Posterior Cirkulationsslag och yrsel: pärlor och fallgropar

författare: Alec Pawlukiewicz, BA( Vanderbilt University School of Medicine) och Drew A. Long, BS (@drewlong2232, Vanderbilt University School of Medicine) // redigerad av: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, em behandlande läkare, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) och Brit Long, MD (@long_brit)

Fallpresentation

du arbetar nattskiftet i ED, och du ser att nästa patient är en 38-årig kvinna som klagar på yrsel. Hennes vitala tecken inkluderar HR 82, BP 115/70, RR 12, O2-mättnad 99% och T 37 C. hon beskriver sin yrsel som en känsla av att rummet snurrar, och hennes yrsel började igår och har förvärrats idag. Det är förknippat med svår illamående och kräkningar. Hennes tidigare medicinska historia är anmärkningsvärd för typ i-diabetes. Hon har aldrig haft några tidigare episoder av yrsel. Har hon en bakre stroke? Hur kan du utvärdera denna patient för en livshotande orsak till yrsel?

Bakgrund

över hela världen är stroke en viktig orsak till funktionshinder och dödlighet.1 i USA inträffar cirka 795 000 slag varje år.2 bakre cirkulationsslag står för cirka 20% av ischemiska stroke.3 tyvärr är många av dessa bakre slag initialt feldiagnostiserade eller förblir odiagnostiserade.4 feldiagnos av bakre cirkulationsslag med yrsel är vanligt och förekommer i upp till 35% av fallen.5 de vanliga orsakerna till bakre cirkulationsslag inkluderar emboliska orsaker, ateroskleros (och efterföljande stenos), små kärlsjukdomar och arteriell dissektion.6-9 den bakre cirkulationen levererar cirka 20% av hjärnan.10 Se figur 1 för anatomi av den bakre cirkulationen och Tabell 1 för de områden som tillhandahålls.

tabell 1: Areas Supplied by Posterior Circulation11

Artery	Area Supplied
Vertebral Artery	Brainstem
PICA	Cerebellum
Basilar Artery	Thalamus
Posterior cerebral	Auditory/vestibular strukturer
medial temporal lob	visuell occipital cortex

klinisk presentation

den kliniska presentationen av bakre cirkulationsslag kan variera mycket och beror på infarktets placering. Bakre cirkulationsslag förekommer vanligtvis med symtom på förändrad mental status, synförändringar, talförändringar, nystagmus, svimmelhet, ataxi, lemsvaghet, huvudvärk och en mängd andra fokala neurologiska underskott.12,13 av anmärkning, Dessa fokala neurologiska underskott kan vara frånvarande eller subtila, vilket leder till svårigheter att diagnostisera bakre stroke.13,14 en särskilt utmanande presentation av posterior cirkulation stroke är patienter med akut vestibulära syndrom (AVS), som ofta yttrar sig med svindel eller ”yrsel.”Denna översyn kommer att fokusera på yrsel eller svimmelhet och den bakre cirkulationen.

kategorisera yrsel

ett vanligt, klassiskt första steg i utvärderingen av en patient med yrsel är att få dem att karakterisera vad de menar med ”yr”, eftersom yrsel är en oprecis deskriptor. Yrsel används ofta av patienter för att beskriva en mängd olika upplevelser, som kan kategoriseras i en av fyra kategorier. Dessa inkluderar vertigo (illusion av rörelse, ofta spinning), nära synkope (känsla av övergående svimning), obalans (förlust av balans när man går) och ospecifik yrsel.15 tyvärr har patienten beskrivit vad de menar med” yr ” visat sig vara en opålitlig indikator på den underliggande patologin.16,17 en studie av Newman-Toker et al. fann att patienter ofta ändrade sina beskrivningar av typen av yrsel om de ifrågasattes på ett annat sätt efter bara 10 minuter.18 dessa studier ifrågasätter nyttan av en patients beskrivning och karaktärisering av ”yrsel.”

