Abstrakt
Tubal ligation (TL) är en effektiv och vanlig metod för fertilitetskontroll. År 2009 utfördes över 24 000 bara i Kanada. Migration av Filshie-klipp som används under TL uppskattas förekomma hos 25% av alla patienter; 0,1-0,6% av dessa patienter upplever därefter symtom eller extrudering av klippet från anatomiska platser såsom anus, vagina, urinrör eller bukvägg. Migrerade klipp kan förekomma som kronisk ljumsk sinus, perianal sepsis eller kronisk buksmärta. Dessa symtom kan uppstå så tidigt som 6 veckor eller så sent som 21 år efter applicering. Vi presenterar fallet med en 49-årig kvinna med en 3,5-årig historia av intermittent tråkig icke-strålande vänster övre kvadrant (LUQ) smärta som varar i genomsnitt 2-3 dagar. Det fanns inga andra associerade symtom och den längsta smärtfria perioden var 4 dagar. Hennes tidigare medicinska historia inkluderar kol, GERD, IBS och depression. Nuvarande mediciner är bara anmärkningsvärda för Symbicort. Relevant tidigare kirurgisk historia inkluderar laparoskopisk tubal ligation med Filshie clips 1999, följt av en vaginal hysterektomi 2013. Migrerad tubal ligationsklämma noterades på en röntgen i buken. Patienten hänvisades sedan till kirurgisk hantering. Efterföljande CT-skanning bekräftade ett ensamt klipp som finns intill leverns vänstra lob. Inga andra avvikelser rapporterades. Patienten genomgick laparoskopi för avlägsnande av klippet, som identifierades vara under den vänstra loben i levern inbäddad i gastrohepatisk omentum. Se videolänken som tillhandahålls. Postoperativ patologirapport bekräftade närvaron av ett Filshie-klipp. Patienten rapporterade fullständig upplösning av hennes LUQ smärta vid en 5-vecka och 3.5 månaders uppföljning. Detta fall visar att även om symtomatisk klippmigration är ett sällsynt fenomen, bör det särskilt beaktas hos kvinnor med oförklarlig kronisk buksmärta och en historia av TL. Dessutom kan borttagning av klipp ge upplösning av symtom.
1. Introduktion
Tubal ligation (TL) är en vanlig metod för fertilitetskontroll i Nordamerika med över 24 000 utförda år 2009 bara i Kanada . Nästan 85% av dessa procedurer rapporteras använda Filshie-klippet som den föredragna metoden för tubal ocklusion . Filshie clip är en silikonfodrad, Titan, ocklusiv enhet som först introducerades för kirurgisk sterilisering 1981 . Migrering av Filshie-klipp efter applicering är ett vanligt fenomen och kan resultera i misslyckad sterilisering . Ny litteratur har också identifierat migrerade Filshie-klipp för att vara källan till smärta, obehag och abscessbildning . Även om migrerade Filshie-klipp sällan är symptomatiska, gör deras användningsfrekvens vid gynekologiska förfaranden kunskap om potentiella negativa följder kliniskt relevanta . I denna rapport presenterar vi fallet med en kvinna som upplever kronisk buksmärta sekundär till ett migrerat Filshie-klipp efter TL.
2. Fallrapport
en 49-årig kvinna hänvisades till General Surgery Clinic med en 3,5-årig historia av intermittent smärta i vänster övre kvadrant (LUQ). Hon beskrev hennes symtom som en tråkig lokal smärta med gradvis inbrott som varade i genomsnitt 2-3 dagar. När den var närvarande fluktuerade smärtan i intensitet hela dagen. Denna smärta var icke-cyklisk och hade inga identifierbara triggers. Det fanns ingen historia av trauma i området. Smärtan var inte reproducerbar med palpation av området. Hon kunde inte hitta några provokerande eller palliativa faktorer eller positioner. Hennes längsta smärtfria period återkallades vara ungefär 4 dagar. Det fanns inga andra associerade symtom. Före 3,5 år sedan hade patienten aldrig några episoder av liknande symtom. Det fanns ingen historia av oavsiktlig viktminskning, feber eller nattsvett. Vid fysisk undersökning hade patientens buk ingen återhämtning, bevakning eller överliggande hudförändringar.
