klinisk INFORMATION
post-Dural huvudvärk med sju månaders varaktighet: fallrapport
Fabiano Timb Portuguese Barbosa, TSA
MSc i hälsovetenskap; Professor i Universidade Federal de Alagoas
korrespondens till
sammanfattning
bakgrund och mål: post-Dural punkteringshuvudvärk är en möjlig och förväntad komplikation i en liten andel av fallen efter spinalanestesi. Syftet med den aktuella rapporten var att beskriva det terapeutiska beteendet i ett fall av post-Dural punkteringshuvudvärk med sju månaders utveckling.
fallrapport: en 40-årig frisk kvinna som klagade över huvudvärk i sju månader, som började efter ryggradsbedövning. Hon rapporterade att vissa smärtstillande medel och decubitusposition gav partiell smärtlindring. En epidural blodplåster utfördes med fullständig upplösning av smärta. Hon släpptes utan klagomål.
slutsatser: Detta fall visade att epiduralblodplåstret var effektivt vid behandling av kronisk huvudvärk efter Dural punktering i ett fall med sju månaders utveckling.
nyckelord: huvudvärk efter Dural punktering; anestesi, ryggrad; Blodplåster, Epidural.
introduktion
post – Dural punkteringshuvudvärk (PDPH) är en välkänd och förväntad komplikation efter perforering av dura mater, även om den har en liten förekomst med användning av tunna nålar, och dess patofysiologi förstås inte fullständigt 1-4. Litteraturen har presenterat flera huvudvärkindex med olika mätare av Whitacre och Quincke nålar 1-3. Bland de terapeutiska strategierna är epidural blood patch (EBP) den mest effektiva 4 och det har rekommenderats för behandling av ihållande huvudvärk efter Dural punktering 1-3,5. Syftet med denna rapport var att beskriva det terapeutiska beteendet i ett fall av huvudvärk efter Dural punktering med sju månaders utveckling.
fallrapport
Vi rapporterar ett fall av en 40-årig kvinnlig patient som togs in med kronisk huvudvärk. Efter den fysiska undersökningen observerades frånvaron av comorbiditeter och liknande tidigare episoder. Hon hade inga tecken på olaglig narkotikamissbruk, och möjligheten till abstinenssyndrom uteslöts. Huvudvärken var övervägande frontal, icke-pulsatil och förvärrades när patienten stod. Tecken på övergående eller permanent neurologisk skada observerades inte. Hon förnekade också förekomsten av illamående, tinnitus, hörselsymptom, nacke eller ryggstyvhet eller trötthet. Fysisk undersökning och huvud CT var normala.
När hon ifrågasattes om smärtegenskaper rapporterade hon att hon tog smärtstillande medel med liten lättnad och att huvudvärken hade börjat efter en hysterektomi under ryggradsbedövning sju månader före nuvarande antagning. Hennes journaler granskades och det bekräftades att hon genomgick ryggradsbedövning för att behandla ett livmodermom för sju månader sedan på samma sjukhus. Anestesi utfördes med patienten i sittande läge och punktering lyckades i det första försöket på L3-L4-nivån med en 27g Whitacre-nål. Inga komplikationer observerades under det tidigare förfarandet, och 15 mg hyperbar bupivakain var bedövningsmedlet som användes.
vi misstänkte för huvudvärk efter Dural punktering och en blodplåster utfördes. Det epidurala utrymmet identifierades med förlust av motståndsteknik med en 1,3 mm kaliber (18 g) Tuohy nål. Patientens venösa blod uppsamlades från antecubitalvenen under aseptiskt tillstånd och 15 mL injicerades långsamt i L3-L4-utrymmet. Patienten klagade inte över lokaliserat eller bestrålat tryck under proceduren. Hon stannade kvar i decubitus i 2 timmar och släpptes från sjukhus 24 timmar senare utan huvudvärk. Efter tre veckor, hon kontaktades per telefon och informerade att hon var fri från smärta sedan.
diskussion
International Headache Society har definierat pdph som bilateral huvudvärk som utvecklas upp till sju dagar efter ländryggspunktur och försvinner upp till 14 dagar efter Dural punktering 6. Som regel påverkar smärtan occipital eller frontal region, men det kan påverka något område 7. En studie analyserade 8 460 patienter som genomgick subaraknoidanestesi och följdes upp i sex månader 8. Studiens författare rapporterade att 72% av PDPH-fallen har visat smärtupplösning inom sju dagar efter evolutionen och 87% under sex månaders uppföljning.
mekanismen som är ansvarig för utvecklingen av PDPH är inte helt känd; litteraturen nämner dock två troliga möjligheter.