en nyare metod för att kategorisera ”yrsel” handlar om tidpunkten och utlösarna för dess början.14 En studie har visat att trots otillförlitligheten av beskrivningen av yrsel, relaterar patienter ofta på ett tillförlitligt sätt sammanhanget och tidpunkten för starten.19 dessa kategorier visas i Tabell 2.

tabell 2. Categories of Timing and Triggered Based Vestibular Syndromes14

Vestibular Syndrome	Duration	Asymptomatic Periods	Triggers?
Acute Vestibular Syndrome	> 24 Hours	No	No
Triggered Episodic Vestibular Syndrome	< 1 minute	Yes	Yes
Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome	Minutes to hours	ja	Nej, men kan ha förvärrande faktorer

vestibulära syndrom inkluderar akut vestibulärt syndrom (AVS), utlöst episodisk vestibulärt syndrom och spontant episodiskt vestibulärt syndrom. Tabell 2 listar definierande egenskaper hos dessa syndrom. Tabell 3 visar vanliga godartade och farliga orsaker till dessa kategorier av yrsel. Den yrsel som är förknippad med bakre cirkulationsslag faller ofta i kategorin AVS. AVS kännetecknas av en snabb början av svimmelhet, förutom illamående/kräkningar och ostadighet i gång. AVS förknippas ofta med huvudrörelse intolerans och nystagmus som kan pågå i dagar till veckor.20

tabell 3. Benign and Dangerous Causes of Dizziness14

Vestibular Syndrome	Common Benign Cause	Dangerous Cause(s)
Acute Vestibular Syndrome	Vestibular neuritis	Stroke
Triggered Episode Vestibular Syndrome	BPPV	Posterior Fossa Tumor
spontant episodiskt vestibulärt syndrom	vestibulär migrän	Tia, hjärtrytmrubbningar

perifera vs centrala orsaker till AVS

differentialdiagnosen av AVS kan brytas in i perifera och centrala orsaker. Det är absolut nödvändigt att akutläkaren överväger centrala orsaker till svindel. Centrala orsaker inkluderar de störningar som påverkar strukturerna i centrala nervsystemet, såsom cerebellum och hjärnstammen. Den vanligaste, farliga centrala orsaken till AVS är en bakre cirkulationsslag. Perifera orsaker är de som påverkar CN VIII och den vestibulära apparaten. De vanligaste perifera orsakerna till AVS är vestibulär neurit och labyrintit.20 en lista över tecken och symtom associerade med perifera och centrala orsaker visas i Tabell 4. Akutläkaren (EP) måste komma ihåg många av de utmärkande egenskaperna hos perifera lesioner kan också finnas i centrala lesioner. Till exempel, medan hörselsymptom vanligtvis är associerade med perifera processer, utesluter deras närvaro inte en central process.21

utvärderingen för stroke i AVS är särskilt viktig hos de patienter som är äldre, har högt blodtryck eller hjärt-kärlsjukdom, har antikoagulation eller har andra klassiska riskfaktorer för stroke.22 EP måste dock komma ihåg yngre ålder är inte tillräcklig anledning att utesluta den potentiella diagnosen stroke. Det uppskattas att en av fem stroke som orsakar AVS påverkar en patient under 50 år och en av tio patienter under 40 år.20 En studie fann 50% av patienterna feldiagnostiserade efter att ha lidit en bakre cirkulationsslag var under 50,23 den totala dödligheten som beskrivs av denna studie var 40%, med en 50% förekomst av signifikant neurologisk funktionshinder bland de överlevande.23 dessa fynd förmedlar betydelsen av grundlig bedömning för centrala patologier hos patienter med AVS.

