klinisk kurs och diskussion
patienten upprätthölls på en glutenfri diet. Hennes tillväxt och utveckling fortsatte att vara tillräcklig för ålder. Vid uppföljningslaboratoriestudier normaliserades hennes TTG -, EMA -, ALT-och ANA-nivåer medan AST fortsatte att vara minimalt förhöjd vid 49 IE (övre normal, 37 IE) 3 år efter diagnos. Hennes bentäthet scan avslöjade minskad mineraltäthet och hon började på kalciumtillskott. Patienten hänvisades också till en allergiker för att ytterligare utvärdera hennes kroniska urtikaria, som inte ansågs vara dermatit herpetiformis eller relaterad till celiaki. De förhöjda ANA-nivåerna tros vara ospecifika vid inställningen av ett autoimmunt tillstånd.
Celiac sjukdom, även känd som celiac sprue eller glutenkänslig enteropati, är en immunmedierad störning som kännetecknas av kronisk inflammation i tunntarmsslemhinnan. Etiologin för celiaki är sannolikt multigenisk. En genetisk predisposition (HLA-DQ2/HLA-DQ8) krävs, men exponering för vete, korn och råg utlöser sjukdomen. Även om patogenesen av sjukdomen inte är fullständigt förstådd, tros gluten inducera slemhinneskada, både genom en direkt toxisk effekt och genom att initiera en kaskad av immunologiska svar.
celiaki har beskrivits över hela världen. Dess prevalens i de flesta länder varierar från 0,5/100 till 1/100. Fördelningen av celiaki är bimodal, med en första topp vid 6-24 månaders ålder och en andra topp under fjärde och femte decennierna av livet. Det kan förekomma i alla åldrar, från spädbarn till vuxen ålder. Slemhinneskada korrelerar inte nödvändigtvis med svårighetsgraden av symtom, vilket detta fall visar. Faktum är att vissa patienter har signifikanta abnormiteter som finns på tunntarmsbiopsi, men har inga kliniska manifestationer av sjukdomen. Det finns i huvudsak 3 olika presentationer av celiaki: klassisk eller tidig debut, atypisk eller sen debut och asymptomatisk. Patienter med klassisk eller tidig celiaki förekommer vanligtvis före 2 års ålder med gastrointestinala symtom och komplikationer, såsom misslyckande att trivas, diarre, förstoppning, kräkningar, minskad aptit och buk distans. Diagnosen av klassisk celiaki är vanligtvis mindre utmanande än diagnos av den atypiska typen, där extraintestinala symtom dominerar. Asymptomatiska patienter klassificeras antingen som tyst eller latent celiaki. Patienter som inte uppvisar några symtom men med onormala biopsier och serologiska markörer klassificeras som tyst typ. Ofta testas dessa patienter på grund av en hög risk för celiaki (dvs första graders släktingar till patienter med celiaki, patienter med trisomi 21 eller typ 1 diabetes mellitus). Patienter med latent celiaki är asymptomatiska, med normala biopsier men positiv serologi. Dessa patienter kan utveckla slemhinneförändringar och symtom över tid och med ytterligare exponering för gluten. Celiac sjukdom har associerats med sjukdomar såsom typ 1 diabetes mellitus, Williams syndrom, dermatit herpetiformis, selektiv IgA-brist, autoimmun sjukdom i sköldkörteln, autoimmun hepatit, trisomi 21, exokrin pankreasinsufficiens, cystisk fibros, alfa-1-antitrypsinbrist och inflammatorisk tarmsjukdom.
