Bleeding and Coagulopathies
Synonyms
Hemorrhage, Clotting Abnormalities, Microvascular Bleeding
Related Conditions
Acquired Coagulopathies (thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, coagulopathy of liver disease, drug-induced platelet dysfunction, hyperfibrinolysis, acquired clotting factor inhibitors)
Inherited Bleeding Disorders (Hemophilia A, Hemophilia B, Other Clotting Factor Deficiencies, Qualitative Platelet Disorders, Inherited Thrombocytopenia, Vascular Avvikelser)
onormala koagulationstester utan blödning
beskrivning av problemet
Blödningssymtom kommer att påverkas av de underliggande medicinska problemen hos patienten. Patienter med systemiska infektioner kan vara trombocytopeniska med eller utan närvaro av DIC. Patienter med leversjukdom kan ha olika blödningssymtom beroende på manifestationen av deras leversjukdom. Portalhypertension kan förekomma med varicealblödning utan andra bevis på koagulopati. Om det finns tillräcklig försämring av koagulationsfaktorsyntesen kan mukokutan blödning förekomma. Läkemedelsinducerad trombocytopeni är vanlig hos sjukhuspatienter.
Hemostastestavvikelser utan klinisk blödning: hos en patient som inte blöder men som har koagulationstestavvikelser bör ytterligare utvärdering för att fastställa orsaken till koagulationstestavvikelsen utföras före någon behandling. Pseudotrombocytopeni, felaktig fyllning av Na citrate-antikoagulated (blue top) röret och heparinkontaminering sekundär till linjespolning är vanliga fynd.
Vid bedömning av den blödande kritiskt sjuka patienten är det användbart att få historiska data om tillgängliga om patienten eller patientens familj har en historia av signifikant blödning, spontant eller som svar på trauma eller procedurer. Hos patienter med en personlig eller familjehistoria av blödning bör all diagnostisk information som finns tillgänglig från externa läkare erhållas. En familjehistoria av blödning hjälper till att minska diagnosen. Typen och platsen för tidigare blödning är informativ. Patienter med ärftliga koagulationsfaktorbrister kan ha hemartros, medan slemhinneblödning, särskilt epistaxis och menorragi, är ett kännetecken för trombocytstörningar och von Willebrands sjukdom.
Hemostastestavvikelser utan klinisk blödning: avvikelser kan förekomma vid screening laboratorietester som tyder på en blödningsstörning hos individer. Koagulationslaboratorietestning bör tolkas i samband med patientens kliniska presentation. Trombocytopeni samt en förlängd aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) och / eller protrombintid (PT) kan inte indikera en underliggande blödningsstörning.
akuthantering
hos patienter som blöder och är instabila på grund av blödningen är den första prioriteringen att identifiera den mest sannolika orsaken till blödningen och välja behandling baserat på orsaken till blödningen.
i avsaknad av en identifierad orsak till allvarlig blödning, som uppenbarligen är förknippad med en defekt i koagulering, är användningen av rekombinant faktor VIIa inte ovanlig. Uppgifterna för att stödja dess användning vid okontrollerad blödning är något begränsade, men det stora antalet anekdotiska rapporter om dess hemostatiska fördel jämfört med konventionell terapi har varit anmärkningsvärt. Off-label användning av rekombinant faktor VIIa för svårbehandlad blödning har ökat bit på grund av dess kostnad, Det finns nu en betydande oro för att det stora antalet anekdotiska rapporter inte åtföljs av kliniska prövningar som stöder dess användning för svårbehandlad blödning. Den största oron när det gäller dess användning för svår blödning är risken för trombos efter infusionen, särskilt under de första 3-4 dagarna efter att ha fått läkemedlet. Det har inte fastställts om de observerade trombotiska händelserna hos patienter som behandlats med rekombinant faktor VIIa beror på redan existerande tillstånd som predisponerar för trombos, såsom ett ärftligt hyperkoagulerbart tillstånd som en faktor V Leiden-mutation.
