optometrisk utbildning

bakgrund

även om koroidalt melanom är den vanligaste primära intraokulära tumören är förekomsten sällsynt med cirka sex av en miljon individer diagnostiserade årligen eller cirka 1400 nya fall i USA varje år.1,2 Koroidalt melanom uppstår vanligtvis hos kaukasier med ljusa ögon och ljus hud med benägenhet att brinna när de utsätts för ultraviolett ljus.1-3 medelåldern vid diagnos är mitten av 50-talet.1 dessa maligna tumörer uppträder sporadiskt och är till stor del asymptomatiska vilket leder till diagnos vid rutinmässig ögonundersökning där det är viktigt att skilja sig från andra skador som koroidal nevi.2,3 koroidala melanom har en hög benägenhet att metastasera4,5 och är förknippade med hög dödlighet.5 levern är den vanligaste platsen för metastaser följt av lung -, ben -, hud-och subkutan vävnad och lymfkörtel med fem-och 10-åriga kumulativa hastigheter på 25% respektive 34%.4,6 av de patienter som dör av koroidalt melanom dör 90% inom 15 år.5,6 före den samarbetsvilliga okulära Melanomstudien (COMS) hade enukleation varit vårdstandarden på grund av maligniteten hos dessa tumörer, men förbättrad överlevnad efter kirurgisk avlägsnande av ögat hade inte visats.1 sedan publiceringen av COMS är behandling av koroidalt melanom beroende av tumörens storlek med målet att bevara ögat när det är möjligt.eftersom optiker sannolikt kommer att diagnostisera koroidalt melanom under sin karriär måste de också vara beredda att diskutera potentialen för malignitet. Att avslöja dåliga nyheter är en lärd färdighet för vårdgivare. Att ge dåliga nyheter till någon patient kan vara svårt eller stressande för en leverantör. När du kommunicerar dåliga nyheter till patienter är det absolut nödvändigt att överväga patientens mentala hälsa som presenteras i denna fallrapport. Förutom att granska de diagnostiska kriterierna och behandlingsalternativen för koroidalt melanom kommer strategier för att avslöja dåliga nyheter att diskuteras. Målgruppen för denna rapport är optometriska lärare med mål Eleven är tredje – eller fjärde året optometri studenter.

Fallbeskrivning

inledande presentation

en 65-årig kaukasisk man presenterades för en omfattande ögonundersökning i April 2013 med ett huvudklagomål om suddig nära syn i båda ögonen med gradvis inbrott sedan hans senaste utvidgade fundusprov ett år tidigare. Okulär historia var anmärkningsvärd för mild katarakt och torra ögonsyndrom i båda ögonen. Medicinsk historia var signifikant för allvarlig bipolär sjukdom med psykos, dissociativ sjukdom, humörstörning, egentlig depression, och historia av självmordstankar som han var under vård av den psykiatriska primärvården laget. Dessutom var hans medicinska historia signifikant för hyperglykemi, kolonpolyper, hypotyroidism, hypogonadism, hyperkolesterolemi, hypertoni, muskelkramper, artros och sömnapnea. För dessa tillstånd tog han aripiprazol (Abilify), atorvastatin (Lipitor), cyklobensaprin (Flexeril), diklofenak (Zorvolex), hydroxizin (Vistaril), lamotrigin (Lamictal), levotyroxin (Synthroid), sertralin (Zoloft), simetikon (Gas-X) och testosteron intramuskulära injektioner (Delatestryl). Han rapporterade en allergi mot naproxen. Hans familjehistoria var betydelsefull för glaukom hos sin mormor. Han slutade röka 1985 och rapporterade ingen historia av drog-och alkoholanvändning. Han var inriktad på tid, plats och person med en platt påverkan.