före smärtan hade patienten genomgått en okomplicerad laparoskopisk TL med Filshie-klipp 1999 och en vaginal hysterektomi 2013. Ursprungligen ansågs patientens smärta vara av gastrointestinalt ursprung för vilket hon genomgick en gastroskopi och koloskopi—båda avslöjade ingen patologi. Patienten var inblandad i en motorfordonsolycka ett år före presentationen på vår klinik och under upparbetning av symtom relaterade till kollisionen—en tillfällig upptäckt av ett migrerat tubal ligationsklämma gjordes på vanlig film. Klämman noterades vara närvarande under membranet intill magen. En efterföljande CT-skanning lokaliserade klippet intill levern, inbäddat i leverns gastrohepatiska ligament (Figur 1). Det fanns ingen annan abdominal patologi avslöjad vid avbildning.
en diagnostisk laparoskopi med avsikt att identifiera och ta bort klippet genomfördes. Filshie-klippet sågs under den vänstra loben i levern inbäddad i gastrohepatisk omentum och skars därefter ut med bipolär diatermi. Inga andra potentiella orsaker till hennes LUQ-smärta identifierades under laparoskopi. Patienten kontaktades vid en 5-veckors postop och igen 3,5 månader senare och befanns vara helt symptomfri.
3. Diskussion
TL är en effektiv och vanlig metod för fertilitetskontroll . År 2009 utfördes över 24 000 bara i Kanada . Filshie clips är silikonfodrade, titananordningar som rutinmässigt har använts för steriliseringsprocedurer i flera decennier som går tillbaka till 1981 . Komplikationer med Filshie-klipp kan kategoriseras efter de som är relaterade till operationen och de som är relaterade till själva klippet. Komplikationer relaterade till kirurgi är ofta relaterade till felaktig användning av klippet som kan leda till framtida graviditeter. Komplikationer relaterade till klippet är mer varierade och förekommer ofta som smärta eller abscessbildning sekundärt till extrudering eller migration av klippet .
migrering av Filshie-klipp som används under TL uppskattas förekomma hos 25% av alla patienter; 0,1-0,6% av dessa patienter upplever därefter symtom eller extrudering av klippet från anatomiska platser såsom anus, vagina, urinrör eller bukvägg . Migrerade klipp kan förekomma som kronisk ljumsk sinus, perianal sepsis eller kronisk buksmärta . Dessa symtom kan uppstå så tidigt som 6 veckor eller så sent som 21 år efter applicering .
mekanismen för filshie clip migration tros vara nära relaterad till dess funktionsmekanism. Filshie clip-applikationen ockluderar de närliggande vaskulära strukturerna som leder till avaskulär nekros. Två blinda stubbar av den tidigare kontinuerliga strukturen förblir efter applicering, med en stubbe som innehåller Filshie-klippet med käftarna stängda. Det teoretiseras att peritoneal tillväxt och vidhäftningsbildning av den kläminnehållande stubben omsluter Filshie-klippet som förhindrar migration. Om detta inte inträffar kan migrering av Filshie-klippet inträffa . Den inflammatoriska kapseln och vidhäftningarna som observerats kring Filshie-klippet i detta fall stöder ytterligare tanken på en lokal inflammatorisk vävnadsreaktion (Figur 2) .
vår patients smärta hade inträffat i flera år och orsakat en stor grad av obehag. Hon hade genomgått flera andra undersökningar som inte avslöjade några andra identifierbara källor till hennes smärta. Laparoskopisk undersökning av bukhålan misslyckades med att avslöja andra identifierbara smärtkällor än Filshie-klippet. Vidare resulterade borttagning av Filshie-klippet i fullständig upplösning av smärtan och den längsta smärtfria perioden som patienten hade upplevt på flera år. Kombinationen av alla dessa faktorer ledde oss att tro att källan till patientens smärta var Filshie-klippet.
det har varit en ökande trend mot bilaterala salpingektomier över tubal ligering för permanent preventivmedel. Detta är i ljuset av en potentiell förebyggande roll i utvecklingen av äggstockscancer genom att ta bort äggledarna som kan vara en källa till ursprung för epiteliala äggstockscancer . Denna trend kan vara ett steg i rätt riktning med tanke på den höga uppskattade hastigheten för filshie-klippmigrering och potentiella komplikationer som kan uppstå som ett resultat. Detta fall visar att även om symtomatisk klippmigration är ett sällsynt fenomen, bör det särskilt beaktas hos kvinnor med oförklarlig kronisk buksmärta och en historia av TL. Dessutom kan borttagning av klipp ge upplösning av symtom.
intressekonflikter
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt angående publiceringen av detta dokument.