diagnos
trombocytopeni är ett vanligt förekommande tillstånd i ICU. Det första övervägandet av möjliga orsaker till trombocytopeni hos den blödande patienten är minskad trombocytproduktion kontra ökad trombocytförstöring. Ledande orsaker till minskad trombocytproduktion inkluderar invasion av benmärgen av tumörceller eller genom ärrbildning och behandling med cytotoxisk kemoterapi. Ledande orsaker till ökad trombocytförstöring i ICU-patienten är DIC och heparininducerad trombocytopeni (HIT). Det är viktigt att förstå att HIT är en trombotisk störning och inte en blödningsstörning, trots det låga antalet blodplättar. Många andra läkemedel kan inducera trombocytopeni, men det är inte möjligt att förutsäga vilka patienter som kommer att minska antalet blodplättar vid exponering för läkemedlet. En annan vanlig orsak till ökad blodplättförstöring är ITP, men detta förekommer mindre ofta i ICU. Ett falskt lågt trombocytantal till följd av EDTA-aktivering av blodplättar i röret som används för att samla blodet bör övervägas, särskilt när det är skrämmande lågt trombocytantal efter många normala trombocytantal.
trombocytfunktionen är nedsatt hos många ICU-patienter. Den vanligaste orsaken till nedsatt trombocytfunktion är exponering för trombocytmedel, särskilt aspirin, Plavix, Prasugrel, Ticagrelor, glykoprotein IIb/IIIa-hämmare och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel såsom ibuprofen, bland andra föreningar. Blödningstidstestet är inte en användbar indikator på trombocytfunktionen. Dessutom är standardstudier av trombocytaggregation med trombocytrik plasma för besvärliga att utföra och är opraktiska för rutinmässig bedömning av trombocytfunktionen. Trombocytfunktionstester som är enkla att utföra men fortfarande har några praktiska utmaningar för rutintestning inkluderar VerifyNow-testet och trombocytfunktionsanalysatorn (PFA-100). Det är viktigt att notera att resultaten av dessa tester inte alltid är överens, vilket leder till osäkerhet om statusen för trombocytfunktionen. I avsaknad av test för trombocytfunktion, om en blödande patient i ICU har ett normalt antal blodplättar och en normal PT och PTT, och blödningen är koagulopatisk, bör en defekt i trombocytfunktionen starkt betraktas som en orsak till blödningen.en vanlig ärftlig blödningsstörning som drabbar både män och kvinnor är von Willebrands sjukdom. Upp till 1% av befolkningen har en nivå av von Willebrand-faktor som kan leda till överdriven blödning med en utmaning mot hemostas. Trombocytantalet, PT och PTT är vanligtvis normala hos von Willebrand-patienten, vilket kräver utförandet av testen för von Willebrand-faktor eller dess funktionella korrelat, kallad ristocetin-kofaktoranalys. En blödande patient på ICU med blödningshistoria över tid eller överdriven blödning med kirurgi och normala rutinkoagulationslaboratorietester bör övervägas för von Willebrands sjukdom.
blödande patienter på ICU har ofta en långvarig PT, en långvarig PTT eller båda. Dessa förlängningar måste utvärderas ytterligare med ytterligare tester för att bestämma den bakomliggande orsaken till abnormiteten. Behandlingen är baserad på den faktiska orsaken till förlängningen av PT och/eller PTT. Ett vanligt misstag är att inte undersöka orsaken till en långvarig PT eller PTT och helt enkelt transfusera patienten med färskfryst plasma. I vissa fall är det inte troligt att plasma stoppar blödningen och i andra kringgås effektivare terapi eftersom den bakomliggande orsaken förblir oidentifierad. Den ytterligare utvärderingen av en långvarig PT eller PTT med relevanta koagulationsfaktoranalyser leder nästan alltid till identifiering av en specifik störning. Vanliga orsaker som förlänger PT och / eller PTT hos ICU-patienter och är associerade med blödning inkluderar DIC, vitamin K-brist, leversjukdom, överdosering av antikoagulantia och en selektiv koagulationsfaktorbrist.