tabell 4: Signs/ Symptoms Differentiating Peripheral and Central Vertigo22

	Peripheral	Central
Onset	Sudden or Insidious	Sudden
Severity of Vertigo	Intense Spinning	Ill-defined, may be severe or less intense
Prodromal Dizziness	Occurs in up to 25%, often single episode	Occurs in up to 25%, recurrent episodes suggest TIA’s
Intolerant of head movements/Dix-Hallpike Maneuver	Yes	Varies, but often intolerant
Associated Nausea/Diaphoresis	Frequent	Variable, but often frequent
Auditory Symptoms	Points to peripheral causes	May be present
Proportionality of Symptoms	Usually proportional	Often disproportionate
Headache/Neck Pain	Unusual	More likely
CNS signs/symptoms	Absent	Usually present
Head Impulse Test	Abnormal	Often normal
Nystagmus	Horizontal	Vertical/direction-changing
HINTS Testing	Negative	Abnormal in at least 1 out of 3 tests

Physical Exam

en fokuserad neurologisk undersökning, inklusive gångbedömning, tal och kranialnerver, hos patienter som presenterar AVS behövs. Fokala neurologiska underskott överensstämmer med en central orsak till AVS. Frånvaron av neurologiska underskott utesluter emellertid inte en central orsak. En granskning av AVS sekundärt till stroke fann fokala neurologiska underskott var närvarande i 80% av fallen.24 dessutom ger Dix-Hallpike-testning, medan den är effektiv vid diagnos av BPPV (en orsak till utlöst episodiskt vestibulärt syndrom), inget diagnostiskt verktyg vid bedömningen av AVS.14 ett potentiellt verktyg för akutläkaren vid utvärdering av patienter med AVS är HINTS-undersökningen.

tips testning

tips testning är en tredelad undersökning som består av huvudet impulstestning, nystagmus bedömning och test av skev. Detta test är guldstandarden för diagnos av bakre cirkulationsslag, eftersom dess känslighet är högre än någon bildmodalitet under de första 24-48 timmarna efter symtomdebut. HINTS-testet ska användas hos patienter som klagar över kontinuerliga känslor av svimmelhet eller yrsel, där oro för AVS är närvarande. Det är inte användbart för patienter med kortvarig positionsrelaterad svimmelhet eller patienter med Tia som inte är yr vid undersökning.25 för en bra översikt, se EMCrit på https://emcrit.org/podcasts/posterior-stroke/.

den första komponenten i HINTS-testet är huvudimpulstestning. Huvudimpulstestning består av att patienten visuellt fixeras på ett mål följt av en snabb 40 graders huvudvridning. Denna process upprepas sedan i andra riktningen. Ett ensidigt onormalt fynd (saccade) överensstämmer med en perifer process och ett normalt svar (ingen saccade) på denna testning överensstämmer med en central process (Kattah, Edlow).14,20 detta test visas i Figur 2 och ett onormalt svar visas i Video 1.

Video 1: onormalt Huvudimpulstest

den andra komponenten i HINTS-testet är bedömning av nystagmus, som analyserar egenskaperna hos nystagmus under lateral blick vid 45-60 grader, inte vid slutblick. Riktningsförändrande nystagmus överensstämmer med en central orsak till AVS och enkelriktad horisontell nystagmus överensstämmer mer med en perifer orsak. Bedömning av nystagmus är specifik men inte känslig för en central orsak till AVS.22 vertikal eller vridbar nystagmus hos en patient med AVS är ett tecken på en central etiologi. Stroke som presenteras med AVS kan dock ha en normal (horisontell) upptäckt av nystagmus.20 en studie av Lee et al. fann att ungefär hälften av pseudolabyrintinslag förekommer med ensidiga, horisontella fynd av nystagmus.26

den sista komponenten i HINTS-testet är testet av skev, som bedömer okulär felinriktning. Detta bestäms med hjälp av det alternerande täcktestet, som består av att täcka ett öga och sedan bedöma för eventuell rörelse/återfixering när ögat är avtäckt. Varje omjustering överensstämmer med en central process. Ett onormalt test av skev visas i Video 2. Detta test är också specifikt men inte känsligt för centrala orsaker till AVS.22

