det är ingen tvekan om att hälsmärta är en av de vanligaste klagomålen för podiatric practitioner. Även om plantarhälsmärta verkar dominera i denna kategori, kan vi inte förbise bakre hälsmärta som en viktig delmängd av hälsmärtssyndrom. 
den största svårigheten att behandla patienter som uppvisar bakre hälsmärta är att skilja den exakta etiologin och diagnosen eftersom många av dessa processer kan likna varandra. Specifikt, Haglunds deformitet och Achilles infogning calcific tendinosis ofta närvarande med en bakre framträdande, irritation med skoutrustning och smärta med aktivitet. Dessa två diagnoser är lätt sammanflätade men ändå ganska distinkta. Baserat på radiografiska och magnetiska resonanstomografi (MRI) studier, Sundararajan och Wilde fann en 25 procent frekvens av Haglunds deformitet inom insertional Achilles tendinopati population de studerade.1 Kang och kollegor drog emellertid slutsatsen att Haglunds deformitet inte var en indikation på infogning av Akillessendinit och att avlägsnande av en posterosuperior framträdande inte krävdes vid kirurgisk behandling av kalcifiskinsättning tendinopati.2 klart måste man förstå de subtila kännetecknen för varje syndrom för att korrekt diagnostisera och behandla varje patient som uppvisar bakre hälsmärta.
att skilja mellan Achilles Insertional Calcific Tendinosis och Haglunds deformitet
Insertional Achilles tendinosis är oftast ett resultat av mekanisk överanvändningsspänning genom senkomplexet. Den ökade dragningen av senan vid dess införande på den bakre calcaneus kan orsaka fibros och förtjockning av senan, och eventuellt fibrinoid och myxomatös degeneration. Dessa processer kan alla leda till förkalkning i senan, vilket skapar en smärtsam, palpabel exostos på baksidan av hälen.3 en viktig detalj att tänka på är att smärta i samband med insertionell tendonit/tendinos vanligtvis kvarstår även utan skoslitage. Klinisk utvärdering av den bakre hälen är ofta anmärkningsvärd för denna framträdande, som kan sträcka sig både medialt och i sidled, vilket motsvarar den breda införandet av Achilles.4 dessutom är det vanligtvis förtjockning av själva senan, vilket leder till ett bulbous utseende och känsla på senan. Det finns vanligtvis ömhet med både rörelseomfång i fotleden och med palpation diffust över den bakre hälen. Haglunds deformitet kännetecknas av en framträdande plats vid den posterosuperior aspekten av calcaneus vilket resulterar i irritation av akillessenen, särskilt hos patienter som bär skor med smala eller snäva hälräknare. Även om det är mycket lika i presentationen finns det små skillnader mellan dessa två diagnoser som man kan skilja med nära övervägande. Till skillnad från insertionell tendinos tenderar symtom som härrör från en sann Haglunds deformitet att uppstå främst med skoutrustning och patienter kommer oftast att relatera att deras symtom avtar när de bär rygglösa skor. 
dessutom är Haglunds deformitet mindre associerad med mer proximal senpatologi än infogning av Achilles tendinos. Vad som tenderar att vara nära korrelerat med Haglunds sjukdom är retrocalcaneal bursit. Smärta på grund av en retrocalcaneal bursit är ett resultat av impingement av retrocalcaneal bursa mellan akillessenen och calcaneus. Lohrer och Nauck undersökte förekomsten av ökat retrokalcanealt bursa-tryck hos patienter med retrokalcaneal bursit associerad med Haglunds deformitet jämfört med de patienter som diagnostiserats med Achilles tendinopati.5 författarna fann att bursa-Tryck var 40,4 mmHg större i retrocalcaneal bursit-gruppen än i Achilles tendinopati-gruppen. Man bör också komma ihåg att utvärdera den övergripande strukturen hos patientens fot eftersom Haglunds deformitet tenderar att förekomma oftare hos patienter med en cavus-typfot. Som ett resultat av detta tenderar symtomen associerade med en Haglunds deformitet att lokaliseras mer till den posterolaterala aspekten av hälen i motsats till infogningstendinos, som kan ha ett bredare intervall över hälen.
