osmotiskt Demyeliniseringssyndrom som den initiala manifestationen av ett hyperosmolärt hyperglykemiskt tillstånd

Abstrakt

osmotiskt Demyeliniseringssyndrom (ODS) är ett livshotande demyeliniserande syndrom. Föreningen av ODS med hyperosmolärt hyperglykemiskt tillstånd (HHS) har sällan rapporterats. Syftet med denna studie var att presentera och diskutera tidigare fall och de patofysiologiska mekanismerna som är involverade i ODS sekundärt till HHS. En 47-årig man anlände till akutmottagningen på grund av generaliserade tonisk-kloniska anfall och förändrad mental status. Patienten var slö och hade en Glasgow coma-skala på 11/15, muskelstyrkan var 4/5 i båda nedre extremiteterna och djupa senreflexer minskade. Glukos var 838 mg / dL; serumnatrium-och venösa blodgasanalyser var normala. Urin-och plasmaketoner var negativa. Hjärnmagnetisk resonans avslöjade ökad signalintensitet på T2-viktade FLAIRBILDER med begränsad diffusion på medulla och centrala pons. Stödjande terapi startades och under de kommande 3 veckorna återfick patienten gradvis medvetande och muskelstyrka och kunde mata sig själv. Vid 6 månaders uppföljning var patienten asymptomatisk och MR visade ingen kvarvarande skada. Sammanfattningsvis är föreningen av ODS med HHS extremt sällsynt. Den exakta mekanismen genom vilken HHS producerar ODS behöver fortfarande belysas, men vi föredrar en snabb hypertonisk förolämpning som den mest troliga mekanismen.

1. Bakgrund

osmotiskt demyeliniseringssyndrom (ODS) är ett livshotande demyeliniserande syndrom, som vanligtvis uppstår vid en snabb korrigering av svår kronisk hyponatremi . Nu sällan sett är ODS ett kliniskt syndrom som kännetecknas av förändrad mental status, quadriparesis, andnöd, dysartri och dysfagi som alla uppträder karakteristiskt fem till sju dagar efter korrigering av serumnatrium . Även om patogenesen inte är klart förstådd, är det känt att snabbt ökande serumosmolalitet skiftar vatten ut ur cellerna som ett svar på korrekt löst obalans. Detta resulterar i krympning av gliaceller som följaktligen kan leda till störningar i blod-hjärnbarriären så att inflammatoriska mediatorer kan komma in i centrala nervsystemet som skadar oligodendrocyter och myelin .

även om ODS klassiskt har ansetts vara uteslutande sekundärt till en snabb korrigering av hyponatremi, har det också beskrivits, även om det sällan, i olika andra situationer som undernäring, levertransplantation, alkoholism, hypokalemi, hypofosfatemi, AIDS, litiumtoxicitet, hypoglykemi och folatbrist, bland andra . I samtliga fall en växande mängd bevis visar att mer än natrium i sig, den viktigaste faktorn, i ODS patogenes, är en snabb förändring i serum osmoler. Föreningen av ODS med hyperosmolärt hyperglykemiskt tillstånd (HHS) har sällan rapporterats med mindre än fem fall i litteraturen . Tidigare fall har varit i det kliniska scenariot med samtidig hypernatremi, kronisk hyperglykemi/epilepsi och efter HHS-behandling. I den meningen är det enligt vår kunskap det första fallet av ODS som öppningssyndromet för HHS.

Här presenterar vi fallet med en patient med HHS som presenterade ODS som den första manifestationen av hans sjukdom. En genomgång av tidigare fall och patofysiologiska mekanismer involverade i ODS sekundärt till HHS kommer att presenteras och diskuteras.

