Pediatrics & Neonatal Care

När huvudhandböcker om pediatrik och neonatologi granskades är det anmärkningsvärt att silvernitratapplikation förespråkas som ett första linjens behandlingsalternativ, och andra icke-invasiva tillvägagångssätt nämns nästan inte . Litteratursökning stöder dock närvaron av olika hanteringsalternativ även om bevisbaserade är begränsade. Skälen för att söka dessa alternativ är I) några fall som inte svarar på silvernitratapplikation, II) nödvändigheten av en medicinsk personal för dess tillämpning, och III) risk för periumbilisk brännskada med kemisk cauterization .

Navelsträngsvård är en potentiell faktor som påverkar sladdseparationstiden och kan visa nära relation med granulombildningen. Trots att torrsnörvård har visat sig vara effektiv i utvecklade länder, fortsätter sladdvård med antiseptika att förespråkas i utvecklingsländer . Metod för sladdklämning har också föreslagits som en potentiell faktor som kan modulera den granulomatösa processen. I deras prospektiva studie, Al Siny et al. föreslog att proximal klämning av navelsträngen i 24 timmar är en mycket enkel och effektiv metod som minskar förekomsten av lokal navelinfektion och följaktligen förhindrar utvecklingen av navelgranulom. Ytterligare studier är dock motiverade för att bestämma den exakta rollen för sladdklämtekniker på granulombildning.

förutom silvernitratapplikation har vissa andra terapeutiska alternativ visats i (Tabell 2). Dessa inkluderar dressing med alkohol och andra antiseptiska lösningar, topisk hemsalt eller steroidapplikation, suturligering, kirurgisk excision, elektrocautery och kryoterapi . Trots spontan regression av obehandlade granulom inte är väldokumenterad, rekommenderar vissa författare klinisk uppföljning (torrvård) utan medicinering eller ingrepp . Oavsett vilken behandlingsmetod som används är det viktigt att hålla blöjan vikta under naveln för att eliminera kontakt med en våtblöja med granulom, vilket möjliggör snabb epitelisering av granulom.

silvernitratapplikation

konventionell behandling av navelgranulom med silvernitrat är en världsomspännande praxis. Även om antiseptiska effekter av silvernitrat är anmärkningsvärda, har det också sammandragande / kaustiska effekter. Dessa effekter är ansvariga för dess terapeutiska roll, men intilliggande friska vävnader kan skadas om silvernitrat kontaktas. Speciellt bör penna som preparat som består av %100 silvernitrat (100%) beröras lesionen med stor försiktighet. Annars kan det orsaka kemisk brännskada i omgivande hud (Figur 2). Därför pinnar eller Q-tip applikatorer bestående av 75% silvernitrat och 25% kaliumnitrat (HemoStop, Bray, Grafco, etc.) bör föredras för kemisk cauterization. Före applicering av silvernitrat ska navelområdet rengöras med en antiseptisk lösning och torkas med en steril svamp . Omgivande hud kan skyddas av petroleumgel (vaselin bisexuell) . Försiktighet bör vidtas för att röra applikatorn bara på granulationsvävnaden. Om granulom kvarstår efter 3 eller 4 applikationer som utförs ett intervall på 3-4 dagar, bör andra potentiella sjukdomar eller alternativa behandlingar övervägas . Man bör komma ihåg att navelpolyper inte svarar på silvernitratapplikation.

figur 2a: korrekt tillämpning av silvernitrat.
Figur 2b: observera intakt hudepitel intill granulom. Felaktig applicering av silvernitrat kan orsaka brännskador (svarta pilar) i den omgivande huden. Speciellt behöver små granulom särskild uppmärksamhet under proceduren (stjärnformade ikoner indikerar granulomerna cauterized).

Saltansökan

de initiala bevisen relaterade till saltbehandling baseras på studier av lägre kvalitet som genomförts i utvecklingsländer . Resultaten av denna pragmatiska metod verkar dock vara konsekventa och indikerar ett bra kliniskt resultat. Även om olika metoder har bestämts för saltapplikation är allmänna principer likartade .

denna procedur är smärtfri och icke-invasiv för barnet och kräver inte frekventa medicinska besök i hemmet eller sjukhuset. Först rengörs navelområdet med en våt bomullsplatta, och sedan sprinklas en nypa kristallsalt på granulomet. Efter detta stängs granulom med en adhesiv draperi. Draperiet öppnas 30 minuter efter proceduren och ansökningsförfarandet avslutas. Denna process upprepas 3 gånger om dagen i 3 på varandra följande dagar. Kesaree et al. rapporterade 100% framgång i sin studiepopulation. I en prospektiv studie, Hossain et al. fann att bordsaltapplikation resulterade i utmärkt resultat hos 91,7% av sina patienter. Trots silvernitrat behandlingsgrupp uppnått goda resultat, gjorde författarna inte rekommenderas det på grund av små brännskador och smärta vid naveln hos vissa patienter. Med tanke på dessa resultat kan man dra slutsatsen att saltansökan är ett rimligt alternativ om en medicinsk personal som kommer att applicera silvernitrat säkert inte kan hittas.