en Guide till Avbildning
radiografisk undersökning är extremt användbar för att skilja mellan Haglunds syndrom och Achilles insertional calcific tendinopati. Bony spurring vid den posterosuperior aspekten av calcaneus är nästan uteslutande närvarande om calcific tendonit är den skyldige. Oftast tyder detta på förkalkningar i själva senkomplexet. Att få en calcaneal axiell vy kommer att ge ännu mer information om graden av spurring. Denna uppfattning kan vara till hjälp för att bestämma omfattningen av en Haglunds deformitet också och kommer att hjälpa till med snittplanering om man överväger operation. När det gäller Haglunds syndrom finns det några viktiga element i den radiografiska utvärderingen som kommer att vägleda utövaren att göra en korrekt diagnos. Fowler-och Phillip-vinkeln är den vinkeln mellan linjen tangentiell mot den främre tuberkeln och den mediala processen för plantar tuberositeten, och linjen tangentiell mot den posterosuperior framträdande vid införandet av akillessenen. Varje vinkel större än 75 grader korrelerar med Haglunds deformitet.3 Malay hävdade emellertid att en mer exakt åtgärd skulle ta hänsyn till den calcaneala lutningsvinkeln.3 Han uppgav att kombinationen av den calcaneala lutningsvinkeln med Fowler-och Phillip-vinkeln som resulterar i en mätning större än 75 grader är mer vägledande för en Haglunds process. Slutligen kan man använda de parallella tonhöjdslinjerna för att bestämma framträdande av bursalprojektionen. Det är ofta klokt att få MR hos patienter med kalcifisk tendonit, särskilt om man överväger operation. Det är viktigt att utvärdera senans integritet eftersom reparation nästan alltid är motiverad med dessa typer av procedurer.
att hitta ett effektivt behandlingsalternativ
Initial behandling för både Haglunds syndrom och Achilles insertional calcific tendinopati är liknande och, särskilt i de tidiga stadierna av tillståndet, kan vara effektivt för att lindra symtomen. Behandlingsalternativ kan inkludera en minskning av aktivitet, sko slitage modifiering för tryckreduktion, en kombination av häl hissar och/eller ortoser, antiinflammatoriska medel, och sjukgymnastik. Om symtomen är särskilt akuta kan en immobiliseringsperiod vara nödvändig innan de ovan nämnda metoderna försöker.4 men om smärta är motstridigt mot konservativ hantering kan kirurgi vara det oundvikliga scenariot. 
det första objektet att överväga med kirurgisk ingrepp för båda situationerna är placering av snittet. Man bör överväga omfattningen av framträdande medialt och lateralt samt hur långt proximalt att förlänga snittet för att utföra adekvat debridering av senan. Vanliga snittmetoder inkluderar ett rakt linjärt snitt, ett snett inriktat snitt såväl som krökt eller S-liknande snitt. Detta” trappsteg ” -tillvägagångssätt, som beskrivs av bouch Asia och McInnes, ger tillgång till hela bredden av calcaneus.5 man bör vara extremt noggrann med dissektion i detta område på grund av begränsad blodtillförsel, tunn subkutan vävnadstäckning och ökad förekomst av försenad sårläkning. Delaminering av subkutan vävnad från huden kan öka risken för sådana komplikationer. Man bör också betrakta de mediala och laterala neurovaskulära strukturerna. Strikta mediala eller laterala tillvägagångssätt kan vara alternativ för Haglunds resektion om den kliniska undersökningen och avbildningen visar mer specifik lokalisering till ena sidan eller den andra. Författarna rekommenderar dock inte dessa snitt om betydande sendebridering är nödvändig på grund av dålig exponering.6 Det finns flera metoder för att reflektera akillessenen från calcaneus.6 man kan implementera ett rakt linjärt snitt med reflektion av senan medialt och i sidled. Andra alternativ inkluderar ett” U ”- format och inverterat” V ” – format snitt. Man debriderar sedan senan och tar bort eventuella förkalkningar och ärrvävnad. Om en Haglunds deformitet är närvarande kan kirurgen resektera detta med antingen en sagittal såg och / eller en osteotom. Släta ner alla kanter med en rasp för att förhindra ytterligare irritation av senan. Om man använder en rak lateral inställning, reflektera bara Sidoslipningen på akillessenen och sätt sedan helt enkelt tillbaka den med en eller två små benankare. Om fullständig avskiljning är inblandad kan återmontering av senan ske på många olika sätt. Det är vanligt att använda benankare för att säkra Akilles tillbaka till dess fastsättning. Många tillverkare gör nu olika system som förenklar processen och ett antal av dem erbjuder till och med benankare med ett knutlöst system. Witt och Hyer beskriver en fallserie där de använde Arthrex SutureBridge (Arthrex).7 Detta system använder fyra knutlösa bioabsorberbara ankare tillsammans med en Fibertrådsutur (Arthrex) i ett korsmönster för att tätt fästa senan ner till den calcaneala insättningen. Vid en tvåårig uppföljning hade inga Achilles-senbrott eller enhetsfel inträffat och patienterna kunde återvända till sina dagliga aktiviteter. 
