STOWE, VT—vissa patienter med migrän får en olämplig diagnos av multipel skleros (MS). De två störningarna delar vissa kliniska och radiologiska egenskaper, och feldiagnos är ett betydande problem. Med hjälp av MR-skannrar som är allmänt tillgängliga för kliniker utvecklar forskare flera bildtekniker som kan ge en objektiv grund för att skilja mellan MS och migrän, enligt en översikt som tillhandahålls vid Headache Cooperative of New Englands 28th Annual Stowe Headache Symposium.
Andrew J. Solomon, MD
bildteknikerna utvärderar olika aspekter av MS-patologi, säger Andrew J. Solomon, MD, docent i neurologiska vetenskaper vid University of Vermont College of Medicine i Burlington. Teknikerna har automatiserats i stor utsträckning, vilket minskar behovet av mänsklig tolkning av data. Införlivandet av maskininlärning kan ytterligare hjälpa differentialdiagnos.
grund för förvirring
olika likheter mellan migrän och MS ökar sannolikheten för feldiagnos. De två störningarna är kroniska och medför attacker och remissioner. Båda är förknippade med förändringar i hjärnstrukturen och avvikelser i vit materia som kan vara subkliniska.
i en studie av patienter med migrän av Liu et al, uppfyllde mellan 25% och 35% av deltagarna Mr-kriterier för spridning i rymden för MS, beroende på hur lesioner definierades. Den första rapporten om natalizumab-associerad Progressiv Multifokal Leukoencefalopati inträffade hos en patient som vid obduktion visade sig inte ha haft MS. I en studie från 1988 fann Engell och kollegor att av 518 på varandra följande patienter som hade dött med en diagnos av kliniskt bestämd MS var diagnosen felaktig för 6%.
2005 utvärderade Carmosino och kollegor 281 patienter som hade hänvisats till ett MS-centrum och fann att 67% av dem inte hade MS.utredarna identifierade 37 alternativa diagnoser, varav migrän var den näst vanligaste. Cirka 10% av deltagarna hade en slutlig diagnos av migrän.
i en ny undersökning, Dr. Solomon och kollegor frågade mer än 100 MS-specialister om de hade sett patienter som hade haft en diagnos av MS i mer än ett år, men vid utvärdering bestämde de sig för att de inte hade MS.cirka 95% av de svarande svarade bekräftande. Cirka 40% av de svarande rapporterade att de hade sett tre till fem sådana patienter föregående år.
de nuvarande diagnostiska kriterierna för MS är beroende av kliniker för att tolka kliniska och radiologiska data och innehåller många varningar angående deras tillämpning, säger dr.Solomon. Kriterierna ”utvecklades inte för att skilja MS från andra störningar”, men för att förutsäga vilka patienter med ett initialt neurologiskt syndrom som är typiskt för MS kommer därefter att utveckla MS, tillade han. Läkare som inte känner till de diagnostiska kriterierna kan felaktigt tillämpa dem och göra en felaktig diagnos.
det centrala Ventecknet
Obduktionsstudier har visat att MS-lesioner i allmänhet centrerar runt vener. Forskare har nyligen kunnat visualisera dessa vener inom MS-lesioner med hjälp av 7-T MR. Detta resultat, som utredare har kallat det centrala ventecknet, kan vara ett sätt att skilja MS från andra störningar. Men 7-T MR är i allmänhet inte tillgänglig för kliniska neurologer. Under 2012 utvecklade forskare vid NIH en metod som kombinerar T2*-avbildning, vilket hjälper till att visualisera vener och vätskedämpad inversion recovery (FLAIR) avbildning som visualiserar MS-lesioner. Denna metod visualiserar vener inom lesioner, eller centralt ventecken, med 3-T MR, som är vanligare tillgänglig för kliniska neurologer. Forskarna kallade denna sekvensflair*, och många studier har föreslagit att det kan skilja MS från andra diagnoser.dr Solomon och medarbetare testade denna teknik på en grupp av 10 patienter med MS som inte hade några andra comorbiditeter för vitmaterialsjukdom och 10 patienter med migrän och vita substansavvikelser som inte heller hade några andra comorbiditeter för vitmaterialsjukdom. Den genomsnittliga andelen lesioner med centrala kärl per deltagare var 80% hos patienter med MS och 34% hos migrän. Patienterna med migrän hade färre juxtakortiska, periventrikulära och infratentoriella lesioner jämfört med patienter med MS.
eftersom forskare har använt olika definitioner av det centrala ventecknet, publicerade Dr. Solomon och kollegor ett konsensus uttalande för att förbättra tolkningen av bildresultaten. De rekommenderade att neurologer ignorerar periventrikulära lesioner och koncentrerar sig på subkortiska och vita substansskador som är synliga ur två perspektiv.
