Abstrakt
bakgrund. För närvarande är valet av bröstcancerterapi baserat på prognostiska faktorer. Spridningsmarkören Ki-67 används alltmer för att bestämma behandlingsmetoden. Den aktuella studien analyserar det prediktiva värdet av Ki-67 för att förutse bröstcancerpatienternas svar på neoadjuvant kemoterapi. Sätt. Denna studie inkluderar patienter med invasiv bröstcancer behandlad mellan 2008 och 2013. Det kliniska svaret bedömdes genom att korrelera Ki-67 med histologisk undersökning, mammografi och ultraljudsfynd. Resultat. Det genomsnittliga Ki-67-värdet hos våra patienter kollektivt () är 34,9 24,6%. Det genomsnittliga Ki-67-värdet är det högsta med 37,4 24,0% i 24,0% av patienterna med pCR. Ki-67-värdena skiljer sig inte signifikant mellan de 3 grupperna: pCR kontra partiellt patologiskt svar kontra stabil sjukdom/framsteg (). Ki-67-värden hos patienter med luminal, Her2-berikad och basaliknande cancer skilde sig emellertid signifikant från varandra. Vidare, inom gruppen av luminala tumörer Ki-67 värden hos patienter med versus utan pCR skilde sig också signifikant. Slutsats. Våra data visar att Ki-67-värdet förutsäger svaret på neoadjuvant kemoterapi som en funktion av molekylär subtyp, vilket återspeglar den dagliga rutinen avseende Ki-67 och dess imponerande potential och begränsning som en prediktiv markör för neoadjuvant kemoterapirespons.
1. Inledning
bröstcancer är den mest diagnostiserade cancer hos kvinnor. Bröstcancerdödligheten i industrialiserade västländer har dock minskat under de senaste decennierna . Tidig diagnos och effektiva terapier bidrar starkt till denna minskning av dödligheten . För närvarande är valet av terapi baserat på prognostiska faktorer. Olika redan kända prognostiska faktorer såsom histologisk tumörtyp, tumörstorlek, nodalstatus, grad, ålder och östrogenreceptorstatus (er) och proliferationsmarkören Ki-67 påverkar typen av behandlingsbeslut . Den kliniska användningen av dessa faktorer syftar till att identifiera patienter med en ogynnsam prognos och att förbättra behandlingen enligt den individuella risken (återfall och dödlighet). Användningen av detta paradigm under de senaste tre åren har lett till anmärkningsvärd terapiförbättring .
dessutom är kemoterapi-indikationen baserad på prognostiska faktorer. Alla patienter med en indikation för adjuvant kemoterapi kan erbjudas en neoadjuvant behandling . Ett neoadjuvant kemoterapiregiment erbjuder många fördelar jämfört med adjuvansbehandling. Svaret på kemoterapi och därför också dess effektivitet kan övervakas bättre, vilket potentiellt ökar patientens efterlevnad. Dessutom kan användningen av neoadjuvant cytotoxisk behandling öka graden av bröstbevarande behandling och minska omfattningen av operationen .
en annan potentiell prognostisk markör är patologiskt fullständigt svar (pCR). I många neoadjuvantstudier visade patienter som uppnår en pCR ett bättre långsiktigt resultat . En poolad analys av sju randomiserade studier, inklusive 6 377 patienter, visade en signifikant skillnad i sjukdomsfri överlevnad (DFS) mellan patienter med pCR (ypT0/N0) och patienter utan pCR. Den totala överlevnaden (OS) var också bättre för de tidigare patienterna. Vidare visar denna studie att pCR endast är i mycket prolifererande bröstcancer, som trippel negativ bröstcancer( TNBC), HER2 berikad (HER2 positiv plus ER negativ) eller luminal B/HER2-negativa tumörer, ett bra prognostiskt värde, medan i luminal A och luminal B (er Plus HER2 positiv) tumörer kan pCR inte skilja mellan bra och dålig prognos . Förutom pCR efter neoadjuvant kemoterapi är proliferationsmarkören Ki-67 inte bara en prognostisk utan också ett prediktivt värde.