på samma sätt förklarar Rigby och kollegor hur denna teknik inte bara ger kontakt utan faktiskt tryck mellan Achilles och benet.8 i sin granskning av 43 patienter som genomgick proceduren började patienterna viktbärande i genomsnitt 10 dagar postoperativt. Detta varierade från patienter som började omedelbart skyddad viktbärande till de som hålls icke-viktbärande i en gjutning i några veckor, vilket författarna bestämde av patienternas ålder, vikt, comorbiditeter och aktivitetsnivå. Författarna beskriver en minskning av visuella analoga Skalpoäng från 6,8 preoperativt till 1,3 postoperativt. Fyrtiotvå av de 43 patienterna kunde återvända till aktiviteter eller vardagsliv, och 20 av de 20 atletiska patienterna kunde återvända till löpning. Förstärkning av akillessenen kan också vara nödvändig med antingen autologt sentransplantat eller en allograft.9 på senare tid har forskare visat användningen av amniotiskt membran för att minska ärrvävnadsbildning och hjälpa till med snabbare återhämtning. Med trenden mot minimalt invasiva kirurgiska ingrepp har många författare beskrivit ett endoskopiskt tillvägagångssätt för kirurgisk hantering av dessa patologier. Även om vissa har beskrivit debridering av akillessenen med användning av ett endoskop, är detta ganska begränsat till Midsubstans Achilles tendinopati utan signifikant förkalkning och har därför begränsningar i behandlingen av kalcifiskinsättning tendinos.10 omvänt har författare rapporterat goda resultat i endoskopisk behandling av Haglunds deformitet.11 Wu och kollegor beskriver en treportalteknik där kirurger gjorde en posterolateral portal ca 5 cm proximal till införandet och sedan satte in en trokar och endoskop i retrocalcanealutrymmet. Detta etablerade en posteromedial distal portal och en annan posterolateral distal portal. Med införandet av lämplig instrumentering utskurna kirurger retrocalcaneal bursa. De använde sedan den enda proximala portalen för att visualisera den överlägsna calcaneala framträdande. Med hjälp av en bur genom de distala portalerna resekterade författarna posterosuperior framträdande. De bekräftade adekvat avlägsnande av ben när impingement inte längre var närvarande med fotleden i en maximalt dorsiflexerad position. De utförde också all nödvändig debridering av Achillessenen. Av 25 fot, 22 visade adekvat minskning av den beniga framträdande med negativa parallella tonhöjdslinjer och tre klackar förblev med positiva parallella tonhöjdslinjer. Den genomsnittliga aofas-poängen förbättrades från 63, 3 till 86, 8.11 Kondreddi och medarbetare fann också gynnsamma resultat hos 25 patienter som hade endoskopisk dekompression av retrocalcaneal bursit tillsammans med resektion av Haglunds deformitet.12 som förväntat hade de patienter som lider av samtidig icke-insertionell tendinos sämre resultat. Ännu mer, de som presenterade förkalkade förändringar på röntgenbilder hade ännu mindre smärtlindring postoperativt jämfört med de två andra delmängderna. Det sista kirurgiska alternativet, särskilt för att lindra den bakomliggande orsaken till Haglunds deformitet, utför en calcaneal osteotomi, allmänt känd som Keck och Kelly-proceduren. De som främjar detta förfarande intygar att läkning av kilosteotomi i allmänhet är snabbare än att läka akillessenen om avskiljning indikeras.13 genom att använda en dorsalt baserad kil av calcaneus kan man rotera den överlägsna aspekten av den bakre calcaneus anteriorly, vilket resulterar i dekompression av bursa tillsammans med minskning av posterosuperior framträdande. Genom att använda ett lateralt snitt för denna procedur kan kirurger bevara Achilles-fästet. Sella och kollegor rapporterade goda resultat hos 13 av 16 patienter som hade en calcaneal osteotomi för Haglunds deformitet.14 de drog också slutsatsen att en osteotomivinkel på 49 grader borde vara närvarande för att uppnå ett gynnsamt resultat.
