Sjukdomar i volymreglering: Volymutarmning

har denna patient volymutarmning?

är denna patientvolym utarmad?

termen ”volym”, som används här, används för att beskriva extracellulär vätskevolym. Eftersom den extracellulära vätskan huvudsakligen består av NaCl och vatten (med lite NaHCO3 och lite kalium) återspeglar termen volymutarmning en brist i både NaCl och vatten.

en annan term som ofta används är effektiv cirkulerande blodvolym eller effektiv arteriell volym. Dessa termer används för att beskriva volymen av blod som perfuserar vävnaderna. Till exempel kan patienter med svår hjärtdysfunktion ha en ökning av extracellulär vätskevolym men den effektiva arteriella blodvolymen kan minskas (till exempel kan njurperfusion minskas).

volymutarmning skiljer sig från uttorkning, vilket är en term som antyder ett vattenunderskott. Serumnatriumkoncentrationen kan inte användas för att bestämma om volymutarmning är närvarande eftersom detta värde återspeglar både totalt löst ämne och vatten. Förlusten av vatten (uttorkning ensam) kan leda till hypernatremi. Däremot, när NaCl och vattenförluster ersätts med vatten eller utspädda vätskor, kan hyponatremi utvecklas. Således kan hypernatremi och hyponatremi båda existera med volymutarmning (när relativ förlust av vatten till natrium är hög eller låg, eller åtföljs av oral eller intravenös ersättning med utspädd vätska).

typiskt ses de fysiologiska kontrollsystemen som reglerar extracellulär vätskevolym (renin/angiotensin/aldosteron och sympatiskt nervsystem) som skiljer sig från de som reglerar vattenbalans eller serum Na-koncentration (arginin vasopressin, motströmsutbyte). Även om detta är en förenkling, är det en användbar konstruktion när man närmar sig diagnos.

presentationen av volymutarmning varierar från ortostatisk hypotension till frank chock med djup hypotoni beroende på svårighetsgrad och orsak. Volymutarmning kan åtföljas av avvikelser i elektrolytkoncentrationer beroende på orsaken eftersom njursvaret på volymutarmning är att begränsa ytterligare förluster och detta kan försämra njurarnas förmåga att utsöndra kalium, syra eller vatten.

Vad är störningar som leder till volymutarmning?

en historia av dåligt oralt intag eller otillräckligt saltintagkan vara närvarande, men är vanligtvis inte tillräckligt i sig för att orsaka signifikant volymutarmning.
oftast är förluster av antingen extracellulär vätska eller blod orsaker.
en av de vanligaste och behandlingsbara orsakerna är kraftig träning, särskilt i heta miljöer.
en historia av blödning, gastrointestinala förluster eller diuretisk användning bör sökas.
saltavfall är en egenskap hos flera förvärvade och ärftliga störningar.
Renal saltavfall kan inträffa övergående efter lindring av urinvägsobstruktion.
Intrinsic renal salt wasting kan vara resultatet av interstitiell nefrit.
flera läkemedel orsakar saltavfall. Dessa inkluderar diuretika, för vilka saltavfall ofta är det önskade målet, men som kan tömma volymen för mycket om den används felaktigt.
När andra läkemedel, särskilt antineoplastiska medel och antibiotika orsakar saltavfall, är detta en oavsiktlig bieffekt.
ärftliga saltavfallsstörningar inkluderar Bartter syndrom, Gitelman syndrom och pseudohypoaldosteronism typ 1.
en brist i mineralokortikoidproduktion kan bero på en mängd ärftliga defekter i steroidsyntes som leder till saltavfall. Addisons sjukdomkan förekomma som saltavfall och hypotoni, särskilt i samband med stress eller operation.

vad är diagnostiska ledtrådar till förekomsten av volymutarmning?

i svåra fall kan blodtrycket vara lågt och takykardi kan vara närvarande.
i mildare fall kommer blodtrycket att minska när patienten står upp (postural hypotension).
pulsen kan stiga onormalt när patienten står upp (postural takykardi)
törst eller saltbehov kan vara närvarande
slemhinnorna kan verka torra.
den jugulära pulsen kanske inte syns, även när patienten ligger.
hudturgor kan vara dålig, men detta visade sig vara av liten diagnostisk användning. Istället är torra axiller, medan endast 50% känsliga är 82% specifika för volymutarmning.
specifika kliniska scenarier är associerade med andra tecken, såsom hyperpigmentering av Addisons sjukdom och hörselnedsättning av Bartter syndrom med sensorineural dövhet.
volymen utarmning, särskilt när mild, kan vara svårt att diagnostisera, med hjälp av historia och fysisk undersökning.

vilka tester ska man utföra?