Video 2: Onormalt test av skev

en användbar mnemonic för tips testresultat som överensstämmer med centrala orsaker är infarkt (impuls Normal, Snabbfas alternerande, Refixering på Täcktest).20

tabell 5. Infarkt mnemonic för tips fynd tyder på central orsak till svindel.20

infarkt mnemonic

impuls Normal

Snabbfas alternerande

Refixering på täck Test

köpare akta…

många av de studier som utvärderar tips examen utnyttjas neuro-ögonläkare med specialutrustning och utbildning, ofta hos patienter som inte är i ED. Således måste översättning av detta till vanlig ED-övning göras med försiktighet. En slow motion-kamera (Det finns flera appar tillgängliga för telefonanvändning) kan hjälpa till att upptäcka subtila okulära fynd. Fler studier behövs utvärdera tips examen utförs av akutläkare på ED-patienter. För fler potentiella fallgropar i ED, SE EMCrit på https://emcrit.org/emnerd/adventure-veiled-lodger/.

Imaging

vilken roll spelar Avbildning i ED-utvärderingen av patienter med svindel? Patienter med fysiska undersökningsresultat om en central process kräver brådskande avbildning för att bedöma blödning, infarkt eller tumör.22 När det gäller typen av avbildning föredras Mr förutom CT på grund av dålig visualisering av den bakre fossa med CT.27 känsligheten hos hjärnans CT för bakre cirkulationsinfarkt är endast 7-42%.28-31 men även en negativ Mr utesluter inte en bakre cirkulationsslag hos patienter med hög klinisk misstanke om en central orsak. Mr med DWI inom de första 48 timmarna av infarkt kan missa upp till 10-20% av bakre cirkulationsslag.32

det viktigaste verktyget för att utvärdera för en central orsak hos patienter med AVS är HINTS-undersökningen utförd av en erfaren läkare. Vid utvärderingen av posterior cirkulationsslag, Kattah et al. undersökte de olika metoderna för diagnos, som visas i Figur 3.20 ett onormalt tips-test har visat sig vara 100% känsligt och 96% specifikt för detektering av centrala orsaker till AVS, vilket gör det känsligare än till och med Mr under de första 24-48 timmarna.20 dessutom tar en MR-hjärna minst 5-10 minuter att genomföra utan att överväga väntetid, förutom tusentals dollar i kostnad. Tips-testet kan göras på några minuter utan extra kostnad.

Figur 3. Diagnostiska metoder för Posterior cirkulation Stroke20

Disposition

vid övervägande av dessa patienters disposition, Edlow et al. år 2015 rekommenderade dispositionskriterier.14 de rekommenderade en patient som presenterar med AVS är sannolikt säkert att gå hem om:

• patienten kan sitta och stå oberoende
• patienten har inga kraniala eller cerebellära tecken
• patienten har tips som tyder på en perifer process

tips provresultat som indikerar perifer vertigo är enkelriktad, horisontell nystagmus, ensidigt onormalt huvudimpulstest och normal vertikal ögoninriktning (ingen skev). Tillsammans minskar dessa resultat oddsen för en stroke med minst 50 gånger.24

pärlor och fallgropar

pärlor

• klargör vad patienten menar med yrsel när det gäller timing och triggers av symtomens början. Skilj yrsel från synkope eller andra efterliknande förhållanden, eftersom dessa kommer att kräva en annan upparbetning.
• misstänker en central etiologi hos patienter med akut vestibulärt syndrom. Utvärdera med tips examen.
• använd HINTS-testet hos patienter med akut vestibulärt syndrom, eftersom detta är känsligare än både CT och MR för bakre cirkulationsslag.
• Nystagmus bedöms under sidoblicken vid 45-60 grader, inte vid slutblicken. Ett onormalt svar hos en patient med AVS är vertikal eller vridbar nystagmus.
• HINTS-undersökningen ska endast användas hos patienter med akut vestibulärt syndrom, inte patienter med utlöst eller spontant episodiskt Vertigo-syndrom.