2. Fallpresentation

en 47-årig man anlände till akutmottagningen på grund av generaliserade tonisk-kloniska anfall och förändrad mental status. Han hade en historia av långvarig okontrollerad typ 2-diabetes som behandlades oregelbundet med insulin och metformin (HbA1c 10, 1%), utan kända mikrovaskulära eller makrovaskulära komplikationer. Han hade ingen historia av alkoholkonsumtion och tjugofyra timmar tidigare hänvisade han till nocturia, polyuria och polydipsi. På dagen för antagning, medan han sov, utvecklade han plötsligt tre på varandra följande episoder av generaliserade tonisk-kloniska anfall tillsammans med urin-sfinkterförlust och efterföljande postictal tillstånd.

vid fysisk undersökning var han hemodynamiskt stabil med ett blodtryck på 130/80 mmHg, hjärtfrekvens på 85 slag per minut, andningsfrekvens på 20 per minut, temperatur 36,5 kg C och rumsluft syremättnad på 98%. Hans kroppsmassindex var 32,2. Slemhinnor var anmärkningsvärt torra. Patienten var slö och hade en Glasgow coma-skala på 11/15, muskelstyrkan var 4/5 i båda nedre extremiteterna och djupa senreflexer minskade. Kraniala nerver var normala, känsligheten bevarades och meningeal tecken och primitiva reflexer var frånvarande. På grund av patientens status kunde cerebellumfunktionen inte utvärderas. Finger-stick glukos kunde inte registreras på grund av höga blodsockernivåer och venös blodgasanalys rapporterade pH 7,36, PCO2 42 mmHg, PO2 32 mmHg, laktat 1,2 mmol/L och bikarbonat 23,7 mEq/L. Urin-och plasmaketoner var negativa. Hydrering med intravenös normal saltlösning vid 500 mL/h och en insulininfusion vid 0,14 U/kg påbörjades. Plasmaglukos var 838 mg/dL (46,5 mmol/L), blodkvävekarbamid 21 mg/dL, kreatinin 1,1 mg/dL med en MDRD-beräknad glomerulär filtreringshastighet på 71 mL/min, serumnatrium 133 mmol/L och klor 89 mmol / L. kalcium, kalium, fosfor, magnesium, hemoglobin, vita blodkroppar och blodplättar var alla inom normala gränser. Serumalbumin var 2.1 g/dL, alkaliskt fosfatas 192 IE/L, alaninaminotransferas 19 U/L, aspartataminotransferas 21 U/L, totalt bilirubin 0, 8 mg / dL och osmolalitet i serum 320 mOsm / kg (Tabell 1).

Huvudberäknad tomografi, elektrokardiogram och röntgen på bröstet var normala. Patienten efter 24 timmars behandling fortsatte med förändrad mental status och paraparesis fortskred (3/5). Plasmaglukos sänktes försiktigt ner med en hastighet av 30-40 mg / dL / timme och var inom 200-300 mg/dL . Serum osmolalitet sjönk ner till 305 mOsm / Kg (Tabell 1). Tjugofyra timmar efter antagning beställdes en hjärnmagnetisk resonansavbildning (MRI) och avslöjade ökad signalintensitet på T2-viktade FLAIRBILDER med begränsad diffusion i medulla och centrala pons (Figur 1). Mammillära kroppar, talamus, tredje ventrikel och båda halvkärmarna respekterades. Lumbalpunktion var normal, elektroencefalogram visade en ospecifik vågaktivitet, och urin-och serumtoxikologipanel var negativa. Under hela hans antagning dokumenterades serumnatrium att vara inom normalt intervall. ODS diagnostiserades och aggressiv stödjande terapi startades. Under de kommande 3 veckorna återfick patienten gradvis medvetande och muskelstyrka och kunde mata sig själv. Vid 6 månaders uppföljning var patienten asymptomatisk och MR visade ingen kvarvarande skada.

(a)

(b)

(a)
(b)

figur 1

Mr med ökad signalintensitet på T2-viktade flairbilder i medulla oblongata och centrala Pons (pilar).

