juli / augusti 2012 utgåva
komplicerad sorg-hör den i DSM-5?
av Lindsey Getz
Socialt arbete idag
Vol. 12 No. 4 P. 8
långvarig sorg finns, men vissa hävdar att klassificera det som en separat sjukdom i DSM-5 är obefogad och kan oavsiktligt uppmuntra onödig behandling med medicinering. Andra hävdar att det kan få människor den extra hjälp de behöver för att läka.
Efter att ha förlorat sin man på nästan 40 år kan Rosalie inte hitta motivationen att gå ur sängen på morgonen. Hon har tappat intresset för sina dagliga aktiviteter, och hon har avbrutit kommunikationen med många av sina vänner. Hon hävdar att hennes tankar inte på något sätt är självmordsbenägna, men hon har tydligt uttryckt att hon inte känner att hon har mycket att leva för heller.
det har gått åtta månader sedan Rosalies man gick bort. Är det fortfarande” normalt ” för henne att ha dessa känslor? Det är en del av debatten som stiger när American Psychiatric Association arbetar med att modernisera sin Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) för en femte upplaga som kommer 2013. Det finns ett tryck av vissa att inkludera” komplicerad ”eller” långvarig ” sorg som en störning, men det möts med viss invändning.
kliniker arbetar med många patienter som Rosalie som kämpar för att övervinna sorgen i samband med en förlust. Sorg är en av de vanligaste mänskliga känslorna, eftersom det är sällsynt att hitta någon som aldrig har upplevt förlusten av en nära familjemedlem eller vän.
även om det är något vi alla måste gå igenom, beskriver många patienter fortfarande sorg som otroligt isolerande. Den känslan är en vanlig reaktion på en förlust. Andra vanliga symtom inkluderar sorg, domningar, skuld och till och med ilska. Men när dessa känslor fortsätter under långa perioder utan att lätta på något sätt, sorg kan bli försvagande. Detta har kommit att kallas komplicerad sorg, ett tillstånd som kännetecknas av patientens oförmåga att gå vidare med sitt liv.
’medicinsk behandling’ av sorg?
många symptom på komplicerad sorg överlappar med vad som har kallats-i brist på en bättre term—”okomplicerad sorg.”Det öppnar automatiskt dörren för viss oenighet om diagnos. Det mesta av kontroversen innebär tidsram: vid vilken tidpunkt passerar okomplicerad sorg in i sfären av komplicerad sorg? Medan de flesta kliniker verkligen tror att komplicerad sorg finns, finns det strid om tanken att inkludera den i DSM-5.
”tanken att inkludera komplicerad sorg i DSM-5 kommer att ”medicinera” sorg är en av de största kritikerna”, säger Mila Ruiz Tecala, licsw, grundare av Center for Loss and Grief i Washington, DC, och medförfattare av sorg och förlust: identifiera och bevisa skador i felaktiga dödsfall. ”Medicalizing detta tillstånd innebär att patienter kommer att vara mer benägna att få medicin för att behandla det, och medicin är inte det första svaret på detta problem. Medicinering kan vara lämplig vid vissa tillfällen för att kontrollera symtom som stör funktionen så att de sörjande kan bearbeta sin sorg. Den verkliga behandlingen är i samtalsterapi. Det är mycket viktigt för patienten att arbeta igenom sina känslor. Patienter måste bearbeta förlusten, komma överens med förlusten och hitta mening och syfte i livet igen. Många är oroliga för att om DSM-5 skulle inkludera komplicerad sorg att medicin skulle vara den första behandlingen och samtalsterapi skulle skjutas åt sidan.”
”Du kan inte fixa sorg med ett piller”, säger Deborah E. Bowen, grundutbildningskoordinator och interim associate director för School of Social Work vid University of North Carolina, Wilmington som författade en bra vän för dåliga tider: hjälpa andra genom sorg. ”Det är en kortsiktig fix. Jag ser inte sorg som ett medicinskt tillstånd. Skulle de flesta kvinnor vara bekväma om PMS listades under psykiska sjukdomar? Det är samma uppfattning.”
men M. Katherine Shear, MD, professor i psykiatri vid Columbia University School of Social Work som har studerat komplicerad sorg och har utvecklat en form av terapi för behandling, säger kliniker bör inte ignorera det faktum att antidepressiva medel kan vara till hjälp i vissa fall. Shear utvecklade en psykoterapi för komplicerad sorg och bekräftade dess effektivitet med ett nationellt institut för Mental hälsa (NIMH)-finansierat bidrag. I sin behandlingsstudie tog hälften av deltagarna redan antidepressiva medel och hade fortfarande komplicerad sorg. Intressant nog gjorde samma människor bättre när psykoterapin tillsattes än de som inte tog antidepressiva medel. Så Shear och hennes kollegor tror att medicinering kan vara ett bra komplement till psykoterapi för vissa människor och testar nu denna hypotes i en annan stor NiMH-finansierad studie med fyra platser.