bäst korrigerade visuella akuteter var 20/20-höger öga (OD) och 20/20 vänster öga (OS). Eleverna var lika runda och reaktiva mot ljus utan en afferent pupilldefekt. Extraokulära muskler var släta och fulla i båda ögonen (OU). Konfrontation visuella fält var fulla till fingerräkning OD, OS. Spaltlampaundersökning avslöjade 1+ kärnsklerotisk katarakt OU och 1 + främre kortikal katarakt OD. Intraokulära tryck (IOPs) av Goldmann applanation tonometri var 16 mmHg OD, OS vid 2:15 PM dilaterad funduscopic undersökning avslöjade en 4DD vertikal x 5DD horisontell Pigmenterad, förhöjd koroidal lesion med överliggande orange pigment temporal till fovea OS (Figur 1) men var annars unremarkable. Optisk koherens tomografi (OCT) överensstämde med koroidalt melanom OS (figurerna 2-3).

i slutet av undersökningen fördes patienten till det närvarande kontoret för att ordna en privat miljö, för att minimera avbrott och för att möjliggöra mer tid med patienten. Han frågades om några familjemedlemmar var närvarande som han skulle vilja inkludera i konversationen. Båda parterna satt i ögonhöjd. Han frågades om han visste orsaken till den ytterligare testning som hade utförts. Patienten visades fotografier av den nya koroidala lesionen och rådde om klinisk misstanke om malignitet och behovet av ytterligare upparbetning. Eftersom patienten inte visade några känslor under hela diskussionen om möjlig malignitet, frågades han om han förstod vilken han uttryckte förståelse. Med tanke på hans historia av självmordstankar frågades han om han skulle vilja prata med den kliniska mentalvårdskoordinatorn innan han lämnade sitt möte, men han avböjde denna tjänst. Slutligen diskuterades behovet av ett brådskande hänskjutande till näthinnan med patienten, men samordning av vården var inte möjlig medan patienten var på kontoret eftersom specialisten var i operationssalen. Därför informerades patienten om att han skulle få ett telefonsamtal med ett möte. Leverfunktionstester och röntgen på bröstet beställdes, och patienten rekommenderades att ha dessa färdiga samma dag som näthinnan. Dessutom underrättades hans primära vårdteam om hans okulära fynd för att ge tvärvetenskapligt stöd efter behov.

Följande dag kunde Retina inte nå patienten via telefon för att schemalägga ett möte, så teknikern bad författarna om hjälp med att samordna sin vård. På grund av patientens platta påverkan och omfattande psykiatrisk historia blev författarna oroliga för patientens välfärd. Tack och lov bekräftade hans fru patientens välbefinnande och uppgav att hon skulle ta honom till Retina-mötet den eftermiddagen. Ultraljud av den koroidala lesionen (Figur 4) avslöjade en diameter på 10,2 mm, tjocklek på 2,6 mm, låg inre reflektivitet (ultraljudshålighet) och ingen associerad subretinal vätska. Retinalspecialisten kom överens med den preliminära diagnosen koroidalt melanom och hänvisade patienten till en retinal onkolog.

Retinal oncology consultation
två veckor senare förblev patientens syn stabil (OD 20/25, OS 20/40 pinhole 20/20). Den koroidala lesionen mättes 7, 25 mm i sin största diameter med en höjd av 1, 26 mm med ultraljud. OCT visade subretinal vätska, och fluoresceinangiografi visade hyperfluoresecens med stippled fläck av den vänstra temporala bakre Polen. Leverfunktionstester (Tabell 1) och röntgen i bröstet var normala. Intrycket av retinal onkologen var ett litet koroidalt melanom OS. På grund av melanomets läge intill fovea valde retinal onkologen och patienten observation för dokumenterad tillväxt eftersom behandlingen sannolikt skulle ha skadliga effekter på patientens syn.

Figur 5. Fundus photography OS nio månader efter den första presentationen. Klicka för att förstora

tabell 1 Klicka för att förstora

Figur 6. Högupplöst spektraldomän OCT genom koroidalt melanom OS avslöjar neurosensorisk avskiljning med subretinal vätska. Click to enlarge

