diskussion
enligt en rapport från 2018 utfärdad av Centers for Disease Control and Prevention ses lokala reaktioner efter immuniseringar i upp till 80% av administrerade vaccindoser.1 medan de flesta av dessa reaktioner är milda, övergående, kutana reaktioner, kan dessa sällan också kvarstå och påverka livskvaliteten signifikant. SIRVA är en sådan process som kan leda till ihållande muskuloskeletal dysfunktion. SIRVA presenterar som axelvärk och begränsad ROM som uppstår efter administrering av ett injicerbart vaccin. Under 2011 fastställde Institute of Medicine att bevis stödde ett orsakssamband mellan vaccinadministration och deltoid bursit.5
år 2017 ingick SIRVA i vaccine Injury Compensation Program (VICP), ett federalt program som kan ge ersättning till personer som skadats av vissa vacciner.6 en diagnos av SIRVA kan övervägas hos patienter som upplever smärta inom 48 timmar efter vaccination, har ingen tidigare historia av smärta eller dysfunktion hos den drabbade axeln före vaccinadministration och har symtom begränsade till axeln där vaccinet administrerades där ingen annan abnormitet är närvarande för att förklara dessa symtom (t.ex. brachial neurit, annan neuropati). För närvarande uppfyller patienter med ryggsmärta eller muskuloskeletala klagomål som inte inkluderar axeln efter deltoidvaccination inte rapporteringskriterierna för SIRVA i VICP.6
den exakta prevalensen eller incidensen av SIRVA är okänd. I en 2017 systematisk genomgång av litteraturen och den spanska databasen för säkerhetsövervakning av systemet, fann Martu usci Arias och kollegor 45 fall av ny debut, ensidig axeldysfunktion utan associerad neuropati eller autoimmuna tillstånd efter vaccinadministrering. De noterade en kvinnlig till manlig övervägande (71,1% mot 28,9%) med en medelålder på 53,6 år (intervall 22-89 y). De flesta fallen inträffade efter influensavaccin (62%); pneumokockvaccin var det näst vanligaste (13%).7 axelskada har också rapporterats efter tetanus-difteritoxoider, humant papillomvirus och hepatit A-virusvacciner.4,7 granskningen noterade att alla patienter hade smärta inom den första veckan efter vaccination med majoriteten (81%) som hade smärta under de första 24 timmarna. Två fall som hittades i den spanska databasen hade smärta 2 månader efter vaccination.7 Atanasoff och kollegor fann att 93% av patienterna hade smärta inom 24 timmar efter vaccination med 54% som rapporterade omedelbar smärta.4
vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) spårar rapporter om axeldysfunktion efter vissa vaccinationer, men systemet kan inte fastställa orsakssamband. Enligt VAERS rapportering, mellan 2010 och 2016, fanns det 1006 möjliga rapporter om axeldysfunktion efter inaktiverad influensavaccination (IIV) jämfört med uppskattningsvis 130 miljoner doser av IIV ges varje influensasäsong i USA.8
Bodor och Montalvo postulerade att vaccinantigenet trängdes över i axelns synoviala utrymme, eftersom subdeltoid / subakromial bursa ligger bara 0,8 till 1,6 cm under hudytan hos patienter med hälsosamt kroppsmassindex.2 Atanasoff och kollegor förklarade att antikroppar från tidigare vaccination eller naturlig infektion sedan kan bilda antigen-antikroppskomplex, vilket skapar Långvariga lokala immun-och inflammatoriska svar som leder till bursit eller tendonit.4 Martu-arier och kollegor antog att felaktig injektionsteknik, inklusive fel infogningsvinkel, felaktig nåltyp/storlek och underlåtenhet att ta hänsyn till patientens fysiska egenskaper var de mest troliga orsakerna till SIRVA.7
korrekt vaccinadministrering säkerställer att vaccinationer levereras på ett säkert och effektivt sätt. Säkra vaccinationsmetoder inkluderar användning av utbildad personal som får omfattande, kompetensbaserad utbildning om vaccinadministration.1 Aspiration före en injektion är en praxis som inte har utvärderats fullständigt. Med tanke på att de 2 rutinmässigt rekommenderade platserna för IM-vacciner (deltoidmuskel hos vuxna eller vastus lateralis-muskler hos spädbarn) saknar stora blodkärl, anses för närvarande inte aspiration före ett IM-vaccin nödvändigt.1 ytterligare säkra vaccinmetoder inkluderar val av lämplig nållängd för muskelpenetration och att anatomiska landmärken bestämmer platsen för vaccination.1 trots detta, i en undersökning av 100 läkare, kunde hälften inte namnge någon struktur som riskerades av felaktig deltoidvaccinationsteknik.9
Cook och kollegor använde antropomorfa data för att utvärdera potentialen för skada på subdeltoid/subakromial bursa och/eller axillärnerven.10 baserat på dessa data rekommenderade de att säker IM-vaccinadministration kan säkerställas genom att använda mittpunkten för deltoidmuskeln som ligger halvvägs mellan akromion och deltoid tuberositet med armen bortförd till 60 kg.10,11 i 46% av sirva-fall som beskrivs av Atanasoff och kollegor rapporterade patienter att vaccinet administrerades ”för högt.”4 studien rekommenderade också att läkaren och patienten var i sittande läge för att säkerställa korrekt nålvinkel och plats för administrering.4 för de flesta vuxna är en 1-tums nål lämplig för vaccinadministrering i deltoiden; hos kvinnor som väger < 70 kg och män < 75 kg rekommenderas dock en 5/8-tums nål för att undvika skador.7
vår 91 kg patient administrerades på lämpligt sätt sitt vaccin med en 1-tums nål. Eftersom han upplevde omedelbar smärta är det osannolikt att hans symtom berodde på en immunmedierad process, eftersom detta inte skulle förväntas inträffa omedelbart. Felaktig placering av vaccinadministration är en föreslagen skademekanism för vår patient, även om detta inte kan bekräftas av historien ensam. Hans tidigare historia av traumatisk skada på motsatt axel kan representera en förvirrande faktor eftersom ingen tidigare avbildning var tillgänglig för den vaccinerade axeln. En redan existerande axelavvikelse eller skada kan inte helt uteslutas, och det är möjligt att en underliggande tidigare axelskada förvärrades efter vaccination.