fallgropar

• symtom som förvärras med rörelse bekräftar inte en perifer process. Symtom med rörelse kan också förvärra symtomen från en central process.
• en normal huvud CT är inte tillräcklig för att utesluta ischemisk stroke.
• Mr bör inte åberopas under de första 24-48 timmarna efter symtomdebut för att utesluta en bakre cirkulationsslag, eftersom det kan missa upp till 10-20% av bakre cirkulationsslag.
• yngre ålder utesluter inte centrala orsaker till akut vestibulärt syndrom. En stroke bör fortfarande misstänkas hos patienter yngre än 50 om den fysiska undersökningen gäller för en central process.
• många av de klassiska kännetecknen för perifera lesioner finns också i centrala lesioner.

Fallupplösning

du återvänder till rummet för 38 y/o-kvinnan med yrsel för att samla en mer detaljerad historia och fysisk. Du bestämmer att patientens yrsel började igår morgon efter att hon vaknade, var konstant hela dagen igår och har inte löst idag. Hon har haft svårt att gå sedan igår och känner sig fortfarande yr för närvarande. Astutely kategorisera denna patient som uppvisar AVS, du genomför en tips examen utöver en neurologisk examen. HINTS-examen är anmärkningsvärd för riktningsförändrande nystagmus och ett positivt test av skev. Bekymrad för en central etiologi av denna patients svimmelhet, beställer du en MR i hjärnan förutom att konsultera neurologi för vidare upparbetning och hantering.

detta inlägg sponsras av www.ERdocFinder.com, en supporter av skum och medicinsk utbildning, som med sin sponsring gör skummaterial mer tillgängligt för ER-läkare runt om i världen.