För det första minskningen av CSF-tryck som kan orsaka dragkraft av smärtsamma strukturer när patienten befinner sig i sittande eller ortostatisk position 4. Normalt CSF-tryck i horisontellt läge varierar från 5 till 15 cmH2O; efter neuraxial punktering kan detta tryck dock vara lägre än 4 cmH2O 9. En studie av 20 patienter med PDPH som genomgick magnetisk resonansavbildning efter ländryggspunktur visade frånvaron av dragkraft av strukturer, vilket tyder på att detta kanske inte är den adekvata modellen för att förklara ursprunget till huvudvärk 10.
För det andra kan förlusten av CSF orsaka kompensatorisk venodilation till Intrakraniell hypotension, vilket kan upprätthålla eller orsaka huvudvärk 4.
de kliniska manifestationerna av PDPH inkluderar: frontal eller occipital huvudvärk, som förvärras av kroppens vertikala läge och det lindras av decubitus; illamående och kräkningar; hörsel och visuella symtom; och bakre cervikal muskelstyvhet 11. Ett test som består i att göra kontinuerligt buktryck i minst 30 minuter med ena handen och den andra på dorsum eller ländryggsregionen som observerar intensiteten av smärta före borttagning av händerna kan vara användbart när det råder tvivel om diagnosen och huvudvärk är närvarande 12. Den karakteristiska smärtan hos PDPH försvinner eller minskar vid komprimeringstillfället och återkommer efter frisättning av buken 12. Huvudvärk på grund av andra orsaker förbättras inte med denna manöver. Ett annat test som kan hjälpa diagnosen består i att digitalt komprimera halspulsådern, notera försämring av huvudvärk och komprimera den inre halsvenen, vilket förbättrar symtomen 13.
förekomsten av PDPH minskar med ålder och användning av mindre kalibernålar 13-15. Nålmätare är den viktigaste predisponeringsfaktorn för PDPH 1,4,14, som kan exemplifieras av förekomsten av 15,6% efter användning av 0,9 mm (22 g) Quincke-nålen och 1,4% efter användning av 0,3 mm (29 g) nålen 1. Användningen av icke-skärande nålar, såsom pennspetsnålen, har associerats med en minskning av förekomsten av PDPH jämfört med samma kaliber Quincke needle 4,15. Om åldersskillnaderna korrigeras, förekomsten av PDPH mellan könen verkar inte annorlunda 4,6,14.
det är känt att spridningen av fibroblaster börjar ungefär efter 48 timmar, och det fortsätter i sju dagar efter perforering av dura mater som underlättar bildandet av kollagen, vilket bildar en permanent tätning som stänger öppningen 4,16. Om läkningsprocessen inte uppstår kan CSF-fisteln bli kronisk och hålla smärtan under en längre tid 4,16. Detta är den patofysiologiska mekanismen som försvaras av majoriteten av författarna som ansvarig för huvudvärk efter Dural punktering 1-4,16. Det finns flera rapporter i litteraturen hos patienter med PDPH i mer än sex månader, vilket representerar kronisk huvudvärk som framgångsrikt behandlas med blodplåster 1-3,16. Efter en litteratursökning om ämnet och utesluter andra orsaker till huvudvärk bestämde vi oss för att behandla patientens kroniska huvudvärk som presenteras här med en blodplåster, vilket resulterade i fullständig upplösning av huvudvärk. Vi kontaktade patienten per telefon tre veckor efter behandlingen för att verifiera behandlingseffekten som föreslås i litteraturen.
vaskulära förändringar kan inträffa eller förevigas med daglig stress, och det kan vara ytterligare en faktor för underhåll av PDPH 2. Den markerade hyperkortisolismen som ses som svar på stress som observerats hos vissa patienter kan störa frisättningen av adrenokortikotropiskt hormon (ACTH) och avbryta dess potentiella fördelaktiga effekter, vilket skulle hjälpa upplösningen av PDPH 9,17. Adrenokortikotropiskt hormon kan öka produktionen av CSF, liksom beta-endorfiner, vilket minskar smärtan 9,17.
