Leveranatomi

Embryologiskt växer levern som en ventral divertikulum från korsningen av foregut och midgut i ventral mesogastrium (den kaudala delen av septum transversum; kranialdelen bildar membranet). Samma divertikulum bildar också gallblåsan och gallgångarna. Ligamentum teres hepatis är den utplånade navelvenen, som förenar den vänstra portvenen; ligamentum venosum är den utplånade ductus venosus, som förenar den vänstra portvenen till vänster leverven.

den övre ytan av levern är percussed vid nivån av det femte interkostala rummet. Överlägsna, främre, bakre och högra ytor i levern är kontinuerliga med varandra och är relaterade till membranet och den främre bukväggen.

den främre ytan separeras från den underlägsna (viscerala) ytan med en skarp främre (underlägsen) kant som är kliniskt påtaglig vid djup inspiration. Den underlägsna ytan är relaterad till leverböjningen (det område där den vertikala stigande (högra) kolon tar en rät vinkel för att bli den horisontella tvärgående kolon), höger njure, tvärgående kolon, duodenum och mage. Gallblåsan sträcker sig över ytan av leversegmenten IVB och V.

Det finns en H-formad spricka på leverns underlägsna yta. Den högra vertikala armen på H bildas av gallblåsan anteriorly och den underlägsna vena cava (IVC) posteriort; det är ofullständigt, med caudatprocessen mellan de två. Den vänstra vertikala armen på H bildas av ligamentum teres hepatis framför och ligamentum venosum bakom.

den tvärgående delen av H är porta hepatis (hilum), en 5 cm tvärgående spricka (slits) på leverns underyta med kvadratloben framför och caudatloben bakom. Den innehåller den vanliga leverkanalen (CHD) framför och till höger, den korrekta leverartären framför och till vänster, och portvenen bakom, innesluten i hepatoduodenal ligament (HDL), bestående av 2 lager mindre omentum.

anatomiska uppdelningar

anatomiskt är levern uppdelad i en större höger lob och en mindre vänster lob av falciform ligament (se bilden nedan). Denna uppdelning är emellertid inte till någon nytta kirurgiskt.

ur kirurgisk synvinkel är levern uppdelad i höger och vänster lober av nästan lika (60:40) Storlek med en stor spricka (Cantlies linje) som löper från gallblåsfossan framför till IVC-fossa bakom. Denna uppdelning är baserad på de högra och vänstra grenarna i leverartären och portalvenen (se bilden nedan), med bifloder av gallkanaler (lever) som följer. Den mellersta levervenen (MHV) ligger i Cantlies linje. Den vänstra pedikeln (vänster leverartär , vänster gren av portvenen och vänster leverkanal) har en längre extrahepatisk kurs än höger.

varje lob är uppdelad i 2 sektorer. Den högra levervenen (RHV) delar upp den högra loben i främre och bakre sektorer; den vänstra levervenen (LHV) delar den vänstra loben i mediala (kvadratiska) och laterala sektorer. Medan falciform ligament och navelfissur markerar uppdelningen mellan vänstra laterala och vänstra mediala sektorer på leverns yta, observeras ingen ytmarkering mellan höger främre och höger bakre sektorer. Den bakre sektorn av den högra loben och caudatloben ses inte på en frontvy av levern; den främre sektorn av den högra loben bildar den högra sidokanten i denna vy.

sektorerna är vidare indelade i segment (efter Couinaud); varje segment har sin egen blodtillförsel och galldränering. Den främre sektorn av den högra loben innehåller överlägsna (VIII) och underlägsna (V) segment. Den bakre sektorn av den högra loben har överlägsna (VII) och underlägsna (VI) segment. Den mediala sektorn i vänster lob (kvadratisk lob, segment IV) är en del av vänster lob ur ett kirurgiskt perspektiv men ligger till höger om mittlinjen; den är vidare uppdelad i en överlägsen delsegment (a) och en underlägsen delsegment (B) (notera: Japanska kirurger kallar överlägsen delsegment B och sämre delsegment A). Den vänstra lobens laterala sektor innehåller segment II och III.

caudatloben (segment i) ligger i den mindre säcken på den nedre ytan av levern mellan IVC till höger, ligamentum venosum till vänster och porta hepatis framför (se bilden nedan). Caudatloben har tre delar: en vänster spigelian lob, en paracaval del och en caudatprocess som förbinder caudatloben till höger lob. Caudatloben tar emot många små grenar från den högra leverartären (RHA), LHA, portvenen och sammanflödet; gallkanaler dräneras på samma sätt.

notera caudat ’ lob ’ är inte en lob utan ett segment (I); vänster lateral ’segment’ är inte ett segment utan en sektor som innehåller två segment (II och III).

på datortomografi (CT) delar portalvengrenarna (med vänster högre än höger) de högra och vänstra loberna i levern i överlägsna och underlägsna halvor. Den överlägsna halvan av levern består av (från höger till vänster) segment VII, VIII, IVA och II; den underlägsna halvan består av (från höger till vänster) segment VI, V, IVB och III.

följaktligen delar den högra portalvenen den bakre sektorn av den högra loben i segment VII (överlägsen) och VI (underlägsen) och den främre sektorn av den högra loben i segment VIII (överlägsen) och V (underlägsen). Den vänstra portvenen delar upp den mediala sektorn i den vänstra loben (kvadratloben) i delsegmenten A (överlägsen) och B (underlägsen) och den laterala sektorn i den vänstra loben i segmenten II (överlägsen) och III (underlägsen).

