urinproteinet som kallas albumin erkänns alltmer som det tidigaste tecknet på vaskulär skada i både njurarna och hjärtat. Fenomenet albuminuri har erkänts i mer än 200 år, och dess samband med njursjukdom dateras till Richard Brights epokala insikter 18271.
För närvarande har 20 miljoner amerikaner –cirka en av nio vuxna– kronisk njursjukdom. Mer än 20 miljoner människor har ökad risk för att utveckla njursjukdom, och de flesta vet inte ens det. Njursjukdom är den nionde dödsorsaken2.
njursjukdom är starkt kopplad till hjärtsjukdom och närvaron av mikroalbuminuri (definierad som urinalbuminutsöndring 30-300 mg/dag, eller 20-200 kg / min)3 är en prediktor för sämre resultat för både njur – och hjärtpatienter. I USA har cirka 6% av männen och 9,7% av kvinnan mikroalbuminuri4.
Mikroalbuminura orsakar inte direkt kardiovaskulära händelser, det fungerar som en markör för att identifiera dem som kan ha ökad risk. Mikroalbuminuri orsakas av glomerulär kapillärskada och kan därför vara en markör för diffus endoteldysfunktion4. Enligt Steno-hypotesen kan albuminuri återspegla en allmän vaskulär dysfunktion och läckage av albumin och andra plasmamakromolekyler såsom lågdensitetslipoproteiner i kärlväggen som kan leda till inflammatoriska svar och i sin tur starta den aterosklerotiska processen5.
det finns en positiv koppling mellan högt blodtryck och mikroalbuminuri. Högt blodtryck kan orsaka mikroalbuminuri genom att öka glomerulärt filtreringstryck och efterföljande njurskada. Det är möjligt att utvecklingen av mikroalbuminuri är en markör för patofysiologiska händelser som förvärrar BP eller försämrar svaret på de BP-sänkande effekterna av antihypertensiva läkemedel eller alternativt att det ökande systemiska arteriella BP överför ett högre tryck till glomerulära och peritubulära kapillärer (i närvaro av afferent arteriolär dilatation), vilket främjar onormal glomerulär permselektivitet eller förändringar i tubulär albuminbehandling1. Även högt normalt blodtryck är förknippat med signifikant högre frekvens av mikroalbuminuri och detta sätt kan vara en biomarkör för ökad kardiovaskulär risk6. Det kan också finnas vanliga genetiska faktorer som predisponerar för både högt BP och mikroalbuminuri7,8.
det är uppenbart att mikroalbuminuri är en oberoende riskfaktor för stroke, hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Risken för större kardiovaskulära händelser ökade vid varje nivå av urinalbuminutsöndring, inklusive nivåer inom det normala intervallet9.
albuminuri är ofta associerad med metaboliskt syndrom, ett syndrom av insulinresistens, fetma, hypertoni, dislipidemi och ökad njur-och kardiovaskulär morbiditet. Flera bevis tyder på att insulinresistens föregår och förmodligen bidrar till utvecklingen av mikroalbuminuri hos diabetespatienter såväl som hos icke-diabetiska ämnen10. Det har visats att personer med mikroalbuminuri är mer insulinresistenta än de med normal urinalbuminutsöndring, och att storleken på insulinresistens är oberoende associerad med mikroalbuminuri11. Således kan ökad albuminuri tas som en indikator på insulinresistens och den ökade njur-och kardiovaskulära risken förknippad med det metaboliska syndromet.
enligt Barker-hypotesen kan det reducerade antalet nefroner vid födseln predisponera för metaboliskt syndrom, njur-och hjärt-kärlsjukdom i vuxenlivet12. Detta kan uppstå på grund av avvikande fosterprogrammering av genetiska faktorer, undernäring och andra förolämpningar mot den gravida mamman och dessa faktorer leder till mindre glomeruli. Minskat nefrontal vid födseln kan vara den vanliga bestämningen av hyperfiltrering och insulinresistens. Hyperfiltrering och insulinresistens kan både predisponera för utvecklingen av albuminuri, hypertoni, fetma eller diabetes som kan bidra till att förvärra glomerulär dysfunktion.
Världshälsoorganisationen uppskattar att 2010 kommer 200 miljoner människor att ha Diabetes13. Diabetes är den femte dödsorsaken och diabetes är den främsta orsaken till njursvikt i USA, och patienter med diabetes har en ökad risk för njur-och hjärt-kärlsjukdom2. Njurinvolvering är en central utveckling i diabetes, vilket innebär en hög risk inte bara för njursvikt i slutstadiet utan också och viktigare för vaskulära komplikationer. Patienter med diabetisk ESRD står nu för 53% av incidentpatienterna och utgör 45% av den vanliga ESRD-befolkningen2. Det första kliniska tecknet på nedsatt njurfunktion hos patienter med diabetes är i allmänhet mikroalbuminuri (ett tecken på endoteldysfunktion som inte nödvändigtvis är begränsad till njurarna), som utvecklas hos 2 till 5 procent av patienterna per år3.