Referenser/Vidare läsning

1. Lozano R, et al. Global och regional dödlighet från 235 dödsorsaker för 20 åldersgrupper 1990 och 2010: en systematisk analys för Global Burden of Disease Study 2010.
   Lancet. 2012 december; 380 (9859):2095-128.
2. Mozaffarian D et al. Hjärtsjukdom och Stroke statistik-2016 Uppdatering: en rapport från American Heart Association
3. Savitz S, Caplan L. Vertebrobasilar sjukdom. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26
4. Ferro JM, Pinto AN, Falcao I, et al. Diagnos av stroke av nonneurologen: en valideringsstudie. Stroke 1998; 29: 1106-9.
5. Kerber KA, brun DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke bland patienter med yrsel, svindel och obalans i akutavdelningen: en befolkningsbaserad studie. Stroke. 2006;37: 2484–2487.
6. Caplan LR, Wityk RJ, glas TA, et al. New England Medical Center Bakre Cirkulationsregistret. Ann Neurol 2004; 56: 389-98.
7. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. Lausanne Stroke Registry: analys av 1000 på varandra följande patienter med första stroke. Stroke 1988; 19: 1083-92.
8. Moulin t, Tatu L, Vuillier F, Berger E, Chavot D, Rumbach L. roll av en stroke databank vid utvärdering av hjärninfarkt subtyper: mönster och resultat av 1 776 på varandra följande patienter från Besancon Stroke Registry. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 261-71.
9. Vemmos K, Takis C, Georgilis K, et al. Aten Stroke Registry: resultat av en femårig sjukhusbaserad studie. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 133-41.
10. Crocco T, Goldstein J. Stroke. I Marx J, Hockberger R, väggar R. Rosen akutmedicin. 2014; 8: 1363-1374.
11. Go S, Worman D. Stroke syndrom. I: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. EDS. Tintinallis akutmedicin: en omfattande studieguide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
12. Searls de, Pazdera L, Korbel E, Vysata O, Caplan LR: symtom och tecken på bakre cirkulationsischemi i New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Arch Neurol. 2012; 69: 346.Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (Red): neurologi i klinisk praxis, 4: e upplagan. Philadelphia, PA: Butterworth-Heinemann; 2004.
13. Edlow JA, Newman-Toker D. Använda den fysiska undersökningen för att diagnostisera patienter med akut yrsel och svimmelhet. J Emerg Med. 2016 April 50 (4): 617-28.
14. Drachman DA, och Hart CW: ett tillvägagångssätt för den svimmade patienten. Neurologi 1972; 22: s. 323-334
15. Kerber KA, Newman-Toker DE. Feldiagnos av svimmade patienter: vanliga fallgropar i klinisk praxis. Neurol Clin 2015; 33:564-76
16. Newman-Toker DE, Edlow JA. Titrera: en ny metod för att diagnostisera akut yrsel och svimmelhet. Neurol Clin 2015; 33:577-99.
17. Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn mig, Rothman RE, Hsieh YH, Zee DS. Oprecision i patientrapporter om yrsel symptom kvalitet: en tvärsnittsstudie utförd i en akut vårdinställning. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1329-40.
18. Bisdorff A, Staab J, Newman-Toker D. Översikt över den internationella klassificeringen av vestibulära störningar. Neurol Clin 2015; 33: 541-50.
19. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al.: Tips för att diagnostisera stroke i det akuta vestibulära syndromet: trestegs oculomotorisk undersökning vid sängen känsligare än tidig Mr-diffusionsvägd avbildning. Stroke. 2009; 40: 3504.det finns många olika typer av produkter.: Infarkt på territoriet av främre underlägsen cerebellär artär: spektrum av audiovestibulär förlust. Stroke. 2009; 40: 3745.
20. Goldman B. Vertigo. I: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. EDS. Tintinallis akutmedicin: en omfattande studieguide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
21. Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA: fallgropar i diagnosen cerebellär infarkt. Acad Emerg Med. 2007; 14: 63.det är en av de mest populära och mest populära.: Har min svimmade patient stroke? En systematisk granskning av sängdiagnos vid akut vestibulärt syndrom. CMAJ. 2011; 183: E571.
22. Caplan LR. Bakre cirkulation cerebrovaskulära syndrom. https://www.uptodate.com/contents/posterior-circulation-cerebrovascular-syndromes. Åtkomst 22 Februari 2017.det finns en mängd olika typer av produkter. Cerebellarinfarkt som presenterar isolerad vertigo: frekvens och vaskulära topografiska mönster. Neurologi 2006; 67: 1178-1183.
23. Kerber KA, Schweigler L, West BT, et al.: Värde av datortomografi skannar i ED yrsel: analys från ett rikstäckande representativt prov. Am J Emerg Med. 2010; 28: 1030.
24. Chalela Ja, Kidwell CS, Nentwich LM, et al. Magnetisk resonansavbildning och datortomografi vid akutbedömning av patienter med misstänkt akut stroke: en prospektiv jämförelse. Lancet 2007; 369:293–8.
25. Hwang DY, Silva GS, Furie KL, Greer DM. Jämförande känslighet för datortomografi vs. magnetisk resonansavbildning för detektering av akut posterior fossa-infarkt. J Emerg Med 2012; 42: 559-65.
26. Kabra R, Robbie H, Connor SE. Diagnostisk avkastning och påverkan av MR för akut ischemisk stroke hos patienter med yrsel och svimmelhet. Clin Radiol 2015; 70: 736-42.
27. Ozono Y, Kitahara T, Fukushima M, et al. Differentiell diagnos av svimmelhet och yrsel i akutavdelningen. Acta Otolaryngol 2014; 134: 140-5.
28. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Små slag som orsakar svår svindel: frekvens av falskt negativa Mr och nonlacunar mekanismer. Neurologi 2014; 83: 169-73.