en slinga av lidande
andra motståndare till komplicerad sorg som listas i DSM-5 hävdar att det inte bör klassificeras som en separat enhet, den komplicerade sorgen är faktiskt en delmängd av en annan sjukdom som justeringsstörning, depression eller posttraumatisk stress. Men Shear säger att det finns gott om bevis för att komplicerad sorg bör definieras som ett separat tillstånd. Hon kallar komplicerad sorg en ” slinga av lidande ”där individer i huvudsak” fastnar ” i sin sorg och inte kan hitta en väg ut. Människor har en naturlig läkningsprocess efter en förlust, men ibland är denna process blockerad eller spårad. Det resulterande tillståndet inkluderar akuta sorgssymtom, såsom längtan och längtan, och andra intensiva känslor och komplicerade problem, såsom idissling eller undvikande eller ineffektiv känsloreglering.
”med komplicerad sorg finns det något som hindrar läkningsprocessen”, säger Shear. ”Tänk på förlust som en fysisk skada. Om vi har en dålig fysisk skada börjar våra kroppar en naturlig helande reaktion. Men om något stör, kallar vi det en sårkomplikation. En komplicerad process står i vägen för naturlig läkning.”Shear säger att hennes grupp har identifierat tankar, känslor och beteenden som vanligtvis ses i komplicerad sorg. ””Om bara” scenarier, som” om vi bara hade diagnostiserat tumören tidigare”, ”om jag bara hade sagt till min man att stanna hemma den dagen ”eller” om vi bara inte hade valt den behandlingen”, är några av de otaliga tankar som en patient med komplicerad sorg kan uttrycka”, förklarar Shear. ”Detta är kontrafaktiskt tänkande, och det hindrar personen från att kämpa med det faktum att den avlidne inte längre är här. Men sorg kan också kompliceras av överdriven undvikande eller av ihållande oförmåga att reglera de intensiva känslor som naturligt uppstår under akut sorg.”med sin behandlingsprocess syftar Shear till att hitta och lösa komplikationerna för att underlätta den naturliga läkningsprocessen. Behandlingen innehåller komponenter från flera olika behandlingsmetoder, inklusive en övning som skjuvar samtal ”återbesök.”
”det liknar vad vi kan göra för posttraumatisk stressstörning förutom att när vi gör det för PTSD, försöker vi vänja rädslan”, förklarar Shear. ”Människor som sörjer är inte rädda, bara otroligt ledsna.”att hantera sorg är annorlunda än att hantera rädsla. ”Trauma är något som är mycket svårt, men du kan hitta ett sätt att lägga det bakom dig. Förlust är för evigt, och du måste lära dig att leva med förlust”, säger Shear.
varaktighet av symtom
Tecala, som regelbundet ser patienter med komplicerad sorg, överensstämmer med svårighetsgraden av problemet. Faktum är att hon säger att konflikten som kommer med oförmågan att ”gå vidare” efter en död faktiskt kan leda till döden. ”Vissa människor dör av brustna hjärtan”, säger hon. ”Det skulle aldrig bli en dödsorsak och ingen gillar att prata om det, men sanningen är att dödsfallet är högt om du är 55 år eller äldre och har förlorat din make.”
men det är varaktigheten av symtom som definieras i DSM som Tecala finner orealistiskt. I DSM-III ansågs det normalt att sörja i upp till ett år. I DSM-IV förkortades den till två månader. ”Jag har aldrig sett någon som gör det bra efter två månader”, säger Tecala.
för DSM-5 syftar förslaget till en diagnos av komplicerad sorg så snart som sex månader efter en förlust, men många hävdar att detta fortfarande är kortsiktigt.
Bowen arbetar med en modell på 13 månader. ”Även om K Ubicbler-Ross beskriver en 12-månadersprocess, finner jag att de flesta patienter tenderar att gå vidare runt tiden för den 13: e månaden”, säger hon. ”Det är som om de håller på med all sin styrka för det första året, men när de kommer förbi det första årsdagen av döden, är det ett skifte. De börjar uppleva vad Westberg beskriver som ’ återinträde.””