avslutande tankar
medan liknande i presentationen är Achilles insertional calcific tendinosis och Haglunds deformitet två verkligt distinkta enheter med unika etiologier och definierade kirurgiska behandlingsalternativ. Även om de två sjukdomsprocesserna vi diskuterade ovan är överlägset de vanligaste, kan man inte försumma de mindre uppenbara förklaringarna för bakre hälsmärta. Dessa inkluderar vissa neurologiska etiologier, reumatiska sjukdomar och andra ortopediska problem såsom flexor hallucis longus tendonit och os trigonum syndrom. Det är också viktigt att överväga andra bidragande faktorer till patientens symtom. Till exempel är utvärdering av patienten för en equinus deformitet en viktig del av den fysiska undersökningen. En åtdragen bakre hälsnöre kan vara en bakomliggande orsak till Achilles tendinopati och kan förvärra både detta och en Haglunds deformitet. En Achilles eller gastrocnemius förlängning kan mycket väl anges och om man inte utför denna procedur kan det leda till subpar-resultat. Men om utövaren gör en omfattande fysisk undersökning, med hänsyn till övergripande fottyp och struktur, kan han eller hon genomföra en lämplig behandlingsplan med ett positivt resultat för patienten. Dr. Baravarian är biträdande klinisk Professor vid UCLA School of Medicine. Han är chef för fot-och Fotledskirurgi vid Santa Monica UCLA Medical Center och ortopediskt sjukhus och är chef för University Foot and Ankle Institute i Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ). Dr. Ben-Ad är en kollega vid University Foot and Ankle Institute i Los Angeles. Referenser 1. Sundararajan PP, Wilde TS. Radiografisk, klinisk och magnetisk resonansbildningsanalys av insertionell Achilles tendinopati. J Fot Fotled Surg. 2014; 53 (2): 147-151. 2. Kang S, Thordarson DB, Charlton TP. Insertionell Achilles tendinit och Haglunds deformitet. Fot Fotled Int. 2012; 33(6):487-491. 3. Malajiska DS. Hälkirurgi. I (Banks AS, et al, Red) Mcglamrys omfattande lärobok om fot-och Fotledskirurgi, volym 1, tredje upplagan. Lippincott, Williams och Wilkins, Philadelphia, 2001, s.441-463. 4. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. Diagnos och behandling av hälsmärta: en riktlinje för klinisk praxis – revision 2010. J fot vrist Surg. 2010; 49 (3Suppl):S1-S19. 5. Lohrer H, Nauck T. Retrocalcaneal bursit men inte Achilles tendinopati kännetecknas av ökat tryck i retrocalcaneal bursa. Klinisk Biomekanik. 2014; 29(3):283-288. 6. Bouche RT, McInnes B. bakre hälsmärta: Haglunds deformitet, pump-bultdeformitet och Akilles infogning av förkalkad tendinos. I (Chang TJ, ed) mästare tekniker i podiatrisk kirurgi. Lippincott Williams och Wilkins, Philadelphia, 2005, s.265-277. 7. Witt BL, Hyer CF. Achilles senan återmontering efter kirurgisk behandling av insertionell tendinos med suturbrotekniken: en fallserie. J Fot Fotled Surg. 2012; 51 (4):487-493. 8. Rigby RB, Cottom JM, Vora A. tidig viktbärande med hjälp av Achilles Suturbroteknik för infogning av Achilles tendinos: en översyn av 43 patienter. J Fot Fotled Surg. 2013; 52 (5):575-579. 9. Zelen CM, Poka a, Andrews J. prospektiv, randomiserad, blindad, jämförande studie av injicerbar mikroniserad dehydrerad amniotisk/korionisk membranallograft för plantar fasciit: en genomförbarhetsstudie. Fot Fotled Int. 2013; 34(10):1332-9. 10. Han är en av de mest kända. Endoskopisk behandling av kronisk Mid-portion Achilles tendinopati: ny teknik med kortsiktiga resultat. Knä Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2009; 17(10):1264-1269. 11. Wu Z, Hua Y, Chen S. Endoskopisk behandling av Haglunds syndrom med en treportalteknik. Int Orth. 2012; 36(8):1623-1627. 12. Det är en av de mest populära. Resultat av endoskopisk dekompression av retrocalcaneal bursit. Indiska J Orthop. 2012; 46(6):659-663. 13. Boffeli TJ, Peterson MC. Keck och Kelly wedge calcaneal osteotomi för Haglunds deformitet: en teknik för reproducerbara resultat. J Fot Fotled Surg. 2012; 51 (3): 398-401. Sella EJ, Caminear DS, McLarney EA. Haglunds syndrom. J Fot Fotled Surg. 1998; 37 (2): 110-114. Redaktörens anmärkning: För vidare läsning, se ” hur man behärskar Posterior Heel Disorders ”i december 2003-numret av Podiatry Today,” erövra Posterior Heel Pain In Athletes ”i november 2006-numret eller” Keys To Addressing Heel Pain In The Athlete ” i november 2012-numret.