Figure 7. Fundus photography OS two months after brachytherapy (artifact at inferior-temporal vascular arcade). Klicka för att förstora

efterföljande uppföljningsbesök
patienten återvände till författarnas vård nio månader efter sin första presentation om att hans vänstra öga hade blivit smärtsamt ungefär en vecka tidigare. Han beskrev smärtan som en konstant tråkig värk i det främre segmentet. Han rapporterade att han hade ytterligare två besök med retinal onkolog utan förändringar i koroidalt melanom. Han rapporterade inga förändringar i sin medicinska historia, mediciner eller allergier. Visuella akuteter var 20/25 OD och 20/30-2 pinhål 20/25 OS. Eleverna förblev lika runda och reaktiva mot ljus utan en afferent pupilldefekt. Extern och slitslampa undersökning var stabil OU. IOP av Goldmann applanation tonometri var 13 mmHg OD, OS vid 1: 48 PM dilaterad fundusundersökning avslöjade intervalltillväxt av det koroidala melanomet (Figur 5) och OCT visade subretinal vätska (Figur 6). Patienten informerades orsaken till hans ögonsmärta var från torra ögonsyndrom för vilket han instruerades att använda varma kompresser med lockmassage och föreskrivna karboximetylcellulosa 0.5% oftalmisk lösning fyra gånger dagligen i båda ögonen. Dessutom rådde han om tillväxten av melanom och behovet av att återvända till retinal onkologen för behandling trots eventuell synförlust.

vid sitt besök på retinal oncology följande vecka rekommenderades plackbrachyterapi. Dessutom beställdes datortomografi (CT) i bröstet och buken för att utesluta metastasering och strålningsonkologi konsulterades. CT i bröstet och buken var stabil utan bevis på metastatisk sjukdom. Strålningsonkologi rapporterade att tumören hade en basal diameter på 8.4 mm med 5,5 mm, Höjd 1,74 mm och makula-till-tumörmarginal på 0 rekommenderade att leverera en dos på 85 Gy till tumörspetsen med en 14 mm i-125 plack och indikerade att de skulle samordna ett operationsdatum med retinal onkologen. Patienten genomgick fin nålbiopsi och plackbrachyterapi placerad vid tumörspetsen i en vecka. Finnålbiopsin skickades för DecisionDx-UM-klassificering och befanns vara klass 1a som är förknippad med en låg risk för klinisk metastas inom fem år.

patienten återvände till författarnas vård två månader efter plackbrachyterapi med ett klagomål om dubbelsyn efter operationen som sedan hade lösts. Han rapporterade inga förändringar i sin medicinska historia, mediciner eller allergier. Bäst korrigerade visuella akuteter var 20/25 OD och 20/20-2 OS. Eleverna förblev lika runda och reaktiva mot ljus utan en afferent pupilldefekt. Extraokulära rörelser var fulla OU och konfrontation visuella fält var fulla till fingerräkning OD, OS. Extern och slitslampa undersökning var stabil OU. IOP av Goldmann applanation tonometri var 13 mmHg OD, OS vid 8: 14 am dilaterad fundusundersökning avslöjade en minskning av det överliggande orange pigmentet och stabil storlek av melanom (Figur 7). Patienten var säker på att hans synskärpa inte hade påverkats av plackbrachyterapi, men grå starr i hans högra öga orsakade en liten minskning av synen. Han instruerades att fortsätta vården med retinal onkologen enligt anvisningarna och att följa upp med författarna på ett år eller efter behov om han upplevde en synförändring.

Utbildningsguide

utbildningsguiden innehåller diskussionspunkter för att underlätta den tankeväckande diskussionen av ärendet.

nyckelbegrepp

1. erkännande av kliniska tecken på koroidalt melanom
2. förstå snabb hänvisning till retinal onkologi och systemisk upparbetning för koroidalt melanom
3. vikten av individualiserad strategi för att bryta dåliga nyheter
4. simuleringen av att kommunicera dåliga nyheter förbättrar framtida kliniska resultat

lärandemål

Vid slutet av denna inlärningsaktivitet bör deltagarna kunna lära sig att:

