Världshälsoorganisationens konstitution, som trädde i kraft den 7 April 1948, definierade hälsa ”som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande.”Författarnas författare var tydligt medvetna om tendensen att se hälsa som ett tillstånd beroende av närvaron eller frånvaron av sjukdomar: så de lade till den definitionen att en individ, om han ska betraktas som frisk, inte borde lida av någon sjukdom (….”och inte bara frånvaron av sjukdom eller svaghet”) (1). På det sättet lade definitionen av Världshälsoorganisationen helt enkelt ett krav på den tidigare positionen som gjorde det möjligt att förklara någon frisk om ingen sjukdom kunde hittas: det steg framåt som kunde ha tagits i konceptualiseringen av hälsa som en dimension av existens som kan samexistera med närvaron av en sjukdom eller försämring togs således inte.
idag verkar tre typer av definition av hälsa vara möjliga och används. Den första är att hälsa är frånvaron av någon sjukdom eller försämring. Den andra är att hälsa är ett tillstånd som gör det möjligt för individen att på ett adekvat sätt hantera alla krav i det dagliga livet (vilket också innebär frånvaro av sjukdom och försämring). Den tredje definitionen säger att hälsa är ett balansläge, en jämvikt som en individ har etablerat inom sig själv och mellan sig själv och sin sociala och fysiska miljö.
konsekvenserna av att anta en eller annan av dessa definitioner är betydande. Om hälsa definieras som frånvaro av sjukdom, är det medicinska yrket det som kan förklara en individ frisk. Med medicinens framsteg kan individer som förklaras friska idag befinnas vara sjuka imorgon eftersom mer avancerade undersökningsmetoder kan hitta tecken på en sjukdom som inte kunde diagnostiseras tidigare. Hur en individ känner för sitt tillstånd är inte relevant i detta hälsoparadigm. Hur de omgivande människorna bedömer individens beteende och utseende är endast relevant om deras observationer överensstämmer med kriterierna för abnormitet som läkaryrket har producerat. Mätningen av befolkningens hälsotillstånd är också enkel och kommer inte att innebära mer än att räkna de individer som vid undersökning visar definierade tecken på sjukdom och jämföra deras antal med dem som inte gör det.
det finns uppenbara svårigheter med den första och den andra av definitionerna som nämns ovan och med deras konsekvenser. Det finns individer som har avvikelser som kan räknas som symtom på en sjukdom men inte känner sig sjuka. Det finns andra vars kroppsvävnader inte visar förändringar men som känner sig sjuka och inte fungerar bra. Det finns människor som hör röster och kan därför vara kandidater för psykiatrisk undersökning och eventuellt behandling – men lever bra i sitt samhälle och ber inte om eller får medicinsk vård. Det finns ett betydande antal personer som har magsår och andra sjukdomar, upplever inga problem, vet inte att de har en sjukdom och inte söker behandling för det. Några av dessa individer kommer också att undkomma den andra typen av definition av hälsa eftersom de fungerar lika bra som förväntat i sin ålders-och könsgrupp i den allmänna befolkningen.
den tredje definitionen som nämns ovan gör att hälsan beror på om en person har etablerat ett balansläge inom sig själv och med miljön. Detta innebär att de med en sjukdom eller försämring kommer att betraktas som friska till en nivå som definieras av deras förmåga att upprätta en inre jämvikt som får dem att få ut det mesta de kan från sitt liv trots sjukdomens närvaro. Hälsa skulle således vara en dimension av mänsklig existens som förblir i existens oavsett förekomst av sjukdomar, något som himlen som förblir på plats även när den är täckt av moln. Fördelen med denna definition är att sjukdomar inte ersätter individers hälsa: de kan påverka deras balans mer eller mindre allvarligt, men de patienter som lider av en sjukdom (och deras läkare) förblir alltid medvetna om behovet av att arbeta samtidigt med två uppgifter – en för att ta bort eller lindra sjukdomen och den andra för att skapa ett balansläge, så gott de kan, inom sig själv och i förhållande till sin miljö. I kampen mot stigmatisering som åtföljer många kroniska och vissa akuta sjukdomar – som psykiska störningar eller spetälska – är denna definition också användbar eftersom den får oss att tala och tänka på våra patienter som människor som definieras av olika dimensioner (inklusive hälsa) och som vid en tidpunkt lider av en sjukdom-och därmed få oss att säga ”en person med schizofreni” snarare än ”en schizofren” eller en ”person som har diabetes” snarare än en ”diabetiker” och en ”person med spetälska” snarare än en ”spetälsk”.”