Shear säger att kontroversen kring denna tidsram är förståelig eftersom sorg utvecklas annorlunda baserat på förlustens omständigheter. I alla fall, hon tror att det finns en missuppfattning att förespråkare för en DSM-klassificering, som hon själv, föreslår att det finns en tidsram för att slutföra sorg. Hon säger att sorg aldrig är färdig.
”vad vi säger är att det med tiden borde bli några framsteg i sorg”, säger Shear. ”Det är sant att sorg är för evigt i den meningen att personen som har dött aldrig kommer tillbaka, och patienten har upplevt en betydande och permanent förlust i sitt liv—och på så sätt finns det ingen tidsram för att sörja. Men vi måste lära oss att leva med förlusten. Vad som måste börja hända är att personen måste visa några tecken på att de gör fred med förlusten.”
det är inte något som händer snabbt, säger Shear och noterar att det är en process. ”När en sörjande person inte har gjort några framsteg och känner på samma sätt som de gjorde den första veckan av förlusten, kan de behöva hjälp,” förklarar Shear. ”Det enda beviset vi har tyder på att komplicerad sorg kan inträffa så tidigt som sex månader. Ja, många människor kämpar fortfarande mycket med förlusten vid den tiden. Vi säger inte att vi förväntar oss att människor ska vara över sin sorg. Men de som sitter fast och inte går framåt alls kan uppleva komplicerad sorg.”
dags att läka
kliniker som inte tror att komplicerad sorg har en plats i DSM hävdar att fastnat i sorgeprocessen är fortfarande inte anledning till integration. ”Ja, människor fryser känslomässigt och kan inte gå vidare, men det betyder inte att de har en psykisk sjukdom”, säger Bowen. ”Det betyder bara att de behöver en professionell för att hjälpa dem att prata igenom känslorna. De behöver mer tid att arbeta igenom det.”Bowen säger att en del av problemet är att amerikanerna som helhet helt enkelt inte är bekväma med döden. Många försöker ignorera det faktum att det händer. Därför, när en individ upplever en förlust, han eller hon är ofta rusade genom sorgeprocessen.
”till exempel i de flesta företag förväntas du vara över förlusten och tillbaka till jobbet på mycket kort tid”, säger Bowen. ”Vårt juridiska och finansiella system gör också sorg mycket svårare för individen. Mitt i en död måste du omedelbart ta itu med Socialförsäkringsverket och registret över handlingar och alla andra ansvarsområden. När du har alla dessa frågor att ta hand om, du hamnar sätta dina känslor i en låda och hugg dem bort i stället för att ta itu med den sorgen direkt. Men sorg kommer att vänta. Det försvinner inte bara för att du är för upptagen för att ta hand om det.”
andra kulturer, säger Bowen, hanterar sorg mycket mer effektivt. De förstår kraften bakom att memorera sina nära och kära och det faktum att sorg är en process. Många amerikaner ägnar vanligtvis bara två eller tre dagar för att fokusera på deras sorg—kanske en visning en dag och en begravning nästa.
”andra kulturer och traditioner rusar inte saker”, förklarar Bowen. ”I den judiska traditionen finns det ingen gravsten placerad på graven förrän ett år senare när den avslöjas i en speciell ceremoni. Och på alla större helgdagar finns det ett speciellt ljus tänt i minnet av den person som har gått. I Lakota-traditionen, ett år efter att någon har dött, har de en torkning av Tårarceremonin där den avlidne är hedrad. Men i USA gör vi inte ett bra jobb med att minnas. Jag föreslår för kunder att ett sätt att sörja utan piller är att arbeta med att skapa en ritual. Jag har haft folk plantera träd eller donera pengar till en lekplats. Det är ett nytt steg i processen, och det hjälper ofta.”
ändå fortsätter de som driver för DSM-inkluderingen att komma tillbaka till tanken att det kan göra det möjligt för patienten att få mer av den hjälp de behöver för att gå vidare.
”Jag tycker att det är analogt med en giftig organism”, säger Shear. ”Om du har streptokockinfektion och andra komplikationer uppstår blir du väldigt sjuk. Men vi skulle aldrig tänka på att säga till personen som utsattes för en giftig mikroorganism att det är en vanlig sak för dem att bli sjuka och inte göra något åt det. Så varför ska vi inte försöka göra allt vi kan för dem som lider av komplicerad sorg? Om någon har bra stöd och vill hantera det på egen hand och de kan arbeta igenom det, är det bra. Men om de fastnar och kan använda ytterligare hjälp tycker jag att det är viktigt att vi gör vad vi kan för att ge den hjälpen.”Lindsey Getz är en Royersford, pa-baserad frilansskribent och en frekvent bidragsgivare till Socialt arbete idag.