diskussion
Nackabcesser och djupa halsinfektioner är vanliga sjukdomar, som kan uppstå från olika huvud-och nackregioner, inklusive tänderna, adenotonsillar vävnader, näshålan, svalget, paranasala bihålor och spottkörtlarna. Odontogena och tonsillarinfektioner är de dominerande orsakerna; emellertid kan maligniteter ibland förekomma med en av de ovan nämnda djupa nackinfektionerna. I tidigare studier rapporterades sporadiska fall av metastatisk karcinom som presenterades som djupa halsabcesser från vissa huvud-och nackregioner, såsom paranasal sinus, nasofarynx, tonsil, tungbas, svalg, struphuvud, sköldkörtel och parotidkörtlar (1-5). Dessa var dock inte relaterade till CUP.
CUP identifierades för att stå för ~3-5% av nydiagnostiserade cancerpatienter i den schweiziska befolkningen (6), som representerar en heterogen grupp. Det definieras som förekomsten av metastatisk cancer utan ett identifierbart primärt ursprung, baserat på att få en detaljerad medicinsk historia och genomföra exakta kliniska undersökningar, avbildning av anatomiska platser och diagnostiska undersökningar (7). Även om patienter som uppvisar cervikal lymfkörtelmetastas ofta förekommer med en primär cancerplats i huvud-och nackregionen identifierades ingen primär tumör i en tidigare studie, trots omfattande diagnostiska upparbetningar i ~2% av patientgruppen som observerades (8). I det aktuella fallet fanns det ingen indikation på den primära tumören. Således antogs det att tumören hade receded som ett resultat av spontan regression genom apoptos eller immunmodulerad förstörelse, efter metastas till de lokala lymfkörtlarna (9,10). Alternativt kan tumören ha varit för liten för noggrann provtagning (11). Men möjligheten att tumörcellerna kan ha sitt ursprung från godartade epiteliala inklusioner i lymfkörteln i nacken och förstördes av tumörens tillväxt och spridning (12) kunde inte uteslutas. Dessutom är förekomsten av ektopisk epitel i lymfkörtlarna ovanligt och embryonal blandning är den mest troliga förklaringen (12).
malign lymfkörtelmetastas, som presenteras som en djup halsabscess eller cervikal cellulit, är sällsynt och kan bero på den relativt effektiva vaskulära tillförseln till huvud-och nackregionen (1). Orsakerna och predisponeringsfaktorerna för denna typ av djup halsinfektion är fortfarande okända; det har emellertid antagits att det alltid infekterade såret hos den primära tumören är en potentiell källa till de abscessbildande bakterierna, som dränerar in i lymfkörtlarna (2). Omvänt Kan mitten av en stor malign lesion vara mottaglig för infektion på grund av tumörnekros, vilket är resultatet av en otillräcklig vaskulär tillförsel (3). Den organism som oftast observeras i en tumörabscess är Staphylococcus aureus (2).
de infektioner som samexisterar med maligniteten komplicerar de kliniska observationerna och kan leda till en försenad diagnos. Detta beror på att infektionen överlagras på den maligna processen, vilket minskar sannolikheten för att få en biopsi som uppvisar en bra representation (4). Hos patienter med hög risk för skivepitelcancer i huvud och nacke, såsom rökare, alkoholdrycker, de som tuggar betelnötter och äldre patienter, måste ett högt misstankindex bibehållas även när den initiala cytologin är godartad. Dessutom kan ålder ge en indikation på differentialdiagnosen hos patienterna som uppvisar en djup halsinfektion. Tidigare studier har identifierat att medelåldern för patienter (intervall, 40-74 år; median, 64 år), med djupa halsinfektioner och maligniteter, var två decennier äldre än hos patienterna som uppvisade enkla pyogena djupa halsinfektioner. Dessa förekommer vanligen i en yngre population, mellan 20 och 40 år (5), och de kliniska symptomen hos patienterna som observerades liknade de hos patienterna som uppvisade en enkel pyogen djup halsinfektion. Därför rekommenderas en noggrann uppföljningsprocedur efter initial behandling. Detta kan möjliggöra detektering av möjliga ockulta karcinom hos patienter som uppvisar en obskyr etiologi av infektion eller de som uppvisar typiska riskfaktorer för skivepitelcancer. Dessutom visade det aktuella fallet ett krav på noggrann granskning av cytologiska prover, som i den aktuella studien bestämdes den exakta diagnosen efter upprepningen av den cytologiska utvärderingen. Det är troligt att resultatet av de initiala patologiska undersökningarna av abscessaspiraterna eller abscessväggen kan vara negativt för malignitet när det finns rikliga inflammatoriska celler; således kan närvaron av ett marginellt antal atypiska kluster av celler ignoreras. Dessutom kan den kliniska presentationen påverka diagnosen. Även om en godartad patologi kan observeras där patienten uppvisar en löst nackabscess, bör dessa fall följas noggrant upp eftersom en malignitet kan uppstå under abscessens konvalescens.
vid hanteringen av dessa fall av djupa halsabcesser associerade med malignitet krävs en definitiv behandling för tumören och en lämplig behandling av abscessen. Dessutom är detektion av den primära platsen kritisk eftersom detta kan leda till att patienter får platsspecifik behandling med en gynnsam prognos. Majoriteten av primära platser kan bekräftas patologiskt, kort efter diagnosen av en cervikal metastas. Därför är detaljerad medicinsk historikspårning, noggrann undersökning och patologisk undersökning av vävnader erhållna från fin nål aspiration eller kirurgisk biopsi i det misstänkta malignitetsområdet viktigt för att minska tiden det tar att identifiera det primära maligna ursprunget. Även om malignitetens primära ursprung i den aktuella studien inte identifierades, observerades en god återhämtning efter den modifierade radikala nackdissektionen och strålbehandling.
Sammanfattningsvis kan maligniteter förekomma som djupa halsabcesser och patienter kan därför kräva en noggrann undersökning, särskilt de som uppvisar hög risk för huvud-och halskarcinom.