Ki-67 är ett nukleärt antigen som identifierades 1983, vilket är närvarande i cellkärnorna i alla faser av cellcykeln såväl som i mitos, men vilande celler i G0-fasen uttrycker inte det . Det är faktiskt den vanligaste markören som används i klinisk praxis. Kwok et al. visade 2010 att proliferationsmarkören Ki-67 i nålkärnbiopsi visade bättre överensstämmelse med hematoxilin-och eosinmitotiskt antal i kirurgiskt excisionsprov än rutinmässigt hematoxilin-och eosinmitotiskt antal i nålkärnbiopsi . När det gäller neoadjuvant kemoterapi och dess svar har det visat sig att en hög nivå av proliferationsaktivitet har prediktivt värde . Fasching et al. visade 2011 att svaret på neoadjuvant kemoterapi hos patienter med hög Ki-67-nivå (>30%) var bättre än i andra tumörer . Dessutom kan Ki-67 efter en neoadjuvant kemoterapi fortfarande fungera som prognostisk markör. Patienter med höga Ki-67-värden i den kvarvarande tumören efter kemoterapi hade ett sämre resultat avseende återfall och dödlighet. Dessa högriskpatienter kan behöva ytterligare systemisk behandling. Trots dessa positiva egenskaper är Ki-67 ett regelbundet diskussionsämne på grund av dess avstängningsvärden och den intra-och interlaboratoriska reproducerbarheten.
därför utfördes den aktuella studien för att i efterhand analysera det prediktiva värdet av Ki-67 i förutsägelse av svar från bröstcancerpatienter till neoadjuvant kemoterapibehandling utförd på ett tyskt universitetssjukhus.
2. Patienter, Material och metoder
denna retrospektiva singelcenterstudie består enbart av patienter som behandlas med neoadjuvant kemoterapi för invasiv bröstcancer vid ett tertiärt universitetscenter (Saarland University Hospital) mellan januari 2008 och December 2013. Inklusionskriterierna är att utförandet av initial nålbiopsi som leder till histopatologisk diagnos och kirurgi efter neoadjuvant kemoterapi måste utföras vid Institutionen för gynekologi och obstetrik vid Saarlands Universitetssjukhus. Uteslutningskriterierna är ofullständiga data, histopatologisk diagnos och kirurgi utförd vid en annan institution och patienter med metastasering vid tidpunkten för initial diagnos.
kliniska data erhölls med hjälp av medicinska journaler och ursprungliga patologirapporter och samlades in i en Excel-databas (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA). Följande parametrar bedömdes: patientens ålder, tumörstorlek (definierad som sonografisk diameter (mm) vid diagnos), initialt tumörstadium och nodstatus enligt TMN-klassificering, histologisk subtyp, östrogenreceptorstatus, progesteronstatus, HER2-status, gradering och proliferationsstatus enligt Ki-67-färgning, neoadjuvant kemoterapiregim och neoadjuvant riktad terapi, postterapeutisk sonografisk tumördiameter (mm), postterapeutisk histologisk tumördiameter (mm) och postterapeutisk tumörstadium och nodstatus. Histopatologisk regression klassificerades med hjälp av det semikvantitativa poängsystemet enligt Sinn från 0 till 4 (0 = ingen effekt, 1 = resorption och tumörskleros, 2 = minimal kvarvarande invasiv tumör , 3 = endast kvarvarande icke-invasiv tumör och 4 = ingen tumör detekterbar). En regressionsklass på fyra enligt Sinn definierades som patologiskt fullständigt svar (pCR) och en regressionsklass från två uppåt definierades som patologisk partiell remission (pPR).
kliniskt svar bedömdes baserat på en fysisk undersökning, mammografi och ultraljud enligt Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) . Ett kliniskt fullständigt svar (CCR) definierades som försvinnandet av alla kända lesioner; ett kliniskt partiellt svar (HLR) definierades som en 30% minskning av summan av den primära lesionens längsta diameter (LD); progressiv sjukdom (PD) definierades som en 20% ökning av summan av ld för den primära lesionen;; och stabil sjukdom (SD) definierades som varken tillräcklig krympning för att kvalificera sig för HLR eller tillräcklig ökning för att kvalificera sig för PD. Studieprotokollet godkändes av sjukhusets etikstyrelse och informerade samtycke erhölls från patienter i studien.