det finns en annan viktig konsekvens av att arbeta med denna definition av hälsa. För att fastställa om någon har god hälsa i enlighet med denna definition måste läkaren undersöka hur individer som har en sjukdom känner för det, hur sjukdomen påverkar deras liv, hur de föreslår att bekämpa sin sjukdom eller leva med den. Laboratoriefynd och förekomsten av symtom är således viktiga och nödvändiga ingredienser för att tänka på hälsotillståndet och förekomsten av en sjukdom men är inte tillräckliga för att fatta ett beslut om någons hälsa: det är nödvändigt att se sjukdomen i samband med den person som har den för att göra en bedömning om hans eller hennes hälsonivå. Det råder ingen tvekan om att behandlingen av sjukdomar på detta sätt skulle förbättra läkekonsten och göra den till en mer realistisk och en mer human strävan.
främjandet av hälsa påverkas också av skillnaderna i definitionen av hälsa. Den enklaste definitionen av hälsa-likställd med frånvaro av sjukdom – skulle leda till en definition av främjande av hälsa som ett försök att avlägsna sjukdomar och minska antalet individer som lider av dem. Medverkan av att fungera i definitionen av hälsa skulle återspeglas i att definiera främjande av hälsa som en process genom vilken individernas förmåga att klara sig kommer att förbättras och stärkas, till exempel genom regelbunden och obligatorisk fysisk träning. Båda dessa definitioner skulle leda till rekommendationer för att förbättra behandlingen av sjukdomar och för att ta bort riskfaktorer som kan leda till dem – som stillasittande livsstil, rökning, dåliga matvanor och otillräcklig tillämpning av hygieniska åtgärder som att tvätta händerna före måltiderna.
den tredje definitionen av hälsa, till sin natur, kunde inte sluta vid ansträngningar för att avlägsna sjukdomar och minska riskfaktorer som kan leda till sjukdom. Det skulle behöva involvera de individer vars hälsa ska främjas på ett aktivt sätt: det skulle behöva ta itu med värdena för individer och samhällen för att säkerställa att hälsan placeras högre på dessa skalor. Högt värde på hälsan (inte bara på frånvaro av sjukdom) skulle få människor att göra vad som är nödvändigt för att förbättra hälsan: att delta i förebyggande åtgärder och söka behandling skulle bli ett normalt uttryck för behovet av att uppträda i harmoni med ens egna och ens samhällsvärden. Att ändra hälsoplatsen på värdeskalan är dock inte möjligt om den lämnas till hälsosektorn ensam: värden formas under hela livet under påverkan av föräldrar, vänner, skolor, media, lagar och ens egen livskurs och erfarenhet. Att ändra värden – till exempel för att ge hälsa ett högre värde, för att främja hälsa-måste därför vara en uppgift för alla som är involverade i att forma värden och placera dem i en skala snarare än för hälsosystemet ensam.
de enorma utmaningar som möter samhällen som syftar till att förbättra medborgarnas hälsa kommer inte att besvaras på lämpligt sätt om vi inte ändrar paradigmerna för hälsa och sjukdom och designstrategier för framtida arbete med hjälp av dessa nya paradigmer. Deras formulering och acceptans är en uppgift som ligger framför oss alla och är brådskande.