blodplåster med autologt blod är den mest effektiva behandlingen för persistent PDPH 5,18. Cirka 10 till 20 mL autologt blod kan injiceras i epiduralutrymmet nära det intervertebrala utrymmet där dura mater-punkteringen inträffade 14. I en brasiliansk studie med 10 mL autologt blod i epiduralutrymmet omedelbart ovanför utrymmet för tidigare punktering resulterade i fullständig lindring av symtom hos 98,3% av patienterna 5. Denna terapeutiska ingrepp möjliggjorde urladdning av patienter på mindre än 24 timmar 5. Huvudvärk försvinner när blodet stänger öppningen och orsakar omedelbar stängning av fisteln, observerad i cirka 100% av de fall där blodplåstret användes 12. Lokal kompression ökar subaraknoidtrycket, vilket tvingar cephaladmigrationen av CSF 7. De vanligaste biverkningarna av blodplåster inkluderar smärta i dorsalområdet och radikulär smärta; emellertid kan hematom eller abscess också ses 1,12.
de största fördelarna med blodplåster i PDPH inkluderar möjligheten till diagnos och behandling, och det har rekommenderats när andra orsaker till huvudvärk har uteslutits 1-4,16. I det fall som presenteras här bestämde vi oss för att behandla patienten som utför en blodplåster istället för den konservativa behandlingen efter att ha observerat rapporter i litteraturen om fullständig smärtupplösning i liknande fall av kronisk smärta efter ryggradsbedövning 1,3,4,16,19, frånvaro av patologier i centrala nervsystemet som motiverade smärtan och historia av ryggradsbedövning för ett kirurgiskt ingrepp. Komplikationer observerades inte omedelbart eller till och med tre veckor efter behandlingen.
fallet som presenteras här visade att epidural blodplåster är effektiv vid behandling av kronisk huvudvärk efter Dural punktering i ett fall med sju månaders varaktighet.
referera till 01. Klepstad P-lindring av postdural punkteringshuvudvärk med en epidural blodplåster 12 månader efter Dural punktering. Acta Anestesiol Scand, 1999; 43: 964-966.
03. Ferre JP, Gentil ME – sju månaders fördröjning för epidural blodplåster i huvudvärk efter Dural punktering. Eur J Anestesiol, 1999; 16: 257-258.
05. Pedrosa GC, Jardim JL, Palmeira ma-Tampuclub Sanguaclubneo Peridural e a Alta Hospitalar Precoce: en 60 Pacientes portadores de Cefaleia p Paclub-Raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 1996; 46: 8-12.
06. Han är en av de mest kända. – Bedömning: förebyggande av huvudvärk efter ländryggen. Rapport från subcommittee för therapeutics and technology assessment från American Academy of Neurology. Neurologi, 2000; 55: 909-914.
07. Gaiser R – postdural punktering huvudvärk. Curr Opin Anestesiol, 2006; 19: 249-253.
09. Barbosa FT, Cunha RM-Brasilien poss usar usar en hidrocortisona ingen tratamento da cefaleia ap raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 2007; 57: 450-451.
10. Grant R, Condon B, Hart I et al. – Förändringar i intrakraniell CSF-volym efter ländryggspunktur och deras förhållande till huvudvärk efter LP. J Neurol Neurosurg Psych, 1991; 54: 440-442.
11. Yentis SM, Haire K-Epidural blodplåster för atypisk huvudvärk efter obstetrisk epidural analgesi. Anestesi, 1997; 52: 62-64.
12. Cooper G-Epidural blodplåster. Eur J Anestesiol, 1999; 16: 211-215.
16. Wilton NCT, Globerson H, Rosayro AM-Epidural blodplåster för huvudvärk efter punktering: det är aldrig för sent. Anestesi och analgesi 1986; 65: 895-896.
17. Kshatri AM, Foster pa – adrenokortikotrop hormoninfusion som en ny behandling för huvudvärk efter punktering. Reg Anesth, 1997; 22: 432-434.
18. Polpun B, Suhattaya B-Epidural blodpatchning för att förebygga och behandla huvudvärk efter Dural punktering. Cochrane Databas över systematiska recensioner. Cochrane Library, (4):CD001791.
19. Davies JM, Murphy A, Smith M et al. – Subdural hematom efter Dural punktering huvudvärk behandlad med epidural blodplåster. Br J Anaesth 2001; 86: 720-723.