specifik behandling
Trombocyttransfusioner är vanligtvis effektiva för patienter med minskad trombocytproduktion eftersom de transfuserade blodplättarna inte förstörs. Transfusion med blodplättkoncentrat kan vara användbart för att kontrollera blödning i DIC-patienten för att ersätta blodplättarna som går förlorade vid bildandet av blodproppar i mikrocirkulationen. Hos patienter med mycket aktiv DIC kan transfusion av blodplättar resultera i hemostas medan det bara ökar antalet blodplättar.viktigt är att trombocyttransfusioner är starkt kontraindicerade hos drabbade patienter, eftersom detta kan främja utvecklingen av stora trombi som resulterar i amputation, stroke och venös trombos, som alla kan ge död. Trombocyttransfusioner är osannolikt att öka trombocytantalet hos ITP-patienten eftersom de infunderade blodplättarna blir belagda med trombocytantikroppar som leder till trombocytförstöring i mjälten.
om patienter som exponeras för trombocytaggregationshämmande medel transfuseras med trombocytkoncentrat, kan de transfuserade blodplättarna fungera normalt eller inte, beroende på vilket läkemedel som finns i cirkulationen. I den aspirinbehandlade patienten, eftersom aspirin hämmar blodplättarna i omlopp men sedan snabbt försvinner från blodet, med en halveringstid på mindre än 15 minuter, kan transfuserade blodplättar till en aspirinbehandlad patient vara funktionell.
detta skiljer sig från Plavix, Prasugrel och Ticagrelor, som har antiplatelet effekter på transfuserade blodplättar i flera dagar efter intag av läkemedlet. Vid denna tidpunkt har en rekommendation uppstått kallad ”3, 5, 7-regeln.”Tiden för avbrytande före operationen är 3-4 dagar för Ticagrelor (det är reversibelt), 5 dagar för Plavix och 7 dagar för Prasugrel, om väntan är möjlig.
glykoprotein IIb / IIIa-hämmare är kraftfulla trombocytantagonister som kan leda till blödning efter behandling med dessa läkemedel. De kan också i sällsynta fall producera en djup trombocytopeni.
behandlingsalternativ för ICU-patienten med von Willebrands sjukdom inkluderar halvrenade preparat av Faktor VIII som också innehåller von Willebrand-faktor (Humate P är ett exempel), intravenös DDAVP om det inte finns några problem relaterade till volymöverbelastning och kryoprecipitat.
behandling med färskfryst plasma för att minska en förlängd PT och / eller PTT mot normal kan vara användbar för att stoppa blödningen hos DIC-patienten. Flera omgångar av transfusioner med trombocytkoncentrat och färskfryst plasma kan krävas för att stoppa blödningen. I fall av svår DIC, men med extrem konsumtion av blodplättar och koagulationsfaktorer, kan behandling med färskfryst plasma och blodplättar fortfarande vara otillräcklig för att stoppa blödningen.
patienter med vitamin K-brist, som för en ICU-patient kan vara ett resultat av kronisk antibiotikabehandling, kan behandlas med vitamin K. K-Vitamin kan administreras oralt, subkutant och intravenöst, men det medför en risk för anafylaksi när den levereras intravenöst. När det är möjligt bör användningen av oral vitamin K i doser från 1 mg till 2, 5 mg användas med förväntan om en väsentlig minskning av INR inom 8 till 24 timmar. Även om subkutan injektion av vitamin K har använts i stor utsträckning, minskar denna administreringsväg inte supraterapeutiska INR-värden snabbare än 1 mg oralt vitamin K. En 1 mg dos oralt vitamin K minskar INR snabbare och mer tillförlitligt än subkutant levererat vitamin K. Därför rekommenderas inte subkutan injektion av vitamin K. En signifikant minskning av INR kan förväntas inom 4 till 6 timmar efter intravenöst levererat vitamin K. typiskt tillsätts 5-10 mg till 50 mL D5W och infunderas under 15 till 30 minuter.