1. Beskriv de diagnostiska kriterierna för koroidalt melanom
2. granska hanteringen av koroidalt melanom
3. förstå nyckelkomponenterna för att effektivt ge dåliga nyheter till patienter
4. bekanta dig med de färdigheter som krävs för att leverera dåliga nyheter till patienter

diskussionsfrågor

1. kunskap, begrepp, fakta och information som krävs för kritisk granskning av fallet
   1. passar patienten den typiska demografin för den okulära diagnosen?
   2. spelar patientens allmänna hälsa en roll i den okulära diagnosen?
   3. vilka är de kliniska egenskaperna hos koroidalt melanom som hjälper till att skilja det från koroidal nevus?
2. differentialdiagnos
   1. vad är differentialdiagnosen (efter fallhistoria och efter okulär hälsoundersökning)?
   2. vilka tester ska utföras för att begränsa differentialdiagnosen?
3. patienthantering
   1. vilken behandling skulle vara mest lämplig för patienten?
   2. hur snabbt ska patienten genomgå behandling?
   3. hur ska patienten hanteras efter behandling?
4. kommunikation med patienten angående diagnos, prognos, behandlingsalternativ och potentiell följd
   1. vilka är de viktiga elementen för att bryta dåliga nyheter?
   2. hur ska patienten utbildas om diagnos och prognos?
   3. med tanke på patientens kända psykiatriska sjukdom, hur förändrar detta tillvägagångssättet för leverans av dåliga nyheter?
   4. vad är risken för att ögat utvecklar samma tillstånd?
   5. vilka aspekter av behandlingen kan vara utmanande för patienten?
   6. vilka potentiella behandlingsbiverkningar ska patienten känna till?
5. kritiskt tänkande
   1. vilka var de komplicerade faktorerna i denna vård?
   2. hur skulle du ha hanterat det här fallet annorlunda?

Inlärningsbedömning

1. kunskapsbasen för tillståndet kan testas via foton, OCT, ultraljud
2. kunskapsbasen för differentialdiagnosen kan testas genom utveckling av en tabell som jämför egenskaper hos olika bakre segment pigmenterade lesioner
3. kritiskt tänkande kan bedömas av fallrapporter som antingen är hypotetiska exempel eller från en granskning av litteraturen
4. de färdigheter som krävs för att vidarebefordra dåliga nyheter kan bedömas via liten gruppdiskussion, rollspel med en utbildad simulerad patient, eller under undervisningsmoment i kliniken

diskussion

syftet med denna fallrapport är att hjälpa kliniska nybörjare att granska de kliniska resultaten som överensstämmer med koroidalt melanom och utveckla strategier för att bryta dåliga nyheter. En fakultetsmedlem eller lärarassistent kan leda en diskussion om fallpresentationen i antingen en stor klassrumsinställning eller en liten grupp. Under diskussionen bör eleverna ges den första fallpresentationen på ett stegvis sätt (dvs. historia, fundusfoto, okulär koherenstomografi, ultraljud). Detta gör det möjligt för eleven att kritiskt tänka igenom den kliniska presentationen och differentialdiagnosen.

efter diskussionen för att komma fram till den okulära diagnosen kan de viktigaste komponenterna i att bryta dåliga nyheter diskuteras. Efter denna didaktiska komponent kan eleverna ges möjlighet att rollspel bryta dåliga nyheter och få konstruktiv feedback från övningen. Detta fall ger ett ytterligare lager av komplexitet med tanke på patientens psykiatriska historia, men det gör det möjligt för studenter att öva på att integrera ett individualiserat tillvägagångssätt för att bryta dåliga nyheter. Vissa lärare kan se denna ytterligare komplexitet som en begränsning beroende på praktikantens nivå, så den psykiatriska historien kan förkortas efter instruktörens bedömning.

Koroidalt melanom

koroidala melanom är maligna tumörer som härrör från onormal proliferation av pigmenterade celler i koroid. I jämförelse är koroidala nevi godartade melanocytiska lesioner av koroid. Att göra rätt diagnos av koroidal nevus vs. koroidalt melanom är avgörande. I detta fall presenterade patienten för en årlig omfattande ögonundersökning med en 4 dd vertikal x 5 DD horisontell Pigmenterad, förhöjd koroidal lesion med överliggande orange pigment temporal till fovea OS som inte hade varit närvarande vid den utvidgade fundusprovet ett år tidigare. Den primära differentiella diagnosen som beaktades i detta fall var koroidal nevus. Ytterligare differentialdiagnoser för pigmenterade lesioner i det bakre segmentet innefattar medfödd hypertrofi av retinalpigmentepitelet (RPE), adenom eller adenokarcinom hos RPE, reaktiv hyperplasi hos RPE, medfödd enkel hamartom hos RPE, kombinerat hamartom i näthinnan och RPE och koroidal avlägsnande.7

