diskussion
primära enteropatier identifierades med den högsta frekvensen med icke-infektiösa inflammatoriska enteropatier som utgör den vanligaste orsaken till kronisk diarre hos hundar med en total frekvens på 71%. Resultaten av den aktuella studien överensstämmer med hypotesen att kronisk inflammatorisk enteropati är den vanligaste orsaken till kronisk diarre, och resultaten av den aktuella studien underbyggs av nya observationer hos hundar med olika gastrointestinala tecken.5,6 Matresponsiv enteropati (FRE) var den vanligaste slutliga diagnosen i den aktuella studien med en total frekvens på 47% (66% av alla hundar med kronisk inflammatorisk enteropati). FRE diagnostiserades baserat på svar på en elimineringsdiet, vilket har visat sig vara den mest effektiva metoden för diagnos och behandling.1, 8, 12 differentiering mellan matallergi (immunologisk reaktion) och matintolerans (nonimmunologiska reaktioner) kunde inte göras eftersom både matallergi och matintolerans manifesterar sig med diarre eller kräkningar eller båda och är därför kliniskt oskiljbara.1, 8, 12 trettioåtta procent av hundar som diagnostiserats med FRE presenterades med klåda, vilket kan vara suggestivt för en allergisk reaktion på mat.1 pruritus kan emellertid också förekomma hos hundar med matintolerans,1, 12 och det är därför okänt om reaktioner på mat var immunologiska eller inte. Icke desto mindre sammanfaller fynd med andra studier som visar att ungefär 1/2 till 2/3 av hundar med kroniska inflammatoriska enteropatier har FRE, medan resten har antibiotikaresponsiv eller idiopatisk inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) med en ungefär lika frekvens på 15-20%.5, 6,5, 13 i enlighet med andra rapporter visar resultaten från den aktuella studien att idiopatisk IBD är vanligt hos hundar, men att det inte är den vanligaste orsaken till kronisk diarre hos hundar.1,13 kroniska inflammatoriska enteropatier är multifaktoriella sjukdomskomplex. Ett negativt immunsvar mot miljöfaktorer inklusive kost-och mikrobiella antigener är sannolikt viktigt i patogenesen och kan ytterligare påverka endoparasiter.1, 14, 15 resultaten av den aktuella studien belyser behovet av en detaljerad och stegvis diagnostisk upparbetning inklusive terapeutiska studier för att eliminera möjligheten till parasitiska infektioner och att utesluta dietresponsiva och antibiotiska responsiva enteropatier innan en misstanke om idiopatisk IBD kan underbyggas.1, 5, 6,1, 13
i linje med andra studier var neoplastiska orsaker mindre frekventa primära enteropatier och av dem var tarmlymfom den vanligaste gastrointestinala neoplasi med en total frekvens på 4% i den aktuella studien.5, 6,16 histopatologisk utvärdering av tarmbiopsier är fortfarande ett viktigt diagnostiskt verktyg för att differentiera IBD och tarmlymfom, men det senare kan vara ett resultat av kronisk lymfocytisk‐plasmacytisk inflammation, som är den vanligaste typen av kronisk tarminflammation.1, 6, 7, 8, 17, 18, 19, 20, 21 huruvida hundar som diagnostiserats med kronisk lymfocytisk-plasmacytisk eller blandad inflammation utvecklade tarmlymfom senare utvärderades inte i den aktuella studien (dvs postmortemundersökningar och tilläggstekniker såsom immunhistokemi, flödescytometri och PCR för antigenreceptoromarrangemang utfördes inte), 19, 21,22 och därmed underliggande tarmlymfom kunde ha missats, vilket är en begränsande faktor för den aktuella studien.
parasitinfektioner var den näst vanligaste orsaken till kronisk diarre hos hundarna i denna studie. Giardia har erkänts som en vanlig parasitinfektion som orsakar gastrointestinal sjukdom och var den dominerande infektiösa orsaken i den aktuella studien med en total frekvens på 11% av studiepopulationen, vilket är lägre än tidigare rapporterats i en europeisk multicenterstudie (28%).23 frekvensen av parasitiska orsaker till kroniska enteropatier i hundstudier varierar emellertid från mindre än 2% till mer än 30%.1, 23, 24 resultaten av den aktuella studien var jämförbara med de senaste rapporterna om 9 till 18%.5, 6 infektiösa orsaker utvärderade i denna studie var begränsade till parasitiska eller alginfektioner, och inga virala eller obligatoriska enteropatogena bakterier identifierades som en primär orsak till kronisk diarre. Potentiellt patogena organismer kan ofta hittas i avföring från kliniskt friska hundar och hundar med kronisk enteropati vilket gör det svårt att avgöra om en specifik organism som identifierats fungerar som en etiologisk faktor, är ett resultat av en förändrad mikrobiota på grund av kronisk enteropati eller är faktiskt inte relaterad till sjukdomsprocessen.4, 24, 25, 26, 27, 28, 29 Med avseende på den multifaktoriella etiologin för kroniska enteropatier är upplösningen av kliniska tecken efter eliminering av den identifierade organismen avgörande för att bestämma sjukdomsorsak.1, 30 således diagnostiserades en parasitinfektion som den främsta orsaken till kronisk diarre baserat på fekal testning och kliniskt svar på lämplig antiparasitisk behandling (t.ex.fenbendazol).1 rutinmässiga bakteriologiska och virologiska analyser av avföring från hundar med diarre är inte motiverade av flera skäl, inklusive den vanligtvis akuta, milda och självbegränsande karaktären hos många bakterie‐och virusinfektioner, presentation med karakteristiska kliniska eller laboratorieegenskaper, relativt kort period av virusutsöndring och svårigheter med tolkning av odlingsresultat.1, 31 rutinanalyser indikeras hos hundar med hemorragisk diarre, pyrexi och ett inflammatoriskt leukogram.1, 31 i föreliggande studie utfördes bakteriologiska kulturer hos 51 av 136 hundar (36%) utan att identifiera bakteriell infektion som en primär orsak. Under uppföljningen, Campylobacter spp. detekterades i avföring från en hund med IBD, som hade presenterat akut vattnig diarre men i slutändan med en självbegränsande sjukdomsförlopp. Även om resultaten av denna studie är i linje med de senaste observationerna,kan 5, 6,13 flera primära orsaker ha missats, eftersom inte alla hundar hade alla tester utförda.
i tydlig kontrast till primära enteropatier orsakar extragastrointestinala orsaker (i.e, sekundära enteropatier) registrerades mindre ofta, med sjukdomar i den exokrina bukspottkörteln som de vanligaste extragastrointestinala sjukdomarna. Den totala frekvensen av sekundära enteropatier hos de hundar som utvärderades för den aktuella studien var 10%, vilket är lägre än andra studier på hundar med olika gastrointestinala tecken (17 och 26%).5, 6 i linje med andra studier var frekvent kräkningar signifikant associerade med sekundära enteropatier.5, 6 således skillnader i prevalensen av primära och sekundära enteropatier tillskrivs inklusionskriterierna att endast hundar med diarre (antingen med eller utan kräkningar) hade inkluderats i den aktuella studien. Uteslutning av hundar utan slutlig diagnos kan ha haft en inverkan på fördelningen av primära och sekundära enteropatier inom den totala populationen av hundar med kronisk diarre och kan därefter ha partisk fördelningen av dietresponsiv, antibiotikaresponsiv och idiopatisk IBD inom gruppen hundar med kroniska inflammatoriska enteropatier. Under den 2-åriga studieperioden uppfyllde 65% av hundarna inklusionskriterierna, och resten av hundarna uteslöts baserat på bristen på en slutlig diagnos. Vissa hundar förlorades för uppföljning eftersom de presenterades endast en gång för en första detaljerad upparbetning och behandlades sedan av sin Allmänläkare. De stora problemen för saknade slutliga diagnoser var dålig ägare eller hund efterlevnad, som är viktiga faktorer som påverkar diagnostisk och terapeutisk framgång för många former av kroniska enteropatier.32, 33 resultaten av denna studie är dock i linje med de senaste observationerna som tyder på att effekterna av uteslutna fall endast kan vara marginella.5, 6,13