ligament

falciformbandet (som delar levern i en större anatomisk höger lob och en mindre anatomisk vänster lob) har 2 lager bukhinnan; det fäster den anterosuperior ytan av levern till den främre bukväggen och membranet. Den fria kanten av falciform ligament innehåller ligamentum teres hepatis (runda ligament i levern): den utplånade navelvenen, som är fäst vid den sämre ytan av levern mellan segment IV till höger och segment III till vänster. Ligamentum venosum (den utplånade ductus venosus) är fäst vid den underlägsna ytan av levern mellan caudatloben och den vänstra sidosektorn.

leverns superoposterior yta har koronära och vänstra triangulära ligament; mellan de 2 bladen i koronarbandet till höger om IVC är det nakna området i levern, som är i kontakt med den sämre vena cava och den sämre ytan på membranet. Det falciforma ligamentet är kontinuerligt med det främre skiktet i koronarbandet. Till vänster förenas de främre och bakre skikten av koronarbandet för att bilda det vänstra triangulära ligamentet. Till höger förenas de främre och bakre skikten i koronarbandet för att bilda det högra triangulära ligamentet.

det bakre skiktet av koronarbandet på höger sida kallas hepatorenalt ligament. Den hepatorenala påsen är området under det bakre lagret av det högra triangulära och koronära ligamentet över den högra njuren. Den mindre omentum förbinder levern med den mindre krökningen i magen och den första delen av tolvfingertarmen via hepatogastriska och hepatoduodenal ligament.

Inferior vena cava ligament är en bro av vävnad mellan bakre ytan av höger lob och caudatlob bakom den inferior vena cava.

blodtillförsel

levern har en unik dubbel blodtillförsel (cirka 1500 mL/min) både från rätt leverartär (20-40%) och från portvenen (60-80%; se bilden nedan).

celiacstammen (axeln) kommer från den främre ytan av buken aorta vid nivån av T12 – L1 mellan höger och vänster crura av membranet. Det är en kort struktur (cirka 1 cm) som trifurcates in i den gemensamma leverartären (CHA), mjältartären och den vänstra magartären (LGA).

CHA löper mot höger på den överlägsna gränsen till den proximala kroppen i bukspottkörteln. Efter att ha avgivit gastroduodenal artär (GDA) bakom den första delen av duodenum ovanför bukspottkörteln, fortsätter den som den korrekta leverartären i HDL (den fria kanten av det mindre omentumet) till vänster om gallkanalen och framför portvenen. I hepatisk hilum delar den sig på ett Y-format sätt i RHA och LHA, med RHA stigande bakom CHD; den cystiska artären är vanligtvis en gren av RHA.

portalvenen, som bildas genom förening av den överlägsna mesenteriska venen (SMV) och mjältvenen bakom bukspottkörteln, samlar blod från mag-tarmkanalen (GI) (SMV och underlägsen mesenterisk ven ) och från mjälten och bukspottkörteln (mjältvenen). Den stiger sedan upp i HDL bakom CBD och den korrekta leverartären och delar sig på ett T-format sätt i högra och vänstra portalvengrenar i hepatisk hilum. Den högra portalvenen delar sig i leverparenkymen i en vertikal höger främre sektorsgren (som sedan delar sig i segment V-och VIII-grenar) och en horisontell höger bakre sektorsgren (som sedan delar sig i segment VI-och VII-grenar). Den vänstra portalvenen löper under basen av segment IV till vilken den avger flera små grenar; den går sedan in i leverparenchymen där den delar sig i grenar till segmenten IV, III och II.

hilarplattan är en kondensation av fibroareolär vävnad som ligger på underytan av leverens hilum och separerar den från biliovaskulär pedikel vid porta hepatis; den fortsätter längs höger och vänster portalpediklar som ärmliknande mantlar.

den vänstra portvenen ansluter till navelvenen genom ligamentum teres hepatis och till vänster leverven genom ligamentum venosum. Det portala venösa systemet (2 grupper av kapillärer, en i organet dräneras och den andra i levern) har inga ventiler.

Portosystemiska anslutningar finns i gastroesofagealområdet (mellan esophageal biflod av vänster magsven och esophageal bifloder av azygosvenen), i ändtarmen (mellan de överlägsna, mellersta och underlägsna rektala venerna), runt umbilicus (mellan den vänstra portalen, navelsträngen och paraumbiliska venerna och de ytliga och djupa epigastriska venerna) och i retroperitoneum (mellan kolik-och mjältvenerna och njur-och bakre parietala venerna).

de tre levervenerna (RHV, MHV och LHV) är till stor del intrahepatiska och ligger på den bakre ytan av levern. MHV och LHV kan gå med för att bilda en gemensam bagageutrymme innan de dräneras in i IVC. IVC ligger på den bakre ytan av levern i ett spår (eller ibland en tunnel) mellan det nakna området till höger, caudatloben till vänster och caudatprocessen framför.

CT-anatomi

vid kontrastförstärkt CT-skanning ligger den högra levervenen (horisontell) mellan den högra bakre sektorn och den högra främre sektorn; den mellersta levervenen (vertikal) ligger mellan höger främre sektor och segment IV; och den vänstra levervenen ligger mellan vänster medial sektor och vänster lateral sektor. Portalvenbifurkation i höger och vänster gren separerar kranialsegmenten (VII, VIII, IVa, II) från de kaudala segmenten (VI, V, IVb, III).