PMC

kirurgisk behandling

frakturer som inte uppfyller ovanstående kriterier för konservativ behandling bör behandlas kirurgiskt. Ytterligare indikationer för kirurgi inkluderar metafyseal finfördelning, förskjutna frakturer, öppna frakturer, huvudsplit och anatomiska nackfrakturer och skador på närliggande blodkärl och nerver. I princip måste ett beslut fattas om man ska använda en huvudbevarande eller en huvudbytesteknik.

osteosyntes-oavsett vilken typ av implantat som väljs är målet med kirurgisk rekonstruktion alltid den anatomiska ompositionen och stabil fixering av frakturen. Förskjutna frakturer av de större och mindre tuberklerna omplaceras och stabiliseras med två småfragmentskruvar så länge benet är av tillräckligt bra kvalitet och fragmenten är av tillräcklig storlek. Om fragmentet är för litet, eller när det finns flera fragment, uppnås refixering med cerclage eller med suturankare.

frakturer i humerusens kirurgiska hals inkluderar den typiska subkapitala humerala frakturen (en tvåfragmentfraktur) såväl som de flesta trefragment och alla fyrafragmentfrakturer. Många olika alternativ för osteosyntes har beskrivits. De vanligaste är perkutan k-tråd osteosyntes, platt osteosyntes och spikosteosyntes.

perkutan k-tråd osteosyntes är huvudsakligen lämplig för frakturer utan metafyseal finfördelning. Denna metod är tekniskt krävande och kan endast utföras om sluten reduktion är möjlig. Eftersom tillvägagångssättet är minimalt invasivt äventyras inte perfusionen av humerhuvudet. Nackdelarna med perkutan k-tråd osteosyntes inkluderar mindre stabilitet och trådrelaterade komplikationer såsom migration, infektion och ledperforering. Goda kliniska resultat kan erhållas i erfarna händer med strikt patientval (12).

öppen reduktion möjliggör bättre manipulation av frakturfragmenten och är därför lämplig för behandling av vilken typ av fraktur som helst med plåtosteosyntes. Manipuleringen av fragmenten förvärrar emellertid deras perfusion. Tidig funktionell terapi bör aktiveras för att förhindra axelstyvhet. Införandet av implantat med fast vinkel har lett till en markant förbättring av kirurgisk behandling och till en tydlig trend bort från konservativ behandling och mot osteosyntes. Osteosyntes med ett fast vinkelimplantat är nu den vanligaste proceduren (Figur 3). Denna metod har markant förbättrat stabiliteten hos osteosyntes (13). Även om tillvägagångssättet fungerar mycket bra hos yngre patienter, är vården av osteoporotiska frakturer fortfarande problematisk. Även fasta vinkelimplantat är ofta inte väl förankrade i osteoporotiskt ben, så att målet om tillräcklig stabilitet för att möjliggöra tidig fysioterapi kanske inte uppfylls. I osteoporotiska frakturer är faktiskt en osteosyntes med fast vinkelplatta ofta för stabil: det osteoporotiska humerhuvudet kollapsar medan de fasta vinkelskruvarna förblir på plats. Resultatet kallas” skärning”, en situation där skruvarna perforerar fogen. Tidigt i historien om osteosyntes med fast vinkelplatta visade sig dess komplikationsgrad vara ca. 25%; denna siffra bekräftades i den prospektiva multicenterförsöket av S Occuldkamp et al. (14). 62 komplikationer registrerades hos 52 (34%) av 155 patienter. 40% av komplikationerna var hänförliga till problem med kirurgisk teknik, oftast intraoperativ perforering av humerhuvudet med en skruv. Ytterligare komplikationer inkluderade plattfraktur (1,9%), impingement (2,6%), pseudartros (2,6%), sårinfektion (3,9%), förlust av ompositionering (7,1%) och nekros av humerhuvudet (3,9%) (14).

Spikosteosyntes utförs för att kombinera den höga stabiliteten hos styva implantat med mjukvävnadsbevarande av minimalt invasiva tekniker. Spikning indikeras i fall med markerad metafyseal finfördelning eller spiralfrakturer som sträcker sig in i humeralaxeln. Nya studier som jämför olika typer av modern fast vinkelplatta eller spik med varandra, eller fasta vinkelplattor med naglar, avslöjade inga kliniska skillnader (15, 16).