en annan begränsning av denna diagnostiska bildteknik är att den ”kräver utvärdering av varje enskild skada för att avgöra om en central ven var närvarande”, säger dr.Solomon. Han och hans kollegor utvecklade en förenklad algoritm som krävde undersökning av tre lesioner. För att testa denna algoritm undersökte de sin ursprungliga kohort plus 10 patienter med MS och comorbiditeter för vitmaterialsjukdom (t.ex. migrän eller hypertoni) och 10 patienter som hade feldiagnostiserats med MS (varav de flesta hade migrän). Tre blindade bedömare undersökte tre lesioner som valts slumpmässigt från varje Mr. Denna metod hade en 0,98 specificitet för MS och en känslighet av 0,52. Studien visade dock problem med Inter-rater tillförlitlighet.dr Solomon samarbetade senare med forskare vid University of Pennsylvania för att utveckla en maskininlärningsteknik som kunde identifiera det centrala ventecknet. När de tillämpade tekniken på den expanderade kohorten på 40 patienter identifierade den tecknet exakt med ett område under kurvan på cirka 0,86. Det centrala ventecknet kan vara en bra biomarkör för MS, och med hjälp av denna automatiserade teknik för att bedöma 3-T MR-bilder verkar det vara kliniskt tillämpligt, säger dr.Solomon.
talamisk volym
talamisk atrofi är vanligt i de tidiga stadierna av recidiverande remitterande MS.talamus är också inblandad i migrän. Även om studier har undersökt volymetriska hjärnförändringar i migrän, har ingen undersökt thalamisk volym specifikt, säger dr. Solomon.
han och hans kollegor använde en automatisk segmenteringsmetod för att analysera thalamisk volym i sin kohort på 40 patienter. Variansanalys indikerade att talamvolymen var signifikant mindre hos patienter med MS jämfört med patienter utan MS.när forskarna använde en talamvolym mindre än 0,0077 som en cutoff var teknikens känslighet och specificitet för diagnosen MS 0,75.
nya data tyder på att thalamisk atrofi i MS inte är resultatet av talamiska lesioner, men från diffusa vita substansavvikelser. Liksom det centrala ventecknet kan thalamisk atrofi återspegla MS-patofysiologi och kan införlivas i MS-diagnostiska kriterier, säger dr.Solomon.
kortikala lesioner
obduktions-och MR-studier har visat att kortikala lesioner är karakteristiska för MS, men MR-studier har föreslagit att migräner i allmänhet inte har kortikala lesioner. Även om neurologer kan se dessa lesioner in vivo på 7-T MR, är 3-T MR inte lika känslig och gör upptäckt av kortikal lesion utmanande.under 2017 fann Nakamura och kollegor att förhållandekartor över T1-och T2-viktad 3-T MR, bilder som förvärvas i rutinmässig klinisk vård för MS, kunde identifiera områden med kortikal demyelinering. Dr. Solomon och kollegor testade om denna metod kunde skilja MS från migrän. De definierade en z-poäng på mindre än 3 som en indikation på låg myelindensitet. När de undersökte kohorten på 40 patienter kunde de korrelera områden med z-poäng under cutoff med kortikala lesioner som var synliga vid konventionell avbildning. Tekniken skilde exakt patienter med MS från patienter med migrän.
ingen av dessa nya Bildtekniker är 100% korrekta. I framtiden kunde emellertid kombinera flera av dessa tekniker i samband med tester av blodbiomarkörer såsom mikroRNA exakt skilja mellan MS och andra störningar med hög specificitet och känslighet, avslutade Dr.Solomon.
—Erik Greb
föreslagen läsning
Carmosino MJ, Brousseau KM, Arciniegas DB, Corboy JR. initiala utvärderingar för multipel skleros i ett universitets multipel skleros center: resultat och roll av magnetisk resonansavbildning i remiss. Arch Neurol. 2005;62(4):585-590.
Engell T. En klinisk-patoanatomisk studie av multipel skleros diagnos. Acta Neurol Scand. 1988;78(1):39-44.
Liu S, Kullnat J, Bourdette D, et al. Prevalens av hjärnmagnetisk resonansavbildning som uppfyller Barkhof och McDonald-kriterier för spridning i rymden bland huvudvärkpatienter. Mult Scler. 2013;19(8):1101-1105.
Nakamura K, Chen JT, Ontaneda D, et al. T1- / T2-vägt förhållande skiljer sig i demyelinerad cortex vid multipel skleros. Ann Neurol. 2017;82(4):635-639.
Sati P, Oh J, Konstapel RT, et al. Det centrala ventecknet och dess kliniska utvärdering för diagnos av multipel skleros: ett konsensusuttalande från North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative. Nat Rev Neurol. 2016;12(12):714-722.
Solomon AJ, Klein EP, Bourdette D.” Undiagnosing ” multipel skleros: utmaningen av feldiagnos i MS.neurologi. 2012;78(24):1986-1991.det finns många olika typer av produkter. ”Centralt kärlskylt” på 3T FLAIR* MR för differentiering av multipel skleros från migrän. Ann Clin Transl Neurol. 2015;3(2):82-87.
Solomon AJ, Watts R, Dewey BE, Reich DS. Mr-utvärdering av thalamisk volym skiljer MS från vanliga mimics. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2017; 4 (5): e387.