Infusion av K-Centra, ett komplex av 4 av vitamin K-beroende faktorer (II, VII, IX, X), kan användas för att omedelbart återställa vitamin K-beroende faktorer för att stoppa blödningen hos en patient med svår vitamin K-brist.
subkutant administrerat vitamin K till en patient med normal leverfunktion bör avsevärt minska PT och/eller PTT mot normalt under 12 till 24 timmar. Patienter med svår leversjukdom kan ha en allvarlig koagulopati associerad med både trombocytopeni och minskade koagulationsfaktorer. Hos patienten med leversjukdom som också har en stor mjälte kan användningen av blodplättkoncentrat för att stoppa en blödningsepisod vara effektiv även om trombocytantalet inte stiger signifikant. Färskfryst plasma kommer sannolikt att minska ett förlängt PT-och / eller PTT-värde mot normalt. Patienter med leversjukdom misslyckas emellertid ofta med att helt normalisera PT och PTT även vid transfusion med stora volymer plasma.
om PT och PTT ligger inom flera sekunder från den övre gränsen för det normala intervallet och blödningen har slutat, undviker avbrytande av färskfryst plasmatransfusion risken för vätskeöverbelastning. Hos vissa patienter med svår leversjukdom eller hos patienter med DIC kan plasmafibrinogenkoncentrationen minska under 100 mg/dL. Hos dessa patienter kan transfusion med kryoprecipitat, som är rikt på fibrinogen, vara användbart för att kontrollera en blödningshändelse.
kryoprecipitat innehåller inte alla koagulationsfaktorer, så det är ofta nödvändigt att transfusera färskfryst plasma tillsammans med kryoprecipitat. Färskfryst plasma innehåller också fibrinogen, även om det inte är berikat med denna faktor, och därför kan transfusion med färskfryst plasma korrigera fibrinogenbristen utan behov av ytterligare transfusion med kryoprecipitat.
för blödande patienter på ICU som behandlas med antikoagulantia bör en reversering av den antikoagulerande effekten betraktas som en första behandlingslinje . För ofraktionerat heparin kan protamin användas för att vända heparineffekten.
för lågmolekylärt heparin, såsom Lovenox och Fragmin, reverserar protamin en betydande del av den antikoagulerande effekten och kan vara effektiv vid behandling av en blödningsepisod från överdosering av dessa antikoagulantia.
det finns ingen antidot mot fondaparinux, som har en lång halveringstid på cirka 20 timmar och inte kan användas till patienter med nedsatt njurfunktion. Användning av detta läkemedel för att förhindra trombos är särskilt problematisk för användning på ICU av dessa skäl.
det finns inte heller någon motgift mot argatroban och dabigatran, som är direkta trombinhämmare. Halveringstiden för argatroban är mindre än en timme, och därför försvinner den antikoagulerande effekten av dessa föreningar snabbt och tillåter en blödningsepisod associerad med överantikoagulering att sluta spontant inom kort tid i många fall.
för den blödande ICU-patienten som nyligen har behandlats med warfarin ska warfarin avbrytas. Behandling med K-Centra och K-vitamin är en första behandlingslinje för livshotande blödning. Om blödningen inte är livshotande föredras användning av Vitamin K utan K-Central.
vissa opinionsledare föreslår användning av vissa protrombinkomplexkoncentrat snarare än färskfryst plasma för att kontrollera livshotande blödningar hos warfarinöverdospatienten. Om blödningen inte är livshotande föredras användning av vitamin K utan färskfryst plasma.
inte alla selektiva koagulationsfaktorbrister är sällsynta. Av de som inte är sällsynta kan faktor VIII-brist (hemofili A) och faktor IX-brist (hemofili B) behandlas med rekombinant faktor VIII eller faktor IX för att kontrollera en blödningsepisod. Blödande patienter med Faktor VII-brist kan behandlas med färskfryst plasma eller rekombinant faktor VIIa för att återställa tillräckliga mängder faktor VII. Faktor XI-brist, som är vanlig hos patienter med judisk härkomst, är inte alltid förknippad med en förutsättning för blödning, även när nivån av Faktor XI är extremt låg.
hos den faktor XI-bristfälliga patienten med en personlig eller familjehistoria av blödning kan behandling med färskfryst plasma användas för att kontrollera en blödningsepisod. Färskfryst plasma bör undvikas för att helt enkelt höja faktor XI-nivån hos en patient som har haft flera utmaningar för hemostas utan överdriven blödning.
på samma sätt bör färskfryst plasma undvikas för att höja faktor XII-nivån och förkorta PTT, för för denna faktor är inte ens allvarliga brister associerade med en ökad risk för blödning. En lupus antikoagulant kan också höja PTT, och färskfryst plasma bör inte ges till sådana patienter för att försöka förkorta PTT eftersom lupus antikoagulant inte representerar en blödningsstörning in vivo.
