjukdom i årtionden, tros inte följas av någon kliniskt signifikant ökad risk för cancerdöd,151,159,160 även om en studie ifrågasätter denna uppfattning.161 de flesta behandlade patienter är äldre än 50 år och mindre mottagliga för strålningsinducerad malignitet än unga individer. Data om 131I-terapi i multinodulär struma är glesa och i fallet med icke-toxisk struma, obefintlig. I studien av Ron och medarbetare behandlades 159 1089 patienter för en giftig nodular goiter,och dessa individer hade en 31% ökning av den totala cancerdödligheten, nästan uteslutande hänförlig till malignitet i sköldkörteln. Ett liknande mönster sågs emellertid hos patienter med samma sjukdom men inte behandlad med 131I. därför väcker avslöjandet av en sköldkörtelcancer i en nodular goiter efter 131I-terapi frågan om malignitet i en nodul förbises vid behandlingstillfället.
i många europeiska länder har 131I-terapi ersatt kirurgi som valfri behandling hos de flesta patienter.89,106 den optimala behandlingen återstår dock att fastställas, helst genom jämförande randomiserade studier, inklusive data om effekt, biverkningar, kostnad och patientnöjdhet.
effekten av 131I-terapi i multinodulär goiter hindras av det oregelbundna 131I-upptaget i körteln, och den relativa goiterreduktionen är omvänt korrelerad med den initiala goiterstorleken.151,154 ett högt jodintag minskar effekten. Rekombinant humant TSH (rhTSH) har dock potential att öka 24-timmars 131I-upptag mer än fyrfaldigt, och effekten är omvänt korrelerad med det initiala upptaget av sköldkörtel 131I.151,162-165 dessutom orsakar förbehandling med rhTSH en mer homogen fördelning av 131I i nodulär körtel.166 dessa egenskaper hos rhTSH är idealiska i samband med 131I-terapi av multinodulär goiter. Faktum är att flera studier, inklusive två randomiserade dubbelblinda studier, 167 168 har bekräftat att rhTSH, i doser från 0, 1 mg till 0.9 mg och administreras 24 timmar före 131I-terapi, förbättrar goiterreduktionen med 35% till 55% inom 1 år, jämfört med vanlig 131I-terapi (Fig. 90-5). Effekten av rhTSH-prestimulering är mest uttalad hos patienter med lågt upptag av sköldkörteln 131I vid baslinjen.162,167,168 RhTSH-augmented 131I-terapi resulterar också i minskad trakealkompression och en förbättring av den inspirerande reserven, som visas i en randomiserad studie.169 Långtidsuppföljningsstudier har dokumenterat att den förbättrade goitervolymminskningen erhållen med rhTSH-augmented 131I-terapi förbättrar minskningen av goiter-relaterade symtom och minskar behovet av ytterligare terapi.170 i stället för att sikta på en ökad goiterreduktion är en annan behandlingsstrategi att minska mängden radioaktivitet som motsvarar den rhTSH-inducerade ökningen av sköldkörtel 131I-upptag.171,172 faktum är att i en randomiserad dubbelblind studie, 172 det visades att en ekvivalent goiterreduktion efter 131I-terapi kan erhållas med en mycket lägre sköldkörteldos, om rhTSH-prestimulering används.172 detta kan göra 131I-terapi mer attraktiv hos unga patienter.
rhTSH i sig i doser från 0,3 mg till 0, 9 mg resulterar i en övergående 25% till 35% utvidgning av sköldkörteln168, 173 medan en sådan risk verkar frånvarande med 0, 1 mg.174 RhTSH augmented 131I-terapi tolereras i allmänhet väl, särskilt vid användning av en dos på 0, 1 mg eller lägre. Med en högre rhTSH-dos kan patienten uppleva livmoderhalssmärta och en tillfällig ökning av sköldkörtelhormoner inom den första veckan efter 131I-behandling.162,167,168,175,176 en nackdel med rhTSH-augmented 131I-terapi är det faktum att parallellt med den förbättrade goiterreduktionen uppträder en högre frekvens av hypothyroidism.167,168,170,176 om rhTSH-stimulering används för att sänka mängden radioaktiv dos som levereras till sköldkörteln, är risken för permanent hypotyreoidism jämförbar med den som ses efter 131I-behandling ensam.172 det bör understrykas att rhTSH augmented 131I-terapi är en” off-label ” – behandling för multinodulär goiter, men denna behandling kan vara ett alternativ till operation hos utvalda patienter.