Table 2 Click to enlarge

Table 3 Click to enlarge

Several mnemonics for characterizing lesions, including ABCDE as used in dermatology, have been described in the literature. Med ABCDE mnemonic tittar en leverantör på följande kliniska egenskaper hos lesionen för att bestämma misstanke om malignitet: asymmetri, gränser, färg, diameter och höjd. Mer specifikt för ögonvård, den mnemoniska ”att hitta litet okulärt melanom med hjälp av användbara Tips Dagligen” (TFSOM-UHHD) som beskrivs av Shields et al.8 beskrivs i Tabell 2. Dessa tfsom-UHHD-riskfaktorer kan användas för att förutsäga den maligna omvandlingen av koroidala lesioner och därigenom styra en förvaltningsplan. Förekomsten av tre eller flera riskfaktorer är förknippad med en större än 50% förändring av tumörtillväxt på fem år, medan frånvaron av alla riskfaktorer resulterar i en 3% chans.8,9 det mest tillförlitliga sättet att diagnostisera koroidalt melanom är klinisk undersökning; emellertid kan ultraljud, fluoresceinangiografi, indocyaningrön angiografi, förbättrat djup OCT, autofluorescens och fin nålbiopsi också vara till hjälp.10

COMS definierade koroidala melanom efter storlek och avgränsade den optimala behandlingen för varje (tabell 3). På senare tid föreslog American Joint Committee on Cancer staging choroidal melanom baserat på intraokulär undersökning, serumtester (fullständigt blodantal och leverfunktionstester) och avbildning.11 användningen av baslinjeavbildning är kontroversiell eftersom utbytet av att hitta metastaser är lågt; patienter som visar metastasering vid presentationen sparas emellertid ofta aggressiv behandling av den primära lesionen.11 När du väljer att beställa baslinjeavbildning ska ett av följande protokoll användas: 1) CT i bröstet och buken med leverprotokoll, 2) helkropps positron-emissionstomografi (PET)-CT, eller 3) levermagnetisk resonansavbildning (MRI) och bröst-CT.11

hanteringen av melanom beror på tumörstorlek, tumörplats, tillhörande funktioner, status för medögat, patientens systemiska status och patientens önskan.10 Hanteringsval för koroidalt melanom inkluderar transpupillär termoterapi, plackstrålbehandling, laddningspartikelbestrålning, lokal resektion, enukleation eller orbital exenteration.10 hanteringen av små koroidala melanom är fortfarande kontroversiell. Observation kan fördröja behandlingen och öka risken för metastaser11 med en faktor upp till åtta om tfsom-UHHD-riskfaktorer är närvarande.12 Med detta sagt måste möjligheten till synförlust från behandling övervägas, såsom i detta fall. Nya rapporter rekommenderar dock inte observation utom i unika situationer som hos en äldre, medicinskt instabil patient, en patient med avancerad icke-okulär malignitet eller en patient med synförlust i ett öga och små till medelstora melanom i det bättre ögat.11,13 sedan publiceringen av Coms-försöksresultaten har brachyterapi blivit den behandling som valts för koroidala melanom med en diameter mindre än 18 mm och apikal höjd mindre än 12 mm. 13 brachyterapi är en typ av strålbehandling där en hög koncentration av strålning levereras lokalt till tumören.3 valet av isotop baseras på tumörstorleken, tumördjupet och platsen för melanom.3,11 brachyterapi är emellertid inte utan komplikationer, inklusive kataraktbildning, neovaskulär glaukom, strålningsretionopati, makulopati och optisk neuropati.14 dessutom, Sener et al. prospektivt utvärderad för okulär motilitetsstörningar efter plackbrachyterapi och postulerade att patienter kunde uppleva övergående diplopi efter proceduren som ses med glaukomimplantat.15 Detta kan redogöra för den postoperativa diplopi som denna patient upplevde.

