PMC

YAG-laserbehandling av glasögon

YAG-laserbehandlingar för tillstånd i det bakre okulära segmentet har utförts med varierande framgång sedan 1980-talet . Dessa tillstånd inkluderade vitreoretinala traktioner på grund av proliferativ diabetisk retinopati , seglcellsretinopati , glaskroppscyst och rhegmatogen retinalavlossning . Den första rapporten från YAG laser vitreolys för floaters publicerades 1993 . I den studien använde Tsai och medarbetare YAG-laser med energinivåer på 5-10 mJ per burst och total energi 71-742 mJ för att behandla 15 patienter med lokaliserad prepapillär eller central vitreal opacitet som rapporterade signifikant psykologisk börda från deras symtom. Författarna rapporterade hög patientnöjdhet utan några intra-eller postoperativa komplikationer med en uppföljning på minst 1 år .

flera år senare, Delaney et al. utförde en retrospektiv studie med ett enda centrum med 31 patienter (42 ögon) som genomgick antingen YAG-laser vitreolys (maximal energi per burst: 1.2 mJ) eller pars plana vitrektomi (PPV) för glasögon. Patienter som inte lindrades efter en eller flera YAG-lasersessioner erbjöds PPV. Posterior glaskroppsavlossning var den främsta orsaken till floaters i alla ögon, med få patienter som hade samexisterande glaskroppsslöjor (n = 3) eller asteroid hyalos (n = 2). En enda besvärande opacitet hittades i 25 ögon, medan flera opaciteter sågs i 17 ögon. För att minimera risken för okulär skada utfördes YAG-laserbehandling endast för flottörer som hade ett avstånd längre än 2 mm från näthinnan och den kristallina linsen. Den primära behandlingen var YAG-laser vitreolys för 39 ögon och PPV för 4 Ögon. Efter en genomsnittlig uppföljningsperiod på 14, 7 månader beskrevs symtomatisk lättnad efter YAG-laserbehandling som ”måttlig” (30-50% fördel) i 35, 8% av fallen och ”signifikant” (50-70% fördel) i endast 2, 5% fall. Nästan 54% av patienterna upplevde ingen lättnad, medan 7,7% kände sig sämre. Å andra sidan noterades fullständig upplösning av symtom hos 93,3% av patienterna som genomgick PPV. Ingen komplikation observerades hos laserbehandlade patienter (uppföljning: 14.7 månader), men det fanns ett fall av kataraktbildning efter vitrektomi och ett fall av näthinneavlossning. Sammantaget drog författarna slutsatsen att YAG-laser vitreolys är säker men endast måttligt effektiv som primär behandling, eftersom det bara verkar gynna ungefär en tredjedel av patienterna .flera år senare undersökte Shah och Heier i en enda center, maskerad, randomiserad, skamkontrollerad studie användbarheten av YAG-vitreolys i 52 ögon på 52 patienter (36 fall, 16 kontroller) vars symtom specifikt orsakades av Weiss ring floaters. Endast patienter som hade symtom i mer än 6 månader inkluderades. Deltagarna följdes upp med undersökningar 30 min efter proceduren och sedan efter 1 vecka, 1 månad, 3 månader och 6 månader. De primära resultaten var subjektiv förbättring bedömd med hjälp av en synstörningspoäng (0-100% skala), en 5-nivå kvalitativ skala och National Eye Institute Visual Function Questionnaire 25 (NEI VFQ-25). Sekundära resultat inkluderade objektiv förbättring bestämd av maskerad bedömning av färgfundusfotografier och tidig behandling diabetisk retinopati studie (ETDRS) bäst korrigerad synskärpa (BCVA). Energin titrerades mellan 3 och 7 mJ per burst. Endast opacitet med ett avstånd större än 3 mm från näthinnan och 5 mm från den kristallina linsen övervägdes. Laserbehandlade patienter rapporterade större symtomatisk lindring (54% mot 9%, P < 0,001) och större förbättring av synstörningsresultatet (3,2 mot 0,1, P < 0,001). Enligt författarna noterade totalt 19 laserbehandlade patienter (53%) signifikant eller fullständigt avlägsnande av symtom jämfört med ingen av de skambehandlade kontrollerna. Dessutom var nei VFQ-25-poängen för de laserbehandlade patienterna bättre inom områdena allmän och perifer syn, rollproblem och beroende (alla P < 0,005). Inga skillnader upptäcktes i BCVA och biverkningar (inga retinala tårar, retinalavlossning eller förhöjd IOP i någon av grupperna). Intressant var det en anmärkningsvärd skillnad mellan utredarens bestämda förbättring och patientrapporterade svar: flera patienter bedömdes ha väsentlig förbättring med hjälp av maskerad färgfundusfotografering medgav endast mindre eller ingen subjektiv lättnad. Orealistiska förväntningar och persistensen av glasögon floaters utöver den behandlade Weiss-ringen kan förklara dessa resultat.