volymutarmning diagnostiseras på grundval av historia och fysisk undersökning. Labbtestning är endast av sekundär betydelse.
en ökning av hemoglobin eller hematokrit eller i serumalbumin kan förekomma i volymutarmning,
en ökning av förhållandet mellan blodureakväve /kreatinin kan föreslå volymutarmning
serumelektrolyter kan vara onormala, men dessa förändringar beror på källan till volymförlust och nyligen intag.

en låg serumkloridkoncentration och en hög serumbikarbonatkoncentration, särskilt med hypokalemi, ökar sannolikheten för volymutarmning från kräkningar, diuretika eller en tubulär defekt såsom Gitelman eller Bartter syndrom.

en hyperkloremisk (nonanion gap) acidos och hyperkalemi antyder mineralokortikoidbrist eller resistens.

mätning av urin natrium, klorid och kreatinin kan också vara till nytta:

mätning av koncentrationen av natrium i urinen (spot urin natrium) är ofta användbar. Bestämning av fraktionerad utsöndring av natrium är till hjälp när akut njurskada är närvarande, men kom ihåg att fraktionerad natriumutsöndring är mindre än 1% hos normala, nonoliguriska individer, så detta test måste tolkas med försiktighet. När en patient har utsatts för diuretika kan den fraktionerade utsöndringen av urea mätas, men överlägsenheten av detta tillvägagångssätt har ifrågasatts.

När det finns samtidig alkalos kan urinkoncentrationen av klorid ge viktig information om orsaken till volymförluster om urin-Na höjs olämpligt av bikarbonaturi (urinklorid tenderar att vara låg när förluster är från kräkningar och höga när förluster är från diuretika).
i inställningen av hyponatremi har en urin na-koncentration <30 mmol/L ett högt positivt prediktivt värde för närvaron av volymutarmning. Dess värde överstiger enbart klinisk bedömning i detta avseende.

svaret på en vätskeutmaninganvänds ofta för att skilja volymutarmning från euvolemi. Typen av vätska som ska användas diskuteras nedan. Arten av vätskeutmaningen bestäms av den kliniska situationen.

om volymutarmningen är mild, vilket orsakar en minskning av urinproduktionen och en ökning av BUN/kreatininförhållandet, är det lämpligt att korrigera underskottet långsamt, särskilt hos bräckliga patienter.

När mild och patienten kan äta, är det bara att öka saltintaget eller stoppa diuretika ofta både diagnostiskt och terapeutiskt. Upplösning av de initiala avvikelserna, såsom en återgång av BUN-eller kreatininkoncentrationen till baslinjen, eller en ökning av urinproduktionen, bekräftar vanligtvis att volymutarmning var närvarande.

däremot, om patienten är i chock eller det finns akut oliguri med hypotoni, indikeras en mer aggressiv vätskeutmaning, som bestäms av den kliniska svårighetsgraden. I avsaknad av hemodynamisk övervakning kan en bolus på 500 ml administreras under 30 minuter eller ännu snabbare. Efter lämplig klinisk utvärdering kan detta upprepas tills hemodynamiken förbättras.

i en intensivvårdsavdelning (ICU) – inställning, där målet kan öka hjärtslagvolymen (som en del av ’tidig målriktad terapi’) kan mindre bolusar på 250 ml under 5-10 minuter upprepas, med bedömning av hemodynamiska parametrar, som diskuteras nedan.

en kollapsande inferior vena cava, avbildad av ultraljud, kan indikera utarmning av den extracellulära vätskevolymen och kan vara användbar när sängbedömningen ensam är förvirrande.

ett lågt centralt venetryck (CVP) eller jugulärt venetryck (JVP) överensstämmer med volymutarmning. Vid hypotension är det ofta starkt suggestivt, men när blodtrycket är normalt har det liten diagnostisk användning.

hur ska patienter med volymutarmning hanteras?

vilka är målen för vätsketerapi?

målet med vätskeadministration har vanligtvis definierats genom korrigering av volymunderskott, oavsett om detta omedelbart ledde till förbättringar i andra parametrar. Oftast ses en förbättring av urinproduktionen eller den totala kliniska statusen som en markör för framgång, men dessa markörer bestämde inte behovet av behandling. Hos patienter med septisk chock studerades begreppet tidig målriktad Terapi och visade sig minska dödligheten. I denna situation är målet med behandlingen att öka hjärtutgången.

därför är det viktigt att definiera målen för vätsketerapi tydligt. Observera att det målinriktade tillvägagångssättet studerades under de tidigaste perioderna av septisk chock och det har föreslagits att sådana patienter behöver målriktad terapi tidigt, men kan behöva en mer konservativ vätskeinriktning efter det (bortom 6-12 timmars presentation).

Volymbedömning i kritiskt sjuka

särskilda överväganden gäller för bedömning av volymstatus hos patienter i ICU. Dessa överväganden är resultatet av både den frekventa förekomsten av multiorganfel och förmågan att bedöma volymstatus med hjälp av mer sofistikerade verktyg.

det finns två huvudteman i ICU-vård som skