mikrovaskulära komplikationer av Diabetes
diabetisk retinopati
diabetisk retinopati kan vara den vanligaste mikrovaskulära komplikationen avdiabetes. Det är ansvarigt för 10 000 nya fall av blindhet varje år i usaensam.1 risken förutveckla diabetisk retinopati eller andra mikrovaskulära komplikationer avdiabetes beror på både varaktigheten och svårighetsgraden av hyperglykemi.Utveckling av diabetisk retinopati hos patienter med typ 2-diabetes befanns vara relaterad till både svårighetsgrad av hyperglykemi och närvaro av hypertensioni den brittiska prospektiva diabetesstudien (UKPDS), och de flesta patienter med typ 1diabetes utvecklar bevis på retinopati inom 20 år avdiagnos.2,3 retinopati kan börja utvecklas så tidigt som 7 år före diagnosen avdiabetes hos patienter med typ 2diabetes.1 det finnsflera föreslagna patologiska mekanismer genom vilka diabetes kan leda tillutveckling av retinopati.
aldosreduktas kan delta i utvecklingen av diabeteskomplikationer. Aldosreduktas är det initiala enzymet i den intracellulärapolyolvägen. Denna väg innefattar omvandling av glukos till glukosalkohol (sorbitol). Höga glukosnivåer ökar flödet av sockermolekylergenom polyolvägen, vilket orsakar sorbitolackumulering i celler.Osmotisk stress från sorbitolackumulering har postulerats som en underliggande mekanism vid utveckling av diabetiska mikrovaskulära komplikationer,inklusive diabetisk retinopati. I djurmodeller, sockeralkoholackumuleringhar kopplats till mikroaneurysmbildning, förtjockning av källarmembran och förlust av pericyter. Behandlingsstudier med aldosreduktashämmare har dock varitbesvikelse.1,4,5
celler tros också skadas av glykoproteiner. Höga glukoskoncentrationer kan främja den icke-enzymatiska bildningen av avancerade glykosylerade slutprodukter (åldrar). I djurmodeller har dessa ämnen också varitassocierad med bildandet av mikroaneurysmer och pericytförlust. Utvärderingar avåldershämmare ärgenomgå.1
oxidativ stress kan också spela en viktig roll vid cellskada frånhyperglykemi. Höga glukosnivåer kan stimulera produktion av fria radikaler ochreaktiv syreartbildning. Djurstudier har föreslagit attbehandling med antioxidanter, såsom vitamin E, kan dämpa vissa vaskulärdysfunktion i samband med diabetes, men behandling med antioxidanter har intemen har visat sig förändra utvecklingen eller progressionen av retinopati eller andramikrovaskulära komplikationer avdiabetes.1,6
tillväxtfaktorer, inklusive vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF), tillväxthormon och transformerande tillväxtfaktor Bisexuell, har också postulerats tillspela viktiga roller i utvecklingen av diabetisk retinopati. Vegfproduktion ökar i diabetisk retinopati, eventuellt som svar påhypoxi. I djurmodeller är undertryckande VEGF-produktion associerad med mindreprogression avretinopati.1,3,7
diabetisk retinopati klassificeras vanligtvis som antingen bakgrund ellerproliferativ. Det är viktigt att ha en allmän förståelse för funktionernaav var och en för att tolka ögonundersökningsrapporter och ge patienter råd om sjukdomsprogression och prognos.
bakgrundsretinopati innehåller sådana egenskaper som små blödningar imellanlagren i näthinnan. De verkar kliniskt som ” prickar ”ochDärför kallas ofta” punktblödningar.”Hardexudater orsakas av lipidavsättning som vanligtvis uppträder vid marginalenav blödningar. Mikroaneurysmer är små vaskulära dilatationer som förekommer ihinnan, ofta som det första tecknet på retinopati. De förekommer kliniskt somröda prickar under retinal undersökning. Retinal ödem kan bero påmikrovaskulär läckage och är en indikation på kompromiss av blod-retinalbarriären. Utseendet är ett av gråaktiga retinala områden. Retinal ödem kankräva ingripande eftersom det ibland är förknippat med visuellförsämring.8
proliferativ retinopati kännetecknas av bildandet av nytt blodkärl på näthinnans yta och kan leda till glasblödning.Vita områden på näthinnan (”bomullsfläckar”) kan vara ett tecken påöverskridande proliferativ retinopati. Om proliferationen fortsätter kan blindhetinträffa genom glasblödning och dragkraft retinalavlossning. Med nointervention kan visuell förlust uppstå. Laserfotokoagulering kan ofta förhindraproliferativ retinopati från att utvecklas till blindhet; därför stängningövervakning för förekomsten eller progressionen av retinopati hos patienter meddiabetes ärcrucial.8
diabetisk nefropati
diabetisk nefropati är den främsta orsaken till njursvikt i Unitedstater. Det definieras av proteinuri > 500 mg om 24 timmar i inställningen avdiabetes, men detta föregås av lägre grader av proteinuri eller”mikroalbuminuri.”Mikroalbuminuri definieras som albuminutsöndring av 30-299 mg/24 timmar. Utan ingrepp, diabetespatienter medmikroalbuminuri utvecklas vanligtvis till proteinuri och öppen diabetisk nefropati. Denna progression sker i både typ 1 och typ 2 diabetes.
så många som 7% av patienterna med typ 2-diabetes kan redan hamikroalbuminuri när de diagnostiseras meddiabetes.9 ieuropean diabetes prospektiv Komplikationsstudie var den kumulativa förekomsten avmikroalbuminuri hos patienter med typ 1-diabetes 12% under en period av 7år.9,10 I UKPDS var förekomsten av mikroalbuminuri 2% per år hos patientermed typ 2-diabetes och den 10-åriga prevalensen efter diagnos var25%.9,11
de patologiska förändringarna i njurarna inkluderar ökad glomerularbasementmembrantjocklek, mikroaneurysmbildning, mesangial noduleformation (Kimmelsteil-Wilson-kroppar) och andra förändringar. Den underliggande mekanismen för skada kan också innebära några eller alla av samma mekanismer somdiabetisk retinopati.
Screening för diabetisk nefropati eller mikroalbuminuri kan åstadkommas genom antingen en 24-timmars urinsamling eller en urinmätning av mikroalbumin. Mätning av mikroalbumin-till-kreatinin-förhållandet kan hjälpa tillredogöra för koncentration eller utspädning av urin, och punktmätningar är merbekvämt för patienter än 24-timmars urinsamlingar. Det är viktigt attnotera att falskt förhöjda urinproteinnivåer kan produceras genom tillståndsåsom urinvägsinfektioner, motion och hematuri.
Initial behandling av diabetisk nefropati, som av andra komplikationer avdiabetes, är förebyggande. Liksom andra mikrovaskulära komplikationer av diabetes finns det starka samband mellan glukoskontroll (mätt medhemoglobin A1c ) och risken för att utveckla diabetisknefropati. Patienterna ska behandlas till den lägsta säkra glukosnivån somkan erhållas för att förhindra eller kontrollera diabetisknefropati.9,11,12 behandling med angiotensinkonverterande enzym (ACE) – hämmare har inte visats för att förhindra utveckling av mikroalbuminuri hos patienter med typ 1diabetes men har visat sig minska risken för att utveckla nefropati ochkardiovaskulära händelser hos patienter med typ 2diabetes.9,13
förutom aggressiv behandling av förhöjt blodsocker, patientermed diabetisk nefropati dra nytta av behandling med antihypertensiva läkemedel.Renin-angiotensinsystemblockad har ytterligare fördelar utöver det enklablodtryckssänkande effekt hos patienter med diabetisk nefropati. FleraStudier har visat renoprotektiva effekter av behandling med ACE-hämmare och antiotensinreceptorblockerare (arb), som verkar vara närvarande oberoende av deras blodtryckssänkande effekter, eventuellt på grund av minskande intraglomerulärt tryck. Både ACE-hämmare och ARB har varitvisas för att minska risken för progression till makroalbuminuri hos patienter medmikroalbuminuri med så mycket som 60-70%. Dessa läkemedel rekommenderas somförsta raden farmakologisk behandling av mikroalbuminuri, även hos patienterhypertoni.9
på samma sätt kan patienter med makroalbuminuri dra nytta av kontroll avhypertoni. Hypertoni kontroll hos patienter med makroalbuminuri fråndiabetisk njursjukdom saktar nedgång i glomerulär filtreringshastighet (GFR).Behandling med ACE-hämmare eller ARB har visat sig ytterligare minskarisken för progression av njursjukdom, även oberoende av den blodtryckssänkande effekten.
kombinationsbehandling med en ACE-hämmare och en ARB har visats ha ytterligare renoprotektiva effekter. Det bör noteras att patienterbehandlas med dessa läkemedel (särskilt i kombination) kan uppleva en initialökning av kreatinin och måste övervakas för hyperkalemi. Betydande ökning av kreatinin efter initiering av dessa medel bör leda till anevaluering för renal arteristenos.9,14
diabetisk neuropati
diabetisk neuropati erkänns av American Diabetes Association(ADA) som ”förekomsten av symtom och/eller tecken på perifer nervdysfunktion hos personer med diabetes efter uteslutning av andraorsaker.”15 sommed andra mikrovaskulära komplikationer, risk att utveckla diabetisk neuropatiär proportionell mot både storleken och varaktigheten av hyperglykemi, och vissaindivider kan ha genetiska attribut som påverkar deras predisposition tillutveckla sådana komplikationer.
den exakta arten av skada på perifera nerver från hyperglykemi är inte känd men sannolikt är relaterad till mekanismer som polyolackumulering,skada från åldrar och oxidativ stress. Perifer neuropati i diabetes kanmanifestera sig i flera olika former, inklusive sensoriska, fokala/multifokala ochautonomiska neuropatier. Mer än 80% av amputationer inträffar efter fotulceration eller skada, vilket kan bero på diabetiskneuropati.16på grund av den betydande sjuklighet och dödlighet som kan bero pådiabetisk neuropati är det viktigt för kliniker att förstå dessmanifestationer, förebyggande och behandling.
kronisk sensorimotorisk distal symmetrisk polyneuropati är den vanligasteform av neuropati vid diabetes. Typiskt upplever patienter brännande, stickningar och ”elektrisk” smärta, men ibland kan de upplevaenkel domningar. Hos patienter som upplever smärta kan det vara värre på natten.Patienter med enkel domningar kan uppvisa smärtfri fotsår, såDet är viktigt att inse att brist på symtom inte utesluter förekomst avneuropati. Fysisk undersökning avslöjar sensorisk förlust för lätt beröring, vibration och temperatur. Avvikelser i mer än ett perifert testsensation är > 87% känslig för att detektera närvaron av neuropati.Patienter upplever också vanligtvis förlust av anklereflex.16 Patientersom har förlorat 10-g monofilament sensation har avsevärt förhöjd risk för att utveckla fotulceration.17
ren sensorisk neuropati är relativt sällsynt och associerad med perioder avdålig glykemisk kontroll eller avsevärd fluktuation i diabeteskontroll. Det kännetecknas av isolerade sensoriska fynd utan tecken på motorisk neuropati.Symtom är vanligtvis mest framträdande pånatt.16
Mononeuropatier har vanligtvis en mer plötslig inbrott och involverar praktiskt taget vilken nerv som helst, men oftast påverkas median -, ulnar-och radiella nerver. Kraniala neuropatier har beskrivits men är sällsynta. Det bör noteras att nervinfångning förekommer ofta i samband med diabetes.Elektrofysiologisk utvärdering vid diabetisk neuropati visar minskningar i både amplitud av nervimpuls och ledning men kan vara användbar för att identifiera platsen för nervinfångning. Diabetisk amyotrofi kan vara enmanifestation av diabetisk mononeuropati och kännetecknas av svår smärtaoch muskelsvaghet och atrofi, vanligtvis i stora lårmuskler.16
flera andra former av neuropati kan efterlikna resultaten i diabeticsensorisk neuropati och mononeuropati. Kronisk inflammatorisk polyneuropati, vitamin B12-brist, hypotyreoidism och uremi bör reglerasut i processen att utvärdera diabetisk periferneuropati.16
diabetisk autonom neuropati orsakar också signifikant sjuklighet och jämndödlighet hos patienter med diabetes. Neurologisk dysfunktion kan förekomma iDe flesta organsystem och kan genom manifest genom gastropares,förstoppning, diarre, anhidros, blåsdysfunktion, erektil dysfunktion, övningintolerans, vilande takykardi, tyst ischemi och till och med plötslig hjärtdöd.16kardiovaskulär autonom dysfunktion är förknippad med ökad risk förtyst myokardiell ischemi ochdödlighet.18
det finns ingen specifik behandling av diabetisk neuropati, även om många drogerär tillgängliga för att behandla dess symtom. Det primära målet med terapi är att kontrollerasymptom och förhindra försämring av neuropati genom förbättrad glykemisk kontroll. Vissa studier har föreslagit att kontroll av hyperglykemi ochundvikande av glykemiska utflykter kan förbättra symtomen på periferneuropati. Amitriptylin, imiprimin, paroxetin, citalopram,gabapentin, pregablin, karbamazepin, topiramat, duloxetin, tramadol och oxikodon haralla använts för att behandla smärtsamma symtom, men endast duloxetin och pregablinhar officiella indikationer för behandling av smärtsam perifer diabetiskneuropati.16behandling med några av dessa läkemedel kan begränsas av biverkningar avmedicinering, och inget enskilt läkemedel är universellt effektivt. Behandling avautonomisk neuropati riktar sig mot organsystemet som påverkas, meninkluderar också optimering av glykemisk kontroll.
makrovaskulära komplikationer av Diabetes
den centrala patologiska mekanismen i makrovaskulär sjukdom är processenav ateroskleros, vilket leder till minskning av artärväggarna i helakropp. Ateroskleros tros bero på kronisk inflammation ochskada på artärväggen i det perifera eller koronära kärlsystemet. Isom svar på endotelskada och inflammation ackumuleras oxiderade lipider från Ldlpartiklar i endotelväggen i artärerna. Angiotensin II kanfrämja oxidationen av sådana partiklar. Monocyter infiltrerar sedanarterialväggen och differentieras till makrofager, som ackumulerar oxideradelipider för att bilda skumceller. En gång bildad stimulerar skumceller makrofagproliferation och attraktion av T-lymfocyter. T-lymfocyter inducerar i sin turslät muskelproliferation i artärväggarna och kollagenackumulering.Nettoresultatet av processen är bildandet av en lipidrik aterosklerotisklesion med en fibrös lock. Ruptur av denna lesion leder till akut vaskulärinfarkt.19
förutom atherombildning finns det starka bevis på ökadhäftning av blodplättar och hyperkoagulerbarhet vid typ 2-diabetes. Försämrad nitrikoxidgenerering och ökad bildning av fria radikaler i blodplättar, såväl somförändrad kalciumreglering kan främja trombocytaggregation. Förhöjda nivåer av plasminogenaktivatorhämmare typ 1 kan också försämra fibrinolys inpatienter med diabetes. Kombinationen av ökad koagulerbarhet och försämrad fibrinolys ökar sannolikt risken för vaskulär ocklusion och kardiovaskulära händelser i typ 2-diabetes.20
Diabetes ökar risken för att en individ kommer att utveckla kardiovaskulärsjukdom (CVD). Även om de exakta mekanismerna genom vilka diabetesökar sannolikheten för aterosklerotisk plackbildning inte ärhelt definierad, är sambandet mellan de två djupa. CVD ärprimär dödsorsak hos personer med antingen typ 1 eller typ 2diabetes.21,22 faktum är att CVD står för den största delen av hälsovårdsutgifterna hos personer meddiabetes.22,23
bland makrovaskulära diabeteskomplikationer har kranskärlssjukdom associerats med diabetes i många studier som börjar med Framinghamstudy.24 Flersenta studier har visat att risken för hjärtinfarkt (MI) ipersoner med diabetes motsvarar risken hos icke-diabetiska patienter med ahistoria av tidigaremi.25 dessa upptäckter har lett till nya rekommendationer från ADA och American HeartAssociation att diabetes betraktas som en risk för kranskärlssjukdom i stället för en riskfaktor.26
typ 2-diabetes uppträder vanligtvis i samband med det metaboliska syndromet,vilket också innefattar bukfetma, hypertoni, hyperlipidemi ochökad koagulerbarhet. Dessa andra faktorer kan också agera för att främja CVD. Äveni denna inställning av flera riskfaktorer fungerar typ 2-diabetes som enoberoende riskfaktor för utveckling av ischemisk sjukdom, stroke ochdöd.27 bland personer med typ 2-diabetes kan kvinnor ha högre risk för kranskärlssjukdom än män. Förekomsten av mikrovaskulär sjukdom är också en prediktor förkronärhjärtahändelser.28
Diabetes är också en stark oberoende prediktor för risk för stroke ochcerebrovaskulär sjukdom, som vid kranskärlssjukdom.29 patientermed typ 2-diabetes har en mycket högre risk för stroke, med ökad riskav 150-400%. Risk för stroke-relaterad demens och återfall, såväl somstroke-relaterad dödlighet, är förhöjd hos patienter meddiabetes.20
patienter med typ 1-diabetes bär också en oproportionerlig börda avkoronär hjärtsjukdom. Studier av har visat att dessa patienter har enhögre dödlighet från ischemisk hjärtsjukdom i alla åldrar jämfört medallmän befolkning. Hos individer> 40 år upplever kvinnor ahögre dödlighet från ischemisk hjärtsjukdom änmän.21observationsstudier har visat att den cerebrovaskulära dödligheten ärförhöjt i alla åldrar hos patienter med typ 1-diabetes.30
den ökade risken för CVD har lett till mer aggressiv behandling av dessavillkor för att uppnå primär eller sekundär förebyggande av kranskärlssjukdom innan det inträffar. Studier av typ 1-diabetes har visat att intensivdiabetes kontroll är associerad med en lägre vilopuls och detpatienter med högre grader av hyperglykemi tenderar att ha ett högre hjärtrat, vilket är förknippat med högre risk förcvd.22 ännu merenbart visade Diabetes Control and Comp Trial / Epidemiology ofDiabetes Interventions and Comp Study att under 17 års prospektiv analys är intensiv behandling av typ 1-diabetes,inklusive lägre A1C, associerad med en 42% riskreduktion i allakardiovaskulära händelser och en 57% minskning av risken för icke-dödlig MI, stroke eller död fråncvd.31
det har inte funnits en stor, långsiktig, kontrollerad studie som visar minskningar av händelsefrekvensen för makrovaskulär sjukdom från förbättrad glykemisk kontroll i typ 2-diabetes. Modifiering av andra delar av det metaboliska syndromet har emellertid visat sig avsevärt minska risken för hjärt-kärlerhändelser i många studier. Blodtryckssänkning hos patienter med typ 2-diabetes har associerats med minskade kardiovaskulära händelser ochdödlighet. UKPDS var bland de första och mest framträdande studiernavisa en minskning av makrovaskulär sjukdom med behandling avhypertoni i typ 2diabetes.32,33
det finns ytterligare fördelar med att sänka blodtrycket med ACE-hämmareller arb. Blockad av renin-angiotensinsystemet med antingen en ACE-hämmare eller en ARB reducerade kardiovaskulära slutpunkter mer än andraantihypertensivmedel.13,20,34 det bör noteras att användning av ACE-hämmare och ARB också kan hjälpa slowprogression av diabetisk mikrovaskulär njursjukdom. Multipel läkemedelsbehandling krävs emellertid i allmänhet för att kontrollera hypertoni hos patienter med typ 2-diabetes.
ett annat mål för terapi är blodlipidkoncentration. Många studierhar visat minskad risk vid makrovaskulär sjukdom hos patienter med diabetessom behandlas med lipidsänkande medel, särskilt statiner. Dessa läkemedelär effektiva för både primär och sekundär prevention av CVD, men patientermed diabetes och redan existerande CVD kan få den högsta fördelen avbehandling. Även om det ligger utanför ramen för denna artikel att granska allarelevanta studier, bör det noteras dessa fördelaktiga effekter av lipid ochblodtryckssänkning är relativt väl beprövade och sträcker sig sannolikt också tillpatienter med typ 1-diabetes. Förutom statinbehandling, fibrinsyraderivat har fördelaktiga effekter. De höjer HDL-nivåer och sänkertriglyceridkoncentrationer och har visat sig minska risken för MI inpatienter med diabetes i Veterans Affairs High-Density LipoproteinCholesterol InterventionTrial.20,26,35-39
övningsrekommendationer
patienter med typ 1-diabetes av > 5 års varaktighet bör ha årlig screening för mikroalbuminuri, och alla patienter med typ 2-diabetes börgenomgå sådan screening vid tidpunkten för diagnosen och årligen därefter. Alla patienter med diabetes bör ha serumkreatininmätning utfördårligen. Patienter med mikroalbuminuri eller makroalbuminuri bör behandlasmed en ACE-hämmare eller ARB såvida de inte är gravida eller inte tålmedicinering. Patienter som inte kan tolerera en av dessa läkemedel kan kunnaatt tolerera den andra. Kalium bör övervakas hos patienter på sådanaterapi. Patienter med GFR < 60 ml / min eller med okontrollerad hypertonieller hyperkalemi kan dra nytta av hänvisning till anephrologist.15
patienter med typ 1-diabetes ska få ett omfattande ögonundersökning och utvidgning inom 3-5 år efter diabetesuppkomsten.Patienter med typ 2-diabetes bör genomgå sådan screening vid tidpunkten fördiagnos. Patienterna bör sträva efter optimal glukos och blodtryckkontroll för att minska sannolikheten för att utveckla diabetisk retinopati eller uppleva progression avretinopati.15
alla patienter med diabetes bör genomgå screening för distal symmetriskpolyneuropati vid diagnostidpunkten och därefter årligen. Atypiska funktioner kan leda till elektrofysiologisk testning eller testning för andra orsakerav perifer neuropati. Patienter som upplever perifer neuropati börbörja lämplig fotvård, inklusive att ha speciella skor för att minska risken för sårbildning. De kan också kräva remiss förpodiatrisk vård. Screening för autonom neuropati bör ske vid tidpunkten för diagnos vid typ 2-diabetes och början 5 år efter diagnosen av typ 1-diabetes. Medicin för att kontrollera symtomen på smärtsam periferneuropati kan vara effektiv för att förbättra livskvaliteten hos patienter men verkar inte förändra sjukdomens naturliga förlopp. Av denna anledning bör patienter och läkare fortsätta att sträva efter bästa möjligaglykemisk kontroll.
mot bakgrund av ovanstående starka bevis som kopplar diabetes och CVD och tillkontrollera och förhindra mikrovaskulära komplikationer av diabetes, ADA harutfärdat praxisrekommendationer om förebyggande och hantering avdiabetes komplikationer.
blodtrycket bör mätas rutinmässigt. Målblodtrycket är <130/80 mmHg. Patienter med blodtryck 140/90 mmHg bör behandlasmed läkemedelsbehandling utöver kost och livsstilsmodifiering. Patientermed ett blodtryck på 130-139 / 80-89 mmHg kan försöka pröva livsstiloch beteendeterapi i 3 månader och sedan få farmakologisk terapiom deras mål blodtryck inte uppnås. Initial läkemedelsbehandling bör varamed ett läkemedel som visat sig minska CVD-risken, men alla patienter med diabetes ochhypertoni bör få en ACE-hämmare eller ARB i deras antihypertensivaregimen.15
Lipidtestning bör utföras hos patienter med diabetes åtminstoneårligen. Lipidmål för vuxna med diabetes bör vara en LDL < 100 mg/dl(eller < 70 mg/dl hos patienter med öppen CVD), HDL > 50 mg/dl och fastingtriglycerider < 150 mg/dL. Alla patienter med diabetes bör uppmuntrasatt begränsa konsumtionen av mättat fett, transfett och kolesterol. Statinterapi för att sänka LDL med 30-40% oavsett baslinje rekommenderas för attminska risken för CVD hos patienter > 40 år. Patienter < 40år kan också övervägas för behandling. Hos individer med overtCVD bör särskild uppmärksamhet ägnas åt behandling för att sänka triglycerider ellerhöja HDL. Kombinationsbehandling med statin plus andra läkemedel, t.ex. fibrer eller niacin, kan vara nödvändiga för att uppnå idealisk lipidkontroll, menpatienter bör övervakas noggrant för eventuella biverkningar avterapi.15
aspirinbehandling (75-162 mg/dag) indikeras vid sekundär förebyggande av Cvdoch bör användas till patienter med diabetes som är > 40 år ochhos dem som är 30-40 år om andra riskfaktorer är närvarande.Patienter < 21 år ska inte få aspirinbehandling på grund avrisken för Reyes syndrom. Patienter som inte kan tolerera aspirinterapipå grund av allergi eller biverkning kan övervägas för andraantiplateletagenter.15
förutom ovanstående farmakologiska rekommendationer bör patienter meddiabetes uppmuntras att inte börja röka eller sluta röka för att minska risken för CVD och gynna deras hälsa på andra sätt. Det bör också noteras att statiner, ACE-hämmare och ARB är starktkontraindicerat under graviditeten.