Neuro bedömning: hur man bedömer en medvetslös Neuro Patient som en Neuro ICU Sjuksköterska

detta inlägg innehåller affiliate länkar.

en neurobedömning är en kritisk färdighet för någon Sjuksköterska (inte bara neuro ICU sjuksköterskor) detta går utöver enkla neurokontroller. Om du är intresserad av att förbättra denna omvårdnad skicklighet, är den här artikeln för dig.

ansvarsfriskrivning: Detta är en kort och söt förklaring av en omvårdnadsbedömning av en medvetslös neuropatient.

hänvisa alltid till sjukhusets policyer och procedurer för att vägleda din övning.

referenser ingår i slutet med kompletterande information.

jag var en neuro ICU-sjuksköterska i fyra år och arbetade med några fantastiska neuro ICU-sjuksköterskor, neurologer, neurokirurger och läkarassistenter. Nedan följer några av de tips jag har lärt mig på vägen!

Neurobedömning: utbildning för familjen är kritisk

innan du ens rör patienten, låt oss chatta utbildning.

låt familjen veta om smärtsamma stimuli innan du utför det. Det kan vara ganska chockerande för någon att se detta, så varna människor i förväg.

en annan sak som verkligen är viktig är att utbilda dem om vikten av de frekventa neurologiska bedömningarna. Familjemedlemmar vill ofta att deras omedvetna älskade ska göra så mycket som möjligt (pressa handen, lyfta ett finger, vinkla tår etc.). Detta är en vanlig önskan. De vill att de ska göra det bra. Det är dock viktigt att familjen låter sin älskade vila mellan bedömningarna. Jag har precis slutat bada, vända och bedöma en patient som behöver vila tills jag kommer tillbaka om 2 timmar för att bedöma dem igen… och innan jag går ut ur rummet börjar jag höra någon skrika, ”kom igen älskling, visa mig hur du kan pressa min HAND!”Låt dem veta hur viktigt det är för patienten att spara sin minimala energi för dina bedömningar.

uppmuntra och utbilda dem om vikten av att maximera vila mellan bedömningar eftersom dessa bedömningar. Detta är viktigt eftersom när förändringar i hjärnan inträffar är de uppenbara i bedömningarna, inte vitala tecken.

det finns massor av pip och buzzes i neuro ICU. Utbilda dem om bildskärmar, utrustning och när du ska oroa dig. Vissa inser inte att det mesta av utrustningen är ansluten till en bildskärm på sjuksköterskans station och kommer att sätta på sitt samtalsljus med varje pip (vilket skulle innebära många samtalsljus!). Vissa kommer att freak out med varje pip, och vissa kommer även att försöka få pipet att stanna av sig själva och trycka på knappar som de inte ska trycka på. Proaktivt utbilda.

omedvetna neuropatientbedömningstips

här är några viktiga neuro ICU-bedömningstips!

1. pausa sedering! Du måste pausa sedering för varje bedömning om inte en order säger att du inte ska, annars kan du inte noggrant bedöma deras neurologiska status
2. gör din bedömning på samma sätt varje gång-som din golfsving eller hur du skulle skjuta en Basket … det borde finnas en mycket specifik rutin du går igenom
3. titta på CTs och MR och jämföra dem med diagnos
4. förändring i medvetenhetsnivå är vanligtvis den tidigaste tillförlitliga indikationen på en förändring i intercranial tryck (ICP)
5. vitala tecken / pupillära förändringar är. Om du bara tittar på vitals och kontrollerar elever saknar du något och ditt ingripande kommer att vara för sent.
6. gör din första neurobedömning med den off-going sjuksköterskan för att jämföra
7. temperaturen kan djupt påverka din bedömning och öka ICP
   • för varje gradökning ökar det normala metaboliska efterfrågan med 10%. De ökar hjärnödem och infarkt!
   • Temp-förändringar betyder vanligtvis inte en förändring i neuroskadan, men kräver snabb ingripande
8. att hålla sänghuvudet vid 30 grader är idealiskt, såvida det inte är kontraindicerat. Detta håller huvudet mittlinjen, främjar venös återgång, vilket minskar ICP. Se dock till att detta inte är kontraindicerat hos din patient innan du implementerar
9. Undvik skakningar och agitation, eftersom detta också ökar ICP. Meddela MD Om du noterar någon av dessa, eftersom de sannolikt kommer att beställa något för att minska det.
10. försök inte tolka din bedömning i din dokumentation, skriv bara vad du ser (så skriv inte ”anfall”, skriv vad du har observerat specifikt, som ”rytmisk ryckning”)
11. Känn dina acceptabla former av smärta:
    • Trap pinch
    • Supraorbitalt tryck
    • Sternalt tryck – inte gnugga
    • nagelsäng – kan framkalla en ryggreflex och reproduceras i en hjärndöd patient.. Jag gör bara detta om jag inte får ett svar

hur man går igenom din neuro ICU patientbedömning

Okej, nu när du har gått igenom några grundläggande tips, låt oss gå igenom ett systematiskt sätt att närma sig bedömning av en medvetslös neuropatient. Neurologisk bedömning i omvårdnad är en kritisk färdighet för en neuro ICU Sjuksköterska. Följ dessa steg för din nästa neurobedömning.