en kritisk granskning av de anmärkningsvärda skillnaderna i resultaten av Delaney et al. mot de av Shah och Heier kan vara motiverade (Tabell 1). Den subjektiva förbättringen i YAG-behandlade ögon var meningsfull i studien av Shah och Heier , men ganska nedslående i studien av Delaney et al. . En av förklaringarna kan ligga med patientens inklusionskriterier: Delaney et al. inkluderade patienter med olika typer av glasögon, medan Shah och Heier endast inkluderade patienter med en ensam Weiss-ring. Det är rimligt att anta att rensning av en enda Weiss-ring är mer sannolikt att erbjuda symptomlindring jämfört med behandling av många opaciteter. En annan förklaring kan vara att Delaney och kollegor använde låga energiinställningar (maximal energi: 1,2 mJ per burst), medan Shah och Heier använde betydligt högre energinivåer (mellan 3 och 7 mJ per burst). Det är möjligt att lägre energinivåer stör floaters men inte helt eliminerar dem genom förångning, vilket tänkbart kan uppstå med plasmainducerade chockvågor vid högre energinivåer . En ytterligare viktig skillnad i dessa studier är att Shah och kollegor rekryterade patienter med symtomatiska Weiss-ringar som hade funnits i minst 6 månader. Hos dessa patienter hade eventuellt skräp i samband med akut PVD troligen försvunnit vid behandlingstillfället, vilket kan ha ökat sannolikheten för att patienterna förblir symptomfria efter störningen av en ensam Weiss-ring i en annars klar glaskropp.

även om gynnsamma säkerhetsresultat har rapporterats i några av de ovan nämnda studierna , är det bör noteras att säkerhetsdata utöver en 6 – eller 12-månaders uppföljningsperiod är knappa. Dessutom nämns inte alla rapporter om skleral depression hade utförts under undersökning av retinala tårar eller hål under den postoperativa perioden . Följaktligen kan retinal skada som förblev oupptäckt faktiskt ha inträffat. En ytterligare oro är att näthinneskador efter YAG-laserbehandlingar för bakre polförhållanden inte kan uteslutas med säkerhet om inte fluorescerande angiografi eller bildundersökningar, såsom optisk koherens tomografi eller autofluorescensfotografering, utförs. Tyvärr utfördes inte sådana undersökningar i de tidigare nämnda studierna. Ett annat problem med dessa rapporter är att de bara har inkluderat ett ganska litet antal deltagare från utvalda populationer. Tänkbart kan förekomsten av mindre frekventa komplikationer som endast kan upptäckas om många fler patienter behandlas inte uteslutas.tidiga experiment med kaniner och apor av Bonner och medarbetare visade att pulsenergier på 2-6 mJ, som var nödvändiga för att störa vitrealmembran hos kaniner med tydliga medier, inte kunde fokuseras inom 2 mm från näthinnan utan en väsentlig risk att skada den. Författarna fann också att pulser på 4-8 mJ som användes för att brista vitrealmembran som ligger 2-4 mm från näthinnan var ganska troliga att skada näthinnan på grund av fel i fokusering. Viktigt är att i ögon med oklart glasögon noterade författarna att en effekt av dis var att minska den icke-linjära energiabsorptionen vid fokuspunkten, vilket kan leda till högre retinal bestrålning och därmed öka risken för skador bakom fokus. Dessutom har Little och Jack visat att energiinställningar på 4-15 mJ levererade med 2-5 pulser per burst resulterade i potentiellt allvarliga komplikationer såsom kristallin linsskada, retinala blödningar och tårar med retinalavlossning.

i en klinisk miljö har det hävdats att eftersom risken för retinala tårar och retinalavlossning är högst under den första 6-12 månadersperioden efter en akut PVD, kan det vara tillrådligt för kliniker att observera och rådgöra snarare än att behandla patienter med YAG-laser vitreolys under denna period. Vidare har det föreslagits att floaters som verkar tätt bundna från glasögonsträngar (”väl suspenderade”) kan vara mer mottagliga för YAG-laserglasreolys jämfört med floaters löst belägna i glasögonhålan (”ill-suspenderad”): i den tidigare sorten kan lasern användas för att skära glasögonfästet och lossa opaciteten under den visuella axeln, medan lasern i den senare sorten används för störning av opaciteten.

förutom retinal eller kristallin lins och bakre kapselskada har förekomsten av eldfast öppenvinkelglaukom rapporterats efter YAG-laser vitreolys för flottörer . Cowan och medförfattare rapporterade fallen av 3 Ögon (2 patienter) som genomgick YAG-laser vitreolys för floaters och så småningom drabbades av kronisk öppenvinkelglaukom efter att ha upprätthållit mycket högt intraokulärt tryck (> 40 mmHg) . Även om patomekanismen som förklarar en sådan extrem höjning i intraokulärt tryck är okänd, antog författarna att behandlingen kan ha orsakat obstruktionen av det trabekulära nätverket av flytare skräp, makrofager eller andra inflammatoriska celler. Alternativt kan YAG-laserenergi ha orsakat chockvågskador på de trabekulära endotelcellerna . En annan teoretisk möjlighet är att YAG-laser vitreolys producerar eller frigör ett okänt ämne som har en långvarig skadlig effekt på det trabekulära nätverket .