När det gäller leverinvolvering påpekar en ny översiktsartikel att hypertransaminasemi är den vanligaste leverpresentationen av celiaki; det har beskrivits hos upp till 54% av barnen med en klassisk presentation vid diagnos av celiaki. Patogenesen av leversjukdom vid celiaki är oklart. Det finns 2 föreslagna mekanismer: ökad tarmpermeabilitet som underlättar inträde av toxiner, antigener och inflammatoriska ämnen; och humorala medierade immunsvar, eftersom anti tTG-antikropp också finns i levern. Den kliniska presentationen varierar från asymptomatisk till tecken och symtom på kronisk leversjukdom, såsom palmar erytem, fingerklubbning, spindelangiomata, gulsot och organomegali. Patologin sträcker sig från isolerad icke-specifik höjning av leverenzymer till primär biliär cirros, Primär Skleroserande kolangit och autoimmun hepatit. De onormala transaminaserna förbättras ofta på en glutenfri diet hos 75% till 95% av patienterna. Falskt positiv celiac serologi vid inställning av leversjukdom har beskrivits, så tarmbiopsibekräftelse av celiaki rekommenderas enhetligt. I en annan studie visade sig cirka 9% av patienterna med förhöjda transaminaser av oklar etiologi senare ha celiaki. Leverbiopsi visade en icke-specifik reaktiv hepatit. Dessutom undersöktes risken för leversjukdom vid celiaki hos 13 818 vuxna patienter och 66 584 ålders – och könsmatchade referenspersoner från en allmän populationskohort. Celiaki var associerad med en ökad risk för akut och kronisk hepatit, Primär Skleroserande kolangit), fettlever, biliär cirros och leversvikt. Tidigare leversjukdom var också associerad med en statistiskt signifikant 4-faldig till 6-faldig ökad risk för senare utveckling av celiaki. Leversvikt har också beskrivits i samband med celiaki. En ung kvinna med svår leversvikt ansågs för levertransplantation när ytterligare tester avslöjade celiaki. Efter att ha startat en glutenfri diet vändes leversvikt. En annan studie beskrev allvarlig leversjukdom hos 4 patienter med obehandlad celiaki och förekomsten av celiaki hos ytterligare 185 vuxna med tidigare levertransplantation. Av de 4 patienterna med svår leversjukdom och celiaki hade var och en medfödd leverfibros och leverstatos och 2 hade progressiv hepatit utan känd etiologi. Leverdysfunktion reverserades hos alla patienter när en glutenfri diet initierades. I transplantationsgruppen befanns 4,3% av patienterna ha celiaki. Leverpatologin inkluderade primär biliär cirros, autoimmun hepatit, primär och sekundär skleroserande kolangit och medfödd leverfibros. Studieförfattarna föreslog undersökning för celiaki hos patienter med svår leversjukdom, eftersom en glutenfri diet kan förhindra progression till leversvikt.
Med tanke på att celiaki kan manifesteras med en rad kliniska presentationer, är den viktigaste faktorn vid tidpunkten för diagnosen att ha ett högt index för misstanke. Det finns 3 diagnostiska verktyg som används i denna inställning: serologiska tester, tunntarmsbiopsi och genetisk (HLA) testning. Celiac sjukdom diagnostiseras när en patient har de typiska positiva serologiska markörerna, med bekräftelse på tunntarmsbiopsi. Det är viktigt att komma ihåg att serologisk testning och biopsi måste göras med patienten på en gluten-inkluderande diet eller resultaten kan vara falskt negativa. Kombinationen av serologiska markörer som verkar ge mest känslighet och specificitet för diagnos av celiaki är de anti-endomysiala IgA-och tTG-iga-antikropparna. IgA-brist är ett av flera tillstånd som kan ge ett falskt negativt resultat, och eftersom IgA-brist ofta ses hos patienter med celiaki, bör patienter ha en total IgA-nivå ritad samtidigt som antikroppstestningen görs. Båda serologiska markörer kan vara falskt negativa hos barn yngre än 2 år (eftersom det tar ett något moget immunsystem för att göra några anti-självantikroppar) eller hos patienter med IgA-brist. Dessa patienter kan screenas för celiaki med hjälp av en IgG-baserad antigliadin-eller tTG-antikropp. HLA-haplotypning krävs endast i en mycket utvald undergrupp av patienter. I fall där diagnosen är obestämd baserat på ofullständiga biopsi-och serologiska resultat kan HLA-testning hjälpa till att klassificera patienten som hög eller låg risk för celiaki. DQ2-och / eller DQ8-markörerna finns hos 97% av patienterna med celiaki. Därför är patienter som är negativa för dessa 2 markörer mycket osannolikt att ha celiaki.
hörnstenen i behandlingen för celiaki förblir den glutenfria kosten. Prolaminer, alkohollösliga proteiner av vete, korn och råg måste helt uteslutas från kosten. I USA undviks havre också främst på grund av oro för korskontaminering under tillverkningen. En expert celiac disease dietist är således en nyckelmedlem i behandlingsteamet. Det finns många dolda källor till gluten som inte alltid identifieras av föräldrar eller patienter, såsom sojasås och vissa godis, mediciner, kryddor och munvatten, bland andra. Stödgrupper för patienter och familjer har också visat sig ha en positiv inverkan på behandlingsresultatet. Förutom dietbegränsningar kan patienter kräva tillskott med folsyra, kalcium, vitamin D, zink och järn.
Sammanfattningsvis betonar detta fall vikten av kliniker som upprätthåller ett högt index för misstanke om celiaki, särskilt med tanke på det stora utbudet av tecken, symtom och laboratorieavvikelser som en patient kan uppvisa.