1. titta på ventilen-andas de över ventilen innan du stimulerar dem? Vad är deras andningsmönster?
2. titta på dem innan du rör dem-gör de några rörelser? (Kom ihåg att din sedering är pausad vid denna tidpunkt.) Är denna rörelse målmedveten? Går de efter ventilatorn, kliar sig själva, plockar på sängkläder och så vidare? Ser deras ansikte symmetriskt ut? Notera deras hemodynamik innan du börjar få dem alla riled upp.
3. medvetenhetsnivå-det här är super viktigt, människor!

• vaken / alert: behöver jag verkligen förklara Macau
• förvirrad: desorienterad, agitation, dåligt minne
• slöhet: vaknar, men tar lite ansträngning och är typ av grumlig när de vaknar
• Obtunded: behöver upprepad stimulering men somnar tillbaka
• Stuperous: minimala rörelser, smärta eller kraftig stimulering behövs
• Comatose: inget svar på någonting alls, inte ens smärta

ögon, ögon baby

• se om de öppnar dem själva (”Sir, kan du öppna dina ögon för mig?”)
  • om de kommer att följa det kommandot, se om du kan få dem att titta i alla fyra kvadranter (titta upp här, ner
    här, här borta, etc.)
  • gå från ena sidan av sängen till den andra, se om de följer dig
• Om det inte går att öppna ögonen, gör det för dem och notera att
  • stäng dem ofta för dem under bedömningen
• kontrollera eleverna för storlek, form, reaktivitetsnivå (snabb, snabb, trög, icke-reaktiv, hippus).
• kontrollera blinka till hot reflex genom att låtsas att du kommer att peta dem i ögat, men inte!
• Om blinkning inte är närvarande, kontrollera hornhinnans reflex med hjälp av bomull eller saltlösning
• Oculocephalic reflex / Doll ’ s Eyes: flytta snabbt huvudet med öppna ögon. Om ögonen förblir fasta, indikerar det förlust av hjärnstammen.
  • jag gör alltid den här med doktorn, Jag är inte så bra på att berätta detta om det inte är smärtsamt uppenbart
• hosta och gagreflex
• utför munvård, tryck sedan på baksidan av halsen med munvårdssats och observera
• Sugpatient för att framkalla hostreflex, notera ansiktssvar för att ytterligare bedöma ansiktssymmetri

1. kan de följa kommandon?

• ”ta tag i min hand, visa mig två fingrar, ge mig tummen upp, vinkla tårna”
• måste vara repeterbar och konsekvent
• utbilda familjen om reflexiv rörelse
• utvärdera alla 4 extremiteter för kommandon
• Om inga kommandon.. måste framkalla smärta
• se början för acceptabla former
• Använd dina smärtstimuli på varje arm
• Progression från bästa till värsta …
  • följer kommandon (yay!)
  • lokal smärta: försök att stoppa smärtsam stimulans
  • drar sig ur smärta: drar sig bort från en stimulans
  • Flexion: flexes arm, notera hur långt (mitten av buken, nyp), ben kommer att förlänga
  • förlängning: du vet detta när du ser det! Vissa kommer att förlänga och sedan böjas, benen kommer att förlänga
  • ingen rörelse / svar på smärta alls (mest olycksbådande)
• Plantar stroke – vi vill inte se deras större tåfläkt
• bedöma ton!
• lyft handen och släpp. Snabb droppe = koma, långsam droppe = medvetande
• böj knän; sätt klackar på sängen och släpp
  • extern rotation och släpp = koma
  • långsam förlängning till sängen = medvetande

videodemonstration av ovanstående bedömning

som en del av en kort serie videor utförde jag en demo av en medvetslös neuropatient på min man. Här är videon av min neurobedömning!

denna neurobedömningsvideo är ett utmärkt exempel på vilken typ av bedömning som behövs för neuro icu-omvårdnad. Att utföra en neuropatientbedömning är både en färdighet och en konst som du kommer att förbättra med tiden. En bra neuro bedömning är en färdighet varje sjuksköterska behöver!

mer neuro resurser

FreshRN Podcast episoder specifikt relaterade till neuro:

• Episode 013 Neuro Sjuksköterska Tips för nybörjare, Del 1: När du oroar dig, sjukdomsprocesser
• Episode 014 Neuro Sjuksköterska Tips för nybörjare, Del 2: sjukdomsprocesser
• Episode 015 Neuro Sjuksköterska Tips för nybörjare, Del 3: meds, övervakning, diagnostik och operationer

neurospecifika blogginlägg:

• Sjuksköterskeöverväganden för 3 Neuro ICU Meds
• hur man bedömer en medvetslös Neuropatient som en Neuro ICU Sjuksköterska
• Varför är min strokepatient NPO?
• omvårdnad blodtryckshantering hos strokepatienter
• omvårdnad prioriteringar för ischemisk Stroke patienter

• utvärdering av neurologisk Status hos omedvetna patienter – amerikansk sjuksköterska idag
• neurologisk bedömning repetition – Modern medicin
• Barker E. neurovetenskap omvårdnad: ett spektrum av Vård. 3: e upplagan. St. Louis, MO: Elsevier / Mosby; 2008.
• Hickey J. Klinisk praxis för neurologisk och neurokirurgisk omvårdnad. 6: e upplagan. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.