de ofta mediokra funktionella resultaten och höga komplikationshastigheter för kirurgi för proximala humerala frakturer hos äldre har drivit en debatt i den aktuella litteraturen om osteosyntes ger äldre patienter någon fördel jämfört med konservativ behandling. De första jämförande studierna inom detta område publicerades nyligen, inklusive några småskaliga randomiserade kontrollerade studier. Ingen av dem visade att kirurgi var bättre än konservativ behandling. Sanders et al. utförde en matchad paranalys av 18 patienter behandlade med osteosyntes med fast vinkelplatta och 18 konservativt behandlade patienter: den senare gruppen hade bättre kliniska resultat och färre komplikationer (17). Liknande resultat erhölls av Fjalestad et al. i en matchad paranalys 2005 och sedan i en prospektiv randomiserad studie 2012 (18, 19). I en annan randomiserad studie, Olerud et al. hittade en trend mot bättre funktionella resultat hos patienter som hade behandlats kirurgiskt med en fast vinkelplatta (20), men till kostnaden för en högre komplikationsgrad: 30% av patienterna i den kirurgiska gruppen hade en komplikation som krävde operativ revision, jämfört med ingen i den konservativt behandlade gruppen.

dessa nya prospektiva studier inkluderade endast ett litet antal patienter, och deras resultat har därför ingen direkt, obegränsad tillämpning i klinisk praxis. Dessa försök avslöjar möjliga trender och erbjuder mat till tankar, men de bör inte misstolkas som mer definitiva än de är.

avlägsnandet av implantat med fast vinkel måste betraktas kritiskt på grund av den höga sannolikheten för komplikationer, allt till sekundär nekros av humerhuvudet. Särskilt äldre patienter bör rådas att inte få sina implantat borttagna såvida de inte lider av implantatspecifika symtom eller en artrolys behöver utföras.

endoprosteser-trots tillgången på moderna fasta vinkelplattor och nagelsystem kan många proximala humerala frakturer inte rekonstrueras tillräckligt. Nuvarande bevis tyder på att tre-och fyrfragmentfrakturer av den proximala humerusen ska behandlas med en protes om kupolfragmentet i sig är fragmenterat eller ihåligt på grund av förlust av spongiosa, om patienten har avancerad osteoporos eller om tidigare osteosyntes har misslyckats och det finns inga utsikter till operativ revision med bevarande av humerhuvudet (Figur 4).

När en proximal humeralfraktur behandlas med en frakturprotes är de avgörande faktorerna för ett bra resultat läkning och korrekt positionering av tuberklerna, återställande av den korrekta höjden på humerhuvudet och korrekt rekonstruktion av både sidoförskjutning och retroversion. Successiva utvecklingar i utformningen av frakturproteser har gjort det möjligt att uppfylla dessa krav allt närmare.trots denna utveckling visar en övervägande av våra egna resultat tillsammans med de som publiceras i litteraturen att axelledets funktion efter endoprostetisk behandling av en fraktur ofta är besvikande Dålig, Mycket sämre än vad som generellt ses efter protesimplantation för omartros. Patienter vars frakturer behandlas med proteser har i allmänhet inte mycket smärta (21, 22).

många äldre patienter har redan en rotator-manschettskada innan de upprätthåller en proximal humeral fraktur. Ultraljud studier tyder på att 28% av personer vid 60 års ålder, 50% av personer vid 70 års ålder, och 80% av personer vid 80 års ålder har en rotator-manschetten tår (23). Sådana patienter har ofta sämre resultat efter behandling med en frakturprotes. Inversa proteser, på grund av sin speciella design, är särskilt lämpliga för patienter med en kliniskt relevant lesion av rotatorkuffen.

intakt deltoidfunktion krävs för en invers protes för att uppnå ett bra kliniskt resultat, och därför måste funktionaliteten hos axillärnerven kontrolleras preoperativt. Litteraturen innehåller fortfarande lite data om detta sätt att behandla frakturer. Det har rapporterats att behandlingen av proximala humerusfrakturer med en invers protes tenderar att resultera i ett begränsat rörelseområde (24), jämförbart med det som ses med konventionella frakturproteser. Det aktuella tillståndet för bevisen tyder på att inversa frakturproteser är ett alternativ för behandling av icke-rekonstruerbara proximala humerala frakturer hos patienter över 65 år med icke-rekonstruerbara defekter i rotatorkuffen. En kritisk punkt är dock att alternativen för kirurgisk reversering är mycket begränsade efter misslyckad behandling med en invers protes, och rapporter om långsiktiga resultat saknas. Med tanke på den höga potentialen för komplikationer och bristen på möjlighet till reversering, bör inversa endoprosteser endast implanteras av kirurger med specifik erfarenhet av denna teknik.