avslöja dåliga nyheter och rådgivning en psykiatrisk patient

dela dåliga nyheter med patienter är nödvändiga inom alla medicinska områden. Många leverantörer känner sig underutbildade och obekväma att kommunicera dåliga nyheter,16 och bevisbasen för bästa praxis för att förmedla dåliga nyheter är begränsad.17 en växande mängd bevis visar dock att läkarnas kommunikationsförmåga spelar en avgörande roll för hur väl patienterna klarar av dåliga nyheter.18,19 leverans av dåliga nyheter kräver således inte bara kunskap om diagnosen utan också grundläggande kommunikationskompetens och professionalism.20 dåliga nyheter är all information som kan påverka patientens förväntningar om deras nuvarande eller framtid negativt.16,21 det finns individuella skillnader i hur patienter uppfattar dåliga nyheter baserat på deras livserfarenhet, personlighet, andliga övertygelser, filosofisk ståndpunkt, upplevda sociala stöd, känslomässig hårdhet och mental kapacitet.16,22,23 dessa viktiga överväganden måste vägas mot vikten av att bygga förtroende för Leverantör-patientrelationen med avslöjande av dåliga nyheter.24 Med detta sagt behöver avslöjande av dåliga nyheter inte vara en enda händelse utan kan vara en gradvis uppbyggnad av kunskap.17 Dessutom kan ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för att erbjuda stöd till patienten vara fördelaktigt.

flera riktlinjer som ABCDE,25 BREAKS26 och SPIKES27 har utvecklats för att förbereda vårdgivare för att ge dåliga nyheter. De viktigaste delarna i varje riktlinje sammanfattas i Tabell 4. Dessa riktlinjer delar upp interaktionen i tre grundläggande steg:28 förberedelse, själva informationen och ett empatiskt svar. SPIKES är en sexstegsstrategi utvecklad av onkologer27 och är den mest populära ramen.19,29 även om varje steg inte krävs för varje avsnitt av att avslöja dåliga nyheter, är stegen avsedda att följas i följd.27 vissa begränsningar i SPIKES-protokollet inkluderar att det kanske inte är användbart för alla vårdyrken som omvårdnad, kommunikationsstrategin är för formell och det är oklart om strategin följer patientens preferenser för att ta emot dåliga nyheter.19,30 i slutändan är denna rekommendation avsedd att fungera som en allmän vägledning och bör inte ses som alltför föreskrivande.18 medicinska studenter som hade en erfarenhet av att bryta dåliga nyheter till en utbildad standardiserad patient följt av feedback fungerade bättre på en klinisk färdighet än studenter utan denna erfarenhet.31 i optometri är de flesta öppenvårdsbesök väl lämpade för att införliva denna metod när de bryter dåliga nyheter; Det kan dock vara svårt mitt i ett hektiskt klinikschema för att säkerställa att det finns tillräckligt med tid i en privat miljö utan avbrott. Viktiga element från spikar med patientkommunikationsexempel beskrivs i Tabell 5.

i det här fallet hade patienten flera psykiatriska diagnoser vilket gjorde det oklart hur han skulle uppfatta dåliga nyheter, och författarna blev oroliga för hans välfärd när retina clinic inte kunde kontakta honom. I allmänhet kan psykiatriska patienter vara samarbetsvilliga eller fientliga, kan ha ökad risk för självmord eller kan bli nödställda lättare än den allmänna befolkningen vilket leder till att viss information hålls kvar.23 trots detta anser de flesta psykiatriska patienter och vårdgivare att patienter har rätt till information om sin behandling och diagnos.23,32