alla histopatologiska parametrar som inkluderades härleddes från de ursprungliga patologirapporterna. Tumörvävnad var neutral-buffrad, formalinfixerad och paraffininbäddad. Färgning av förbehandlingskärnbiopsier utfördes med användning av monoklonala kaninantikroppar mot östrogenreceptor-alfa (klon SP1, DCS Hamburg, Tyskland), monoklonal kaninantikropp mot progesteronreceptorn (klon SP2, DCS Hamburg, Tyskland) och monoklonal antikropp mot Ki-67 (klon MIB-1, DAKO, Glostrup, Danmark), Var och en enligt tillverkarens instruktioner med hjälp av en glidfärg (BenchMark ULTRA, Ventana Medical Systems, Arizona, USA). För utvärdering av Ki-67 undersöktes områden med högsta Ki-67-märkning. Visualisering av antigena platser utfördes med hjälp av DakoEnVision kit (Hamburg, Tyskland). För färgning av Her2 / neu kanin antikropp användes (A0485, DAKO, Glostrup, Danmark). Her2-status gavs på en skala från 0 till 3+. En poäng på 0 eller 1+ betraktades som Her2-negativ och en poäng på 3 + som positiv. Vid mellanliggande poäng (2+) testades prover för genförstärkning med användning av en Her2-fluorescens in situ hybridiseringssats (Zytolight, SPEC HER2/CEN17 Dual Color Probe, Zyto Vision Ltd., Bremerhaven, Tyskland). Härmed hämtades genkopianummer av HER2 och centromerer av motsvarande kromosom 17. Ett HER2/CEN17-förhållande av > 2.2 betraktades som förstärkning av HER2. Fall med ett förhållande mellan 1,8 och 2,2 omvärderades genom att upprepa färgningsproceduren . Scoring utfördes enligt standardiserade protokoll av specialiserad patolog vid Institutionen för patologi, Saarland Universitetssjukhus.
vi analyserade endast 77 patienter i denna studie, eftersom data för de saknade Fallen Ki-67 inte var tillgängliga. Data samlades in i en EXCEL-databas (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) och statistiska beräkningar utfördes med SPSS (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). Envägsanalys av varians (ANOVA) och parade prov-test användes för analys. Ett värde <0,05 ansågs indikera statistisk signifikans. Data rapporteras som medelvärde för standardfel i Taiwan.
3. Resultat
Mer än 1000 patienter med bröstcancer behandlades mellan 2008 och 2013 vid Universitetssjukhuset i Saarland. Totalt 114 patienter fick neoadjuvant kemoterapi under denna period. De fullständiga journalerna, inklusive patientegenskaper, tumöregenskaper, behandlingsdata och epidemiologiska data, och dessutom en Ki-67-bestämning från 77 patienter analyserades retroaktivt. Resultaten av analysen av dessa 77 patienter presenteras i detta avsnitt.
den genomsnittliga patienternas ålder var 57,8 år när de fick den första diagnosen bröstcancer. Tumöregenskaper inklusive tumörenhet, tumörens initiala storlek, TNM-status, Ki-67-bestämningen, hormonreceptorn och Her2-status registrerades, som visas i Tabell 1. Alla patienter fick neoadjuvant kemoterapi; ingen fick en primär hormonbehandling. Information om administrerad kemoterapi och i vissa fall en ytterligare målinriktad terapi beroende på receptorstatus presenteras i Tabell 2. Tabell 2 innehåller också information om den genomsnittliga tumörstorleken vid ultraljudsavbildning efter neoadjuvant kemoterapi, medelstorleken enligt patologisk bedömning, TNM-status efter behandlingen och det patologiska svaret som i Sinns bedömning. Utvecklingen av tumörstorlek, före start och efter avslutad neoadjuvant behandling visas i Figur 1. Det genomsnittliga Ki-67-värdet hos våra patienter var kollektivt 34,9 24,6% (intervall 1-90%). En korrelation mellan Ki-67-värdet och ett svar på neoadjuvant kemoterapi illustreras i Figur 2. Tjugo patienter visade ett fullständigt patologiskt svar (pCR), trettioåtta patienter visade ett partiellt antingen kliniskt eller patologiskt svar och sjutton patienter hade en stabil sjukdom eller en framsteg av sjukdomen efter avslutad neoadjuvant kemoterapi (Figur 3). I patientkollektivet med ett fullständigt patologiskt svar var det genomsnittliga Ki-67-värdet det högsta med 37,4 24,0%. Patienter med ett partiellt patologiskt svar visade ett genomsnittligt Ki – 67-värde på 34,7 25,5%. Patienter med stabil sjukdom eller snarare framsteg hade ett genomsnittligt Ki – 67-värde på 33,8 kcal 25,8%. The Ki-67 values do not differ significantly among the 3 groups () as illustrated in Figure 3.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tumörrespons, mätt från den maximala initiala sonografiska diametern och den maximala histologiska diametern efter neoadjuvant kemoterapi och kirurgi. Data presenteras för patienternas värden.