underliggande sjukdomar såsom systemisk prototekos och leishmanios samt mekaniska störningar, endokrinopatier och sjukdomar i lever, njure och hjärt-kärlsystemet var ovanliga orsaker till kronisk diarre med frekvenser mindre 1% i den aktuella studien. Även om dessa tillstånd verkar vara sällsynta hos hundar med kronisk intermittent eller ihållande diarre, kan de bli akut livshotande och bör därför inte ignoreras under den diagnostiska upparbetningen.5, 6,1, 2
dessutom utvärderade vi egenskaper, resultat och associerade kliniska och klinikopatologiska avvikelser i den totala studiepopulationen, och särskilt hos hundar med utvalda diagnoser (dvs diagnoser som hade tilldelats minst 3 hundar). Resultaten som rapporteras i denna studie sammanfaller till stor del med andra rapporter.6,5, 13, 17, 34, 35, 36 hittills hade ingen könsbestämning beskrivits hos hundar med gastrointestinal sjukdom, även om en överrepresentation av intakta män följt av spayed honor hade beskrivits i flera studier.6,17, 18, 20, 36, 37, 38, 39 intakta män var tydligt överrepresenterade i den aktuella studien. En formell jämförelse med sjukhuspopulationen under samma tidsperiod utfördes emellertid inte, och därför är den kliniska betydelsen av upptäckten av den aktuella studien fortfarande okänd.
det fysiska utseendet på avföring samt utseendet på sekundära kliniska tecken som kräkningar, viktminskning, buksmärta, borborygmi, flatulens och förändringar i aptit kan bidra till att skilja mellan små och stora tarmsjukdomar, vilket kan vara användbart för att klargöra den bakomliggande orsaken.2, 8 i den aktuella studien var kliniska tecken på övervägande tunntarmsdiarre signifikant vanligare hos hundar med extragastrointestinala orsaker jämfört med hundar med primära enteropatier. Förekomsten av måttlig till svår kräkning var vanligare hos hundar med sekundära enteropatier, och dessa resultat överensstämmer med en ny studie.5 Dessa fynd tyder på att extragastrointestinal sjukdom leder till sekundär diarre, och kräkningar kan ha varit den främsta orsaken till presentation hos dessa hundar. Intressant var att kräkningar observerades vara signifikant vanligare hos hundar med kort sjukdomstid, vilket tyder på att ägarna kan bedöma kräkningar som ett varningstecken.
dessutom var tunntarmssjukdom vanligare hos hundar med dåligt kliniskt resultat, och kliniska tecken som vattnig diarre, viktminskning och slöhet verkar vara av prognostiskt värde. Sammantaget hade dåliga kliniska resultat observerats i 13% av fallen, vilket är jämförbart med tidigare studier.6,5, 17, 34 åttiosju procent av hundarna uppnådde antingen fullständig eller partiell remission. Craven et al.17 beskrivna IBD-fall som uppnådde remissionstider på 3 år före återfall. I den aktuella studien varierade uppföljningstiden och var begränsad till 1 år; återfall därefter kan ha missats. På grund av den retrospektiva karaktären av denna studie måste tolkning av resultatfaktorer utföras med försiktighet. Den kliniska aktivitetspoäng (CIBDAI) som användes i den aktuella studien har visat sig vara mindre kraftfull för att exakt förutsäga långsiktigt sjukdomsresultat.5 bedömningen av ascites och pruritus, liksom tillsats av låga serumalbuminkoncentrationer till CIBDAI ökar den prediktiva förmågan hos klinisk sjukdomssvårighetspoäng (canine chronic enteropathy clinical activity index = CCECAI).5 det är således möjligt att den aktuella studien kunde ha förbättrats om CCECAI skulle ha använts för att bedöma resultatet. Detta var emellertid inte möjligt eftersom den information som finns tillgänglig i journalerna för den aktuella studien för klåda och ascites inte matchade de kriterier som definierades av CCECAI-poängen. Den aktuella studien kan också ha förbättrats om jämförelser av fynd före och efter behandling kunde ha utförts. Uppföljningsinformationen var dock begränsad hos vissa hundar av olika skäl, inklusive retrospektiv studiedesign och mångfalden i datainsamling av olika kliniker under uppföljningen. Därför analyserades kliniska och klinikopatologiska avvikelser endast vid tidpunkten för den första presentationen, och kriterierna för behandlingsresultat var begränsade till få frågor, inklusive om hunden fortfarande lever och om gastrointestinala tecken förbättrades. Variation i kost‐, antibiotika-och antiinflammatoriska/immunsuppressiva behandlingar minskade ytterligare jämförbarheten mellan grupper. Svar på behandlingen var associerad med sjukdomsklassificeringen av kroniska inflammatoriska enteropatier eftersom en diagnos av FRE och ARE baserades på ett kliniskt svar (antingen helt eller delvis) på diet-eller antibiotikabehandlingar, och underlåtenhet att svara antyder närvaron av IBD, lymfom eller ett sällsynt tillstånd. IBD och tarmlymfom var de vanligaste diagnoserna i samband med ett dåligt kliniskt resultat. En ytterligare begränsande faktor för den aktuella studien är variationer i tidigare behandlingar som kan ha påverkat utvärderingen av kliniska och klinikopatologiska avvikelser vid tidpunkten för första presentationen. Resultaten bland resultatgrupper, och i synnerhet bland efterföljande analyser av utvalda diagnoser (t.ex.kroniska inflammatoriska enteropatier), överensstämmer dock till stor del med andra rapporter.6,5, 13, 16, 17, 18, 20, 34, 36 efterföljande analyser underbygger originalfynd av Allenspach och andra (2007) att yngre hundar med mindre allvarlig och övervägande tjocktarmssjukdom är mer benägna att vara dietresponsiva och har en bra prognos.5 tvärtom var äldre ålder, höga sjukdomssvårighetspoäng och övervägande tunntarmsjukdom associerade med ett dåligt kliniskt resultat.6,5, 13, 16, 17, 18, 20, 34, 36
Similar to previous studies, clinicopathological abnormalities such as anemia (hematocrit <40%), severe hypoalbuminemia (serum albumin concentration <2.0 g/dL), and severe hypocobalaminemia (serum cobalamin concentration <200 pg/mL) were poor prognostic indicators.6,5, 13, 17, 34, 36, 40 Subsequent analyses demonstrated that these clinicopathological abnormalities were common in dogs with small intestinal disease. Anemi kan indikera kronisk inflammation eller kronisk tarmblodförlust, vilket är vanligt hos hundar med IBD eller tarmlymfom.18, 41 serumalbuminkoncentrationer mäts rutinmässigt hos hundar med gastrointestinal sjukdom, och det har tidigare visats att hypoalbuminemi förekommer hos hundar med ökad sjukdomssvårighet som är förknippad med ett dåligt kliniskt resultat.5, 13, 17, 34, 36 i linje med andra rapporter var allvarlig hypoalbuminemi vanlig hos hundar med IBD och tillskrivs troligen proteinförlorande enteropati, en heterogen grupp av sjukdomar med icke‐selektiv och överdriven förlust av plasmaproteiner i tarmlumen.5, 14, 28, 29, 36 Serumkobalamin är en potentiellt användbar markör för intestinal malabsorption och särskilt av tunntarmssjukdom.1, 42 en allvarlig minskning av serumkobalaminkoncentrationen registrerades oftast hos hundar med IBD och exokrin pankreasinsufficiens.13, 42, 43 Den totala frekvensen av hypokobalaminemi hos hundar med kronisk diarre var 44% och en ungefärlig frekvens på 30% av hundarna hade en låg normal serumkobalaminkoncentration (300-400 pg/mL) som bekräftar att koncentrationer inom referensintervallet inte utesluter risken för tarmsjukdom.42 sjuttio procent av hundarna fick kobalamintillskott i cirka 16 veckor, vilket kan ha påverkat svaret på behandlingen och resultatet i dessa fall.5, 44 mätning av serumkobalaminkoncentration upprepades ofta men inte alltid 4 veckor efter den sista kobalamininjektionen. Dessutom var uppföljningsmätningar inte tillgängliga i de flesta fall med ett negativt kliniskt resultat, varför en jämförelse av kobalaminkoncentrationen före och efter behandlingen inte utfördes.