3. Diskussion

detta fall illustrerar, så vitt vi vet, det första rapporterade fallet av ODS som den första manifestationen av HHS. Osmotisk demyelinisering beskrevs först av Adams et al. 1959 i en serie av fyra fall som presenterade pares, pseudobulbar förlamning och den distinkta myelinförlusten i pons, tillskriven alkoholism eller undernäring . Det var inte förrän i mitten av 1970-talet som rutinmässiga elektrolyttester började mätas, att kopplingen mellan kronisk hyponatremi och dess snabba korrigering gjordes. Sedan dess är det inte ovanligt att många kliniker associerar snabb korrigering av hyponatremi som den enda orsaken till ODS. Ändå är det nu välkänt att en mängd andra medicinska tillstånd (där ett osmotiskt skift inte har identifierats) såsom alkoholism, undernäring, cirros, levertransplantation, hypokalemi, hypofosfatemi och hypomagnesemi, AIDS, folatbrist, psykogen polydipsi, ölpotomani, refeeding syndrom, dialys disequilibrium syndrom, hyperemesis gravidarum, sepsis, malignitet, litiumtoxicitet, långvarig diuretisk användning och hypoglykemi har också associerats med ODS .

föreningen av ODS sekundär till HHS har sällan rapporterats. Se Tabell 2. 1989, McComb et al. rapporterade det första fallet av en ODS relaterad till en HHS. Sedan antagning presenterade patienten hypernatremi (169 mEq/L) och trots snabb och aggressiv behandling fortsatte serumnatrium att öka (188 mEq/L). Efter tre veckor dog patienten och diagnosen ODS baserades på obduktionsfynd . I 2008, O ’ Malley et al. rapporterade ett fall av en 49-årig kvinna utan tidigare historia av typ 2-diabetes som presenterade glukos på 1910 mg/dL. Patienten hade en snabb droppe på över 900 mg/dL på mindre än 6 timmar och serumnatrium gick samtidigt från 134 mmol/l till 159 mmol / L. senare utvecklade patienten lunginflammation, sepsis och multiorganfel och 9 dagar efter antagning presenterade en slapp quadriparesis, pseudobulbar pares, dysartri och nedsatt sväljning. En MR bekräftade diagnosen och patienten släpptes från sjukhus 90 dagar efter inträde med nästan fullständig återhämtning . Senare på Burns et al. beskrev fallet med en 93-årig man som hade en initial glukos på 524 mg/dL och en serumosmolalitet på 317 mOsm/kg. Neurologisk undersökning och serumnatrium var normala. Hyperglykemi och osmolalitet korrigerades inom 24 timmar och 2 dagar efter presentationen utvecklade han markerad gångataxi och mild dysartri. Mr bekräftade diagnosen ODS och vid 1 månaders uppföljning visade en markant förbättring av hans gångostadighet . På senare tid, Mao et al. rapporterade fallet med en 55-årig man som hade en historia av flera fokala anfall 3 veckor före sjukhusvistelse. Vid antagning presenterade han fokala kontinuerliga anfall, feber, högersidig hemiplegi och frånvarande senreflexer. Glukos var 685 mg/dL och serum osmolalitet var 318 mOsm / L. Serumnatrium var inom normalt intervall och på 8 timmar efter HHS-behandling upphörde anfallen. Två dagar senare återfick patienten medvetandet, muskelstyrkan förbättrades och han släpptes utan några neurologiska manifestationer . Slutligen, 2013, Guerrero et al. beskrev fallet med en 23-årig man som utvecklade ODS dagar efter behandlingen av HHS. Överraskande nämndes inga natriumvärden, serumosmolalitet eller resultat i manuskriptet . Som beskrivits ovan inträffade i fyra av de tidigare fallen ODS efter behandling och korrigering av HHS och i den andra hade patienten nästan en månad med anfall innan han utvecklade HHS. I vårt fall var karakteristiska symptom relaterade till ODS, bekräftade av typiska MR-bilder, den första manifestationen av en HHS som sannolikt utvecklades akut. Alterative diagnoses were ruled out, serum sodium levels were documented to be within normal range during all hospitalization, and, after the HHS resolved and supportive therapy was initiated, neurological symptoms progressively disappeared.