dessutom delade vi våra patienter kollektivt i 3 grupper beroende på gränsvärdena för Ki-67. Vi försökte hitta några skillnader i initial tumörstorlek och tumöregenskaper och undersökte det prediktiva värdet av Ki-67 för framgången med neoadjuvant kemoterapi genom att korrelera den med det patologiska svaret (tabell 3). Grupp A () representerade en grupp tumörer som visade låga Ki – 67-värden (15% i 25%), grupp B () inkluderade tumörer med ett genomsnittligt Ki-67-värde mellan 15 och 50% och Grupp C () bestod av tumörer med höga genomsnittliga Ki-67-värden på mer än 50%. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de 3 grupperna avseende initial tumördiameter, postoperativ histologisk tumördiameter, förändring från initial till efterbehandling tumörstorlek vid ultraljudsavbildning, patologisk bedömning, grad av regression enligt Sinn och antalet patienter med ett fullständigt patologiskt svar (pCR).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
men att dela upp patienterna enligt den molekylära subtypen av deras cancer (Luminal, HER2-berikad och basaliknande) upptäckte vi signifikanta skillnader i Ki-67 mellan dessa grupper: Ki-67-värden av trippelnegativa cancerformer var%, Her-2-positiva cancerformer var 25,4 12,6% och luminala tumörer % (). Dessutom, inom gruppen av luminala tumörer Ki-67 värden hos patienter med versus utan pCR skilde sig signifikant: patienter som fick en pCR som presenterades med Ki-67 värden på 50 36,5% mot 18,1 12,9% () (Tabell 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
In this retrospective study, 77 breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy were analysed concerning Ki-67 and its impact as predictive marker for chemotherapy response. Vi hittade en trend mot de högsta Ki – 67-värdena hos patienter som uppnådde en pCR jämfört med patienter med partiell respons, stabil sjukdom eller framsteg. De observerade skillnaderna är emellertid inte signifikanta. Dessutom har tre olika grupper som hänvisar till låga, medelstora eller höga nivåer av Ki-67 bildats och analyserats genom att korrelera grupperna med det patologiska svaret. Återigen kunde inga signifikanta skillnader hittas.
det genomsnittliga Ki-67-värdet i vår befolkning var 34,9% från 1 till 90%. Även i pCR-gruppen med en genomsnittlig Ki-67 av 37,4% varierade värdena 24%. Detta medelvärde visade en högre trend jämfört med gruppen med partiellt svar, stabil sjukdom eller framsteg. Även om St. Gallen Consensus 2013 rekommenderade användningen av Ki – 67 som ytterligare faktor för att skilja den stora gruppen av receptorpositiva bröstcancer i luminal A och B, finns det flera problem med detektering av Ki-67. Ett av problemen med Ki-67 användning är den stora inter – och intraobserver variation. 2013 Polley et al. jämförde Ki-67-nivåerna i åtta av världens mest erfarna laboratorier och observerade en stor variation bland dessa laboratorier . Den vanligaste analysen för att bedöma Ki-67 är immunhistokemisk (IHC) färgning med MIB-1-antikroppen. Olika grupper använde olika antikroppar på paraffinsektioner efter antigenhämtning, såsom MM-1, Ki-S5, SP-6 och MIB-1. Detta kan vara en orsak till den betydande interlaboratoriska variationen. Intraobservervariabilitet är också en mycket diskuterad fråga. Ki-67-poängen definieras som procentandelen av det totala antalet tumörceller med kärnfärgning. Vissa patologer uppskattar andelen kärnfärgning; andra räknar flera hundra kärnor i olika områden av tumörer för att ge ett totalt genomsnittligt index. Därför används fler och fler automatiserade läsare. Datorassisterad bildanalys kan öka reproducerbarheten av Ki-67-bedömningen, men den har en begränsad kapacitet att utesluta normala stromala/inflammatoriska celler . Vävnadsmikroarrayteknik har också introducerats; dess tillförlitlighet och reproducerbarhet bevisades i studier . En standardisering av Ki-67 patologisk bedömning har ännu inte uppnåtts . Denna brist på konsistens mellan laboratorier har hittills begränsat Ki-67S värde. Den internationella arbetsgruppen Ki – 67 i Bröstcancer samlades för att utarbeta en strategi för att harmonisera Ki-67-analysen och öka poängkonkordansen .