kirurgisk excision

Excision av granulom behöver en erfaren läkare, vanligtvis en kirurg, sterila förhållanden och utrustning. Därför är rutinmässig användning av det inte praktiskt. Excision är emellertid behandlingen av valet i större granulom eller återkommande/otänkbara fall . Som ett mer praktiskt tillvägagångssätt kan excision och kemisk cauterization av navelbasen kombineras i relativt stora granulom med en bred rot. I detta fall kan excision uppnås genom att krossa granulomets rot med en klämma och den återstående stubben appliceras silvernitrat.

Nagar et al. rapporterade att navelgranulom kan behandlas framgångsrikt genom excision under kontorsförhållanden. I sin serie applicerades 302 patienter ett hemostatiskt medel (gelfoam eller Surgicel) omedelbart efter excisionen.

om granulomet skärs ut, bör det undersökas histopatologiskt för att utesluta eventuella embryologiska (vitellinkanal eller urachal) rester, som kräver ytterligare undersökning.

andra behandlingsalternativ

förutom de ovan nämnda terapeutiska alternativen har vissa invasiva procedurer (elektrokauteri, kryokirurgi och dubbel ligering) eller icke-invasiva metoder (applicering av antiseptiska lösningar eller aktuella steroider/antibiotika och klinisk uppföljning utan medicinering) definierats för att behandla granulomerna . Små patientgrupper, patient heterogenitet och låg grad av bevis är begränsande faktorer i dessa studier.

Elektrokauteri och kryoterapi har framgångsrikt använts i begränsat antal fall . Men båda behöver utrustade kliniker med speciella enheter, vilket ökar kostnaden för förfarandet. I en liten serie erbjöd kryoterapi en snabbare läkning jämfört med elektrokauteri och vissa kemikalier. Missfärgning av huden har rapporterats som en komplikation av dessa förfaranden.

Lotan, et al. föreslagen dubbel ligering av de pedunkulerade navelgranulomerna som ett kontor/policliniskt förfarande. I denna teknik, för att infoga den andra suturen (3/0, 4/0 silke) vid basen av granulom, dras första ligaturen upp under andra ligering. Författarna rapporterade tillfredsställande resultat när det gäller funktionella resultat och kosmetiskt utseende. Den enda komplikationen var blödningsrisk som sågs i bredbaserade granulom. Utöver författarens förslag är svagheten i denna teknik att den inte kan tillämpas på små granulom där ett betydande antal granulom är små. Dessutom, även i pedunkulerade granulom, bör risken för avbrott och blödning övervägas på grund av granulomernas mycket spröda struktur.

många antimikrobiella medel har använts för att minska koloniseringshastigheterna för navelstubbe, inklusive alkohol, trippelfärg, bacitracin, silversulfadiazin, povidon-jod, klorhexidin och hexaklorfen . Men deras effekter på granulombildningen har inte studerats tillräckligt. Daniels, et al. föreslog en förändring i deras nuvarande praxis till initial konservativ hantering (användning av alkoholhaltiga våtservetter vid varje blöjbyte) följt av cauterization endast när konservativ behandling misslyckas. Medan Brodsgaard et al. fann att silvernitrat och klobetasolpropionat var signifikant överlägsen etanolservetter vid behandling av granulom. Faktum är att de flesta av de ovan nämnda agenterna orsakar fördröjning i sladdseparation och kan initiera granulombildning . Därför kan inga rekommendationer för att stödja en rutinmässig användning av aktuella antiseptika/antibiotika vid förebyggande eller behandling av navelgranulom hos friska spädbarn för närvarande göras på grundval av föreliggande litteratur.

nyligen har topiskt klobetasolpropionat använts hos 109 patienter med navelgranulom . Författarna jämförde tre olika terapeutiska medel: i) silvernitrat, II) klobetasolpropionat och III) etanol och fann att behandling av granulom hemma med topiskt klobetasolpropionat var lika effektivt som topiskt silvernitrat i kliniken. Därför föreslog författarna användning av clobetasolpropionatkräm som ett alternativ till silvernitrat. I alla fall, i Ayd Aubbign et al. , aktuell clobetasolpropionat har hållits ansvarig för att undertrycka hypotalamus-hypofys-binjuraxeln. Så de föreslog användning av det hos barn äldre än 12 år.