även om patogenesen av ODS inte är klart förstådd är det känt att snabbt ökande serumosmolalitet förskjuter vatten ur cellerna som ett svar på korrekt löst obalans. Detta fungerar som en skyddsmekanism från svullnad under kroniska tillstånd av hypoosmolalitet som vanligtvis tar två dagar att slutföras. I frånvaro av hyponatremi föreslås ODS uppstå som ett resultat av en relativt hypertonisk förolämpning där ODS kan uppstå om serumet eller det extracellulära utrymmet blir hypertoniskt snabbare än den hastighet med vilken hjärncellerna kan kompensera . Detta leder följaktligen till störning av blod-hjärnbarriären som tillåter inflammatoriska mediatorer att komma in i centrala nervsystemet och skada oligodendrocyter, vilket ytterligare kan frigöra myelintoxin och producera vasogent ödem i centrala pons . Icke desto mindre har nedbrytningskonceptet för blod-hjärnbarriären som ett resultat av osmotisk stress också varit föremål för debatt. Det har antagits att osmotisk skada kan leda till frisättning av kväveoxid eller andra medel som är skadliga för snäva korsningar. Förutom osmotisk skada och ödem kan oligodendrocyterna skadas av toxiner som frigörs genom skada på endotelceller . I vårt fall gynnar vi hypotesen att den hypertoniska förolämpningen var orsaken till ODS. Det är troligt att HHS utvecklades tillräckligt snabbt (under föregående dag till antagning) att oligodendrocyter inte kunde anpassa sig. Möjligheten att ODS var sekundär till vår behandling är trolig och kan inte uteslutas. Det verkar emellertid osannolikt eftersom patienten sedan hans ankomst hade kliniska egenskaper som var kompatibla med ODS. Dessutom resulterade behandlingsplanerna i förbättring och slutligen i full återhämtning.

de kliniska manifestationerna av ODS kan variera avsevärt beroende på graden av Pontin involvering och närvaron av extrapontinskador; paraparesis, quadriparesis, dystoni, dysfagi, ataxi, tremor, katatoni, encefalopati, inlåst syndrom, delirium, kramper och koma har beskrivits. Neuropsykologiska fynd som uppmärksamhet, minne och beslutsfattande störningar och till och med psykotiska symtom är sällsynta men har associerats med ODS. Dessa kliniska manifestationer uppträder vanligtvis fem till sju dagar efter den hypertoniska förolämpningen men hade också beskrivits att visas efter två eller flera veckor . Det är viktigt att komma ihåg att även om diagnoser av ODS kan göras i samband med snabb hyponatremikorrigering eller en hypertonisk förolämpning i samband med karakteristiska kliniska och radiologiska fynd, måste alternativa diagnoser uteslutas. Differentialdiagnosen för ODS skulle inkludera stroke, primära hjärntumörer, metastaser, encefalit, meningit, strålbehandling, kemoterapi, Wernicke encefalopati, hepatisk encefalopati och andra demyeliniserande tillstånd såsom multipel skleros . I vårt fall var alla dessa villkor uteslutna.

det finns ingen specifik behandling för icke-natriumberoende ODS snarare än att behandla den underliggande sjukdomen och att initiera stödjande åtgärder. Ändå är det viktigt att följa samma koncept, som med natrium, att oavsett den hypertoniska förolämpningen måste den sänkas försiktigt och gradvis . Behandling med steroidbolus, intravenöst immunglobulin, intravenöst tyrotropinfrisättande hormon eller plasmautbyte hade också använts i vissa ODS-fall men ytterligare studier är motiverade innan de genomförs i klinisk praxis . Även om ODS tidigare har ansetts vara ett förödande tillstånd, visar den senaste litteraturen att över 50% av patienterna återhämtar sig helt eller med minimal funktionshinder . Således är snabb diagnos och lämpliga stödjande åtgärder obligatoriska.

4. Slutsats

Sammanfattningsvis har föreningen av ODS med HHS sällan rapporterats. Vi har beskrivit fallet med en ODS med de karakteristiska kliniska och radiologiska fynden som den första manifestationen av HHS. Den exakta mekanismen genom vilken HHS producerar ODS behöver fortfarande belysas men vi föredrar en snabb hypertonisk förolämpning som den mest troliga mekanismen.

förkortningar

samtycke

skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av denna fallrapport och de medföljande bilderna. En kopia av det skriftliga samtycket finns tillgängligt på begäran för granskning av Tidskriftsredaktören.

intressekonflikt

författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.