de ovan diskuterade begränsningarna för bestämning av Ki-67 måste beaktas när vi diskuterar våra resultat. Men även om detektering och kvantifiering av Ki-67 är svårt är vår observation av en högre Genomsnittlig Ki-67 i gruppen patienter som uppnår pCR i linje med flera fynd från andra grupper. Detta gäller också ett stort antal studier med en neoadjuvant inställning. Användbarheten av Ki – 67 för att förutsäga svar och resultat utforskas genom att bedöma förbehandling och efterbehandling nivåer av tumör Ki-67 uttryck i neoadjuvant kemoterapi. Tyvärr är endast ett fåtal av dessa studier randomiserade . De flesta neoadjuvanta kemoterapistudier utför endast en univariat analys som tittar på svaret som ett resultat . Dessa fyra studier fann att Ki-67 var en prediktiv markör för antingen kliniskt och / eller patologiskt svar men endast få författare kunde visa Ki-67 som en oberoende prediktor för pCR och total överlevnad i multivariata modeller .
det måste förklaras att några studier rapporterar ingen korrelation mellan Ki-67 och svar på neoadjuvant kemoterapi , eftersom vi inte heller kunde hitta åtminstone en signifikant korrelation mellan Ki-67 och svaret efter neoadjuvant kemoterapi. Eftersom en trend mot respons kunde observeras måste det dock antas att bristen på betydelse beror på det relativt lilla antalet patienter och den retrospektiva karaktären hos vår analys. Dessutom är den förklarande kraften i våra data begränsad eftersom vi inte tillhandahåller en multicentrisk bedömning.
i nästa steg delade vi in vår befolkning i tre grupper beroende på cut-off-nivåerna för Ki-67 (≤15%, 15-50%, och >50%). Återigen har svaret efter neoadjuvant kemoterapi analyserats mellan dessa grupper. Vi kunde dock inte upptäcka några signifikanta skillnader. Denna fråga tar upp ett annat stort problem: den varierande definitionen av gränsvärden för Ki-67 i de olika studierna. Klintman et al., till exempel, använder en Ki-67 cut-off av 20% av 20. St. Gallen-konsensus 2009 klassificerade tumörer som låga, mellanliggande och mycket prolifererande enligt värdet av Ki-67-märkningsindex för 15%, 16-30% och >30% . Fasching et al. och Cheang et al. används en cut-off punkt för Ki-67 för mer än 13% positivt färgade celler . Denkert et al. i 2013 låtsas även att Ki – 67 är en signifikant prediktiv och prognostisk markör över ett brett spektrum av skärpunkter, vilket tyder på att data-härledd skärpunktsoptimering kanske inte är möjlig . Ändå kan Ki-67 vara en viktig markör när det gäller molekylära cancerundertyper. Vi fann att Ki-67-värden hos patienter med Luminal, Her2-berikad och basaliknande cancer skilde sig avsevärt från varandra. Vidare inom gruppen av luminala tumörer Ki-67 värden hos patienter med versus utan pCR skilde sig signifikant. Dessa data är i linje med Fasching et al. , who fann att patienter med luminal cancer och pCR har signifikant högre Ki-67-värden jämfört med de utan pCR. I vår befolkning hade patienter med trippel negativ cancer också de högsta nivåerna av Ki-67. I motsats till uppgifterna från Fasching et al. vi observerade inga skillnader mellan gruppen med och utan pCR. Detta kan bero på den relativt lilla undergruppen som endast består av 23 patienter.Sammanfattningsvis visar våra data att Ki – 67-värdet förutsäger svaret på neoadjuvant kemoterapi hos bröstcancerpatienter som en funktion av den molekylära subtypen som återspeglar den dagliga rutinen avseende Ki-67 och dess imponerande chanser och ändå också dess begränsningar som prediktiv markör för neoadjuvant kemoterapisvar.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.