för patienter som blöder till följd av hyperfibrinolys kan behandling med epsilonaminokapronsyra (Amicar) eller tranexaminsyra vara användbar för att kontrollera blödning. Det är emellertid viktigt att utesluta förekomsten av DIC före användning av dessa föreningar eftersom behandling med dessa föreningar hos DIC-patienter kan främja generering av trombos.
sjukdomsövervakning, uppföljning och disposition
uppföljning
Trombocytopenier med olika etiologier: följ trombocytantal.
Faktorbrister som ett resultat av olika orsaker: följ PT och PTT
Trombocytfunktionsstörningar: följ med trombocytfunktionstest som VerifyNow eller PFA-100.
fel diagnos
misstänker en fel diagnos när standardterapi inte förbättrar patientresultatet.
patofysiologi
När en skada på blodkärlsväggen stör dess integritet kan blödning uppstå. För att stoppa blödningen kontraherar blodkärlsväggen, vilket främjar interaktionen mellan cirkulerande blodplättar med den skurna ytan och den efterföljande vidhäftningen av blodplättarna till von Willebrand-faktorn i den skurna ytan.
de initialt vidhäftande blodplättarna släpper ut ämnen i blodet, särskilt tromboxan och ADP, och detta resulterar i bildandet av ett stort blodplättaggregat som fungerar som en plugg för att stoppa blödningen. Trombocytpluggen stabiliseras sedan av slutprodukten av koagulationskaskaden, fibrin. Reparationen av blodkärlsväggen innefattar nedbrytning av trombocytpluggen och fibrin i processen med fibrinolys.
med dessa processer i åtanke kan blödning uppstå när: 1) skadan på blodkärlsväggen är för stor för att tillåta trombocytaggregation och trombocytpluggbildning för att stoppa blödningen; 2) Det finns inte tillräckligt med blodplättar; 3) Det finns tillräckligt med blodplättar men trombocytfunktionen är nedsatt; 4) fibrinbildning är långsam eller otillräcklig; och 5) fibrinolys sker för snabbt eller för omfattande.
epidemiologi
de flesta blödningar är ett resultat av en strukturell skada. Om ICU-patienten blöder från en enda plats är sannolikheten för blödning från en strukturell skada, snarare än en koagulopati, hög. Å andra sidan, om blödning uppstår från flera platser, är det mer troligt att patienten lider av en koagulopati. Till exempel är utvärderingen av patienten som blöder från mag-tarmkanalen med diagnostiska studier för att lokalisera en strukturell skada uppenbarligen väldigt annorlunda än utvärderingen av en patient för koagulopati.
prognos
dålig prognos är förknippad med ihållande svår trombocytopeni (mindre än 10 000/uL) som är eldfast mot trombocyttransfusioner; långvariga PT-eller PTT-värden som visar blygsamma minskningar mot normalt med plasma-eller faktorkoncentrat; nedsatt trombocytfunktion, ofta på grund av administrering av trombocytläkemedel som permanent inaktiverar blodplättar.
särskilda överväganden för omvårdnad och allierade vårdpersonal.
N/A
vad är beviset?
Dres, RE. ”Kritiska problem i hematologi: Anemi, trombocytopeni, koagulopati och blodprodukttransfusioner hos kritiskt sjuka patienter”. Clin Bröst Med. vol. 24. 2003. PP. 607
Wheeler, AP, ris, TW. ”Koagulopati hos kritiskt sjuka patienter: del 2 — lösliga koagulationsfaktorer och hemostatisk testning”. Kista. vol. 137. 2010. PP. 185
Kor, DJ, Gajic, O. ”blodprodukttransfusion i kritisk vårdinställning”. Curr Opin Crit Vård. vol. 16. 2010. PP. 309
Levi, M, Opal, SM. ”Koagulationsavvikelser hos kritiskt sjuka patienter”. Crit Vård. vol. 10. 2006. PP. 222
Spahn, Dr. ”Hantering av blödning efter större trauma: en europeisk riktlinje”. Crit Vård. vol. 11. 2007. PP. 414