utvärdering och behandling
det finns ingen standardiserad metod för utvärdering av SIRVA hittills. Medvetenhet om SIRVA och ett högt index för misstanke är nödvändigt för att utvärdera patienter med axelproblem efter vaccination. Laboratorieutvärdering bör övervägas för att utvärdera för andra potentiella diagnoser (t.ex. infektion, reumatologiska problem). Rutinmässiga röntgenstrålar är inte till hjälp i fall av SIRVA. Ultraljud kan betraktas som det kan visa Bursa avvikelser överensstämmer med bursit.2 MRT av den drabbade axeln kan ge förbättrad diagnostisk förmåga om SIRVA misstänks. Mr-fynd varierar men inkluderar intraosseöst ödem, bursit, tendonit och rotator manschett tårar.4,12 kompletta rotator manschett tårar hittades i 15% av fallen granskade av Atanasoff och kollegor.4 även om det inte finns någon rekommenderad tidpunkt för MR, utfördes 63% av Mr inom 3 månader efter symtomdebut.4 eftersom SIRVA inte är en neurologisk skada förväntas nervledning, elektromyografiska studier och neurologisk utvärdering eller testning vara normal.
behandling av SIRVA och andra vaccinrelaterade axelskador har vanligtvis involverat smärtlindring (t.ex. icke-steroida antiinflammatoriska medel), intraartikulära steroidinjektioner och fysioterapi, även om vissa patienter aldrig upplever fullständig upplösning av symtom.2,4,7 båda patienterna med vaccinationsrelaterad axeldysfunktion som beskrivs av Bodor och kollegor förbättrades efter intraartikulära triamcinoloninjektioner, med upp till 3 injektioner före fullständig upplösning av smärta hos en patient.2 Utvärdering av ortopedi kan behöva övervägas för ihållande symtom. Enligt Atanasoff och kollegor var de flesta patienter symptomatiska i minst 6 månader och fullständig återhämtning sågs hos mindre än en tredjedel av patienterna.4 även om utvecklingen av SIRVA inte är en kontraindikation för framtida doser av det förmodade orsakande vaccinet, bör efterföljande vaccination inkludera noggrant övervägande av andra administreringsställen om möjligt (t.ex. kan vastus lateralis användas för IM-injektioner hos vuxna) (Figur 4).
utvärdering och hantering av misstänkt SIRVA
förkortningar: DHA, Defense Health Agency; DoD, US Department of Defense; IM: intramuskulär; Mr, magnetisk resonansbild; NSAID, icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel; PT, fysioterapi; ROM, rörelseområde; SIRVA, axelskada relaterad till vaccinadministration; VAERS, rapporteringssystem för vaccinbiverkningar; VICP, program för ersättning för vaccinskada.
adet finns inga ACIP-rekommendationer angående framtida vaccinadministration hos patienter med misstänkt SIRVA.
rapportering
en diagnos eller oro för SIRVA ska också rapporteras till VAERS, den nationella databas som upprättats för att upptäcka eventuella säkerhetsproblem med USA-licensierade vacciner. VAERS rapporter kan lämnas in av vem som helst med oro för vaccinbiverkningar, inklusive patienter, vårdgivare, och vårdpersonal på vaers.hhs.gov/reportevent.html. ytterligare information om VICP kan erhållas på www.hrsa.gov/vaccine-compensation/index.html.
militära specifika frågor
militära värden beredskap, vilket inkluderar att säkerställa att aktiva medlemmar förblir uppdaterade om livräddande vaccinationer. Immunisering är av avgörande betydelse för rörlighet och framgång för det övergripande uppdraget. Mobilitetsbehandlingslinjer där immuniseringar kan ges till flera aktiva medlemmar kan vara en framgångsrik strategi för massimmuniseringar. Även om den snabba administreringen av immuniseringar upprätthåller beredskap och ger en medicinskt nödvändig tjänst, kan det också öka risken för felaktig vaccinplacering i deltoiden, vilket orsakar långvarig axelmobilitet som kan påverka en servicemedlems hållbarhet. Fördelarna med rörlighetsbehandlingslinjer kan fortsätta att uppväga riskerna med immuniseringsadministration genom att säkerställa korrekt personalutbildning, plats för både administratör och mottagare av vaccination och välja en korrekt nållängd och administreringsställe specifikt för varje mottagare.