i den psykiatriska litteraturen finns det två liknande men distinkta personlighetstyper som kan gälla för denna patient baserat på hans platta påverkan med korta svar under hela sin undersökning: avskild eller undvikande. Den oinvolverade-avskilda personlighetstypen har en tendens till isolering och kan ge ett intryck av avskildhet och ensamhet.21 medan den avskilda personen verkar likgiltig, använder han eller hon isolering för att skydda mot smärtsamma upplevelser och känslor.21 vid kommunikation med avskilda patienter bör leverantörer komma ihåg att dessa patienter är känsliga och ömtåliga trots deras apatiska uppförande, men oinvolverade patienter kan acceptera familjeengagemang.21 däremot uppvisar den undvikande personlighetstypen social hämning och undvikande av social interaktion.33 den undvikande personen är överkänslig mot kritik och är rädd för negativ utvärdering.33 således har den undvikande personen djup ångest över exponering av upplevd svaghet och anses vara underlägsen.33 undvikande patienter skulle uppskatta gradvis avslöjande av information och är benägna att fantasi med rädsla för att sjukdom blir större i sin fantasi.33 den undvikande patienten kan ha svårt att avslöja dessa överdimensionerade fantasier, vilket kan leda till självmordstankar.33

slutsats

Koroidalt melanom, även om det är sällsynt, är den vanligaste primära intraokulära tumören. Det är viktigt för primära ögonvård leverantörer att vara medveten inte bara om de kliniska funktioner kongruent med dessa maligna tumörer, men också att vara beredd att bryta dåliga nyheter för dessa patienter. Att använda SPIKES sexstegsstrategi för att förmedla dåliga nyheter hjälper till att bygga förtroende för läkare-patientrelationen.

1. Margo CE. Den Kollaborativa okulära Melanomstudien: en översikt. Cancer Kontroll. 2004;11(5):304-9.
2. Cheung a, Scott i, Murray T, Shields C. skilja en koroidal nevus från ett koroidalt melanom; oftalmologi pärlor, EyeNet Magazine 2012. . Tillgänglig från: http://www.aao.org/eyenet/article/distinguishing-choroidal-nevus-from-choroidal-mela?february-2012
3. Hirata C, Wolfe G, Grimes A. Koroidalt melanom: en fallrapport och uppdaterad granskning av nya diagnostiska tester och behandlingar. J Am Optom Assoc. 2012; 83(6)(juni 2012):219-24.det är en av de mest populära och mest populära spelen i världen. Utveckling av metastatisk sjukdom efter inskrivning i COMS-prövningarna för behandling av koroidalt melanom: Collaborative Ocular melanom Study Group Report No.26. Arch Oftalmol. 2005;123(12):1639-43.
4. Kujala E, Makitie T, Kivela T. Mycket långsiktig prognos för patienter med malignt uveal melanom. Investera Oftalmol Vis Sci. 2003;44(11):4651-9.
5. Kaliki S, sköldar CL. Uveal melanom: relativt sällsynt men dödlig cancer. Öga (Lond). 2016.
6. Ly a, Nivison-Smith L, Hennessy M, Kalloniatis M. pigmenterade lesioner av retinalpigmentepitelet. Optom Vis Sci. 2015;92(8):844-57.det finns många olika typer av produkter. Choroidal nevus transformation till melanom: analys av 2514 på varandra följande fall. Arch Oftalmol. 2009;127(8):981-7.
7. sköldar CL, Cater J, sköldar JA, Singh AD, Santos MC, Carvalho C. kombination av kliniska faktorer som förutsäger tillväxt av små koroidala melanocytiska tumörer. Arch Oftalmol. 2000;118(3):360-4.
8. sköldar CL, Manalac J, Das C, Ferguson K, sköldar JA. Choroidal melanom: kliniska egenskaper, klassificering och topp 10 pseudomelanom. Curr Opin Oftalmol. 2014;25(3):177-85.
9. Weis E, Salopek TG, McKinnon JG, et al. Hantering av uveal melanom: en konsensusbaserad provinsiell klinisk praxis riktlinje. Curr Oncol. 2016; 23 (1): e57-64.
10. sköldar CL, sköldar JA, Kiratli h, de Potter P, tillgodoser JR. riskfaktorer för tillväxt och metastas av små koroidala melanocytiska lesioner. Oftalmologi. 1995;102(9):1351-61.
11. sköldar JA, sköldar CL. Hantering av bakre uveal melanom: tidigare, nuvarande och framtida: Charles L. Schepens-föreläsningen 2014. Oftalmologi. 2015;122(2):414-28.
12. Wen JC, Oliver SC, McCannel TA. Okulära komplikationer efter i-125 brachyterapi för koroidalt melanom. Öga (Lond). 2009;23(6):1254-68.
13. Sener EG, Kiratli H, Gedik S, Sanac AS. Okulära motilitetsstörningar efter episkleral plackbrachyterapi för uveal melanom. J AAPOS. 2004;8(1):38-45.
14. Fallowfield L, Jenkins V. kommunicerar sorgliga, dåliga och svåra nyheter inom medicin. Lancet. 2004;363(9405):312-9.Tuffrey-Wijne I. En ny modell för att bryta dåliga nyheter för personer med intellektuella funktionshinder. Palliat Med. 2013;27(1):5-12.
15. VandeKieft GK. Dåliga nyheter. Am Fam Läkare. 2001;64(12):1975-8.
16. Seifart C, Hofmann M, Bar T, Riera Knorrenschild J, Seifart U, Rief W. Breaking bad news – vad patienter vill ha och vad de får: utvärdering av SPIKES-protokollet i Tyskland. Ann Oncol. 2014;25(3):707-11.
17. Guneri P, Epstein J, Botto RW. Bryta dåliga medicinska nyheter i en tandvård miljö. J Am Dent Assoc. 2013;144(4):381-6.
18. Kalleris G. informera cancerpatient baserat på hans typ av personlighet: den oinvolverade – avskilda patienten. J BUON. 2014;19(1):278-82.
19. Kobayashi t, Kato S, Takeuchi M. Med tanke på patienternas mentala förmåga när de ger dem dåliga nyheter kan det hjälpa deras välbefinnande: ett fall av självmordsförsök efter att ha informerats om diagnos av lungcancer. Fall Rep Psykiatri. 2014;2014:645769.
20. Cleary M, Hunt GE, Walter G. leverera svåra nyheter. Utsikt över mental hälsa personal i slutenvård inställningar. J Psychosoc Nurs Ment Hälsa Serv. 2010;48(6):32-9.
21. Horikawa N, Yamazaki t, Sagawa M, Nagata T. utlämnande av information till cancerpatienter och dess förhållande till deras mentala tillstånd i en konsultation-sambandspsykiatri i Japan. Gen Hosp Psykiatri. 1999;21(5):368-73.
22. Rabow MW, McPhee SJ. Utöver att bryta dåliga nyheter: hur man hjälper patienter som lider. West J Med. 1999;171(4):260-3.
23. Narayanan V, Bista B, Koshy C. ’Bryter’ protokoll för att bryta dåliga nyheter. Indiska J Palliat Vård. 2010;16(2):61-5.det finns många olika typer av produkter. SPIKES-ett sexstegsprotokoll för att leverera dåliga nyheter: ansökan till patienten med cancer. Onkolog. 2000;5(4):302-11.
24. Alelwani SM, Ahmed YA. Medicinsk utbildning för kommunikation av dåliga nyheter: en litteraturöversikt. J Educ Hälsa Promot. 2014;3:51.
25. Dunning R, Laidlaw A. tillämpningen av utövare i tillämpad Övningsmodell under breaking bad news communication training för medicinska studenter: en fallstudie. Scott Med J. 2015; 60 (4):170-5.
26. Dean A, Willis S. användningen av protokollet i breaking bad news: bevis och ethos. Int J Palliat Nurs. 2016;22(6):265-71.
27. Colletti L, Gruppen L, Barclay M, Stern D. lära eleverna att bryta dåliga nyheter. Am J Surg. 2001; 182 (1): 20-3.
28. Cleary M, Hunt GE, Escott P, Walter G. får svåra nyheter. Synpunkter på patienter i en sluten miljö. J Psychosoc Nurs Ment Hälsa Serv. 2010;48(6):40-8.
29. Kalleris G. informera cancerpatient baserat på hans typ av personlighet: den undvikande patienten. J BUON. 2013;18(2):527-31.