mikroalbuminuri har rekommenderats som tillförlitlig markör för tidig upptäckt även av Balkan endemisk nefropati. Nyligen hittades mikroalbuminuri hos 50% av patienterna med Balkan endemisk Nefropati14.
i många fall är det första tecknet på njursjukdom albuminuri, där skadade njurar tillåter spår av proteinalbumin att spillas i urinen. Tillståndet, som också kan fungera som ett tidigt varningstecken på hjärt-kärlsjukdom, kan upptäckas tidigare med ett relativt billigt urintest, och det rekommenderas att varje diabetiker får testet minst en gång per år. Utsöndringshastigheten för Albumin har varit grundpelaren för tidig upptäckt av diabetisk nefropati15. Vissa författare har övertygande hävdat att mikroalbuminuri sannolikt är en markör än en prediktor för njurstrukturförändringar16. Detta argument är baserat på upptäckten att hos vissa patienter med mikroalbuminuri är njurskador ganska avancerade17. Många studier visar att tidig upptäckt och behandling av njursjukdom kan bromsa, stoppa eller till och med vända dess progression.
för bara några år sedan betraktades mikroalbuminuri som en mätbar ökning av urinalbuminutsöndring mindre än en tröskel för traditionell mätstickbedömning av proteinuri, idag har detta koncept utmanats4. Även om det förklaras att mikroalbuminuri är en prediktor för kardiovaskulära händelser och progression till öppen nefropati, är det nu erkänt att denna risk är förhöjd även i det höga normala intervallet albuminuri, det vill säga under 30 mg/dag. Monteringsbevis indikerar ett kontinuerligt samband mellan albuminutsöndringshastighet och risk11. Tröskelnivån för att definiera normalitet är oförenlig med epidemiologiska data18. Olika studier bekräftar förslaget att inkrementella ökningar av albuminuri inom det normala intervallet medför risk för nefropati eller kardiovaskulära händelser. Så det finns en graderad risk som fortsätter i normala intervall4. Dessa bevis fick Forman och Brenner18 att föreslå att: ”mikroalbuminuri är en annan term som nu bör elimineras från vårt lexikon eftersom det finns gott om data som tyder på att albuminuri i det”normala” intervallet medför betydande risk för kardiovaskulära händelser”. Således enligt Ruggenti och Remuzzi11 bör begreppet normal eller onormal albuminuri överges och den förenande termen albuminuri kan användas för att beskriva maeasuarable mängder albumin i urinen.
hur som helst hos diabetiker förseglar albuminuriens början inte oåterkalleligt patientens öde. Vissa författare fann en 50% minskning av urinutsöndringen av albumin mellan på varandra följande tvåårsperioder, hos en betydande andel patienter19. Detta ger en anteckning av optimism, eftersom det ger indirekta bevis för att aggressiv behandling har sina positiva resultat: regression sågs hos patienter som hade haft mikroalbuminuri under endast en kort period (och förmodligen endast hade begynnande njurskada) och hos dem med låga nivåer av glykosilaterat hemoglobin, systoliskt blodtryck och kolesterol eller triglycerider. Dessa fakta ger dokumentation om att en allmänt accepterad surrogatmarkör för progression av njursjukdom kan påverkas20. Utöver det finns det tecken på förbättring av diabetisk glomeruloskleros efter isolerad bukspottkörteltransplantation20. Tidigt ingripande startade innan progressiv glomeruloskleros och ärrbildning initieras kan vara viktigt för maximixe reno-och hjärtskydd. Vid diabetes är det ingen tvekan om att terapier som förhindrar eller fördröjer utvecklingen av mikroalbuminuri är fördelaktiga. Varje halvering av albumin exretion är associerad med en 18% minskning av kardiovaskulära händelser17. I allmänhet bromsar medel som verkar på renin-angiotensinaxeln (ARB och ACE-i) progressionen till öppen nefropati. Uppgifterna tyder på att tidigt ingripande förhindrar uppkomsten av öppen nefropati och efterföljande progression till ESRD, samt minskar kardiovaskulär risk i samband med albuminuri.avslutningsvis kan screening för albuminuri vara det mest effektiva sättet att tidigt identifiera personer som har ökad risk för både njur-och kardiovaskulära händelser. Varje grad av mätbar albuminuri bär en signifikant risk för njur-och kardiovaskulära händelser. Endast försumbara mängder albuminuri under cirka 2 mg/ dag bör betraktas som ’normal’11. Dipstick för albuminuri är enkelt och billigt och är fortfarande det mest praktiska sättet att identifiera personer i riskzonen. Det är särskilt viktigt att söka efter albuminuri (även under 30 mg/ dag) hos patienter med ökade riskfaktorer som familjehistoria av nefropati, dålig glykemisk kontroll och ökad GFR. Alla åtgärder som minskar albuminuri som förbättring av insulinkänslighet, viktminskning, blodtryckssänkning, normalisering av blodsockernivåer och RAS-inhibitorbehandling kan bidra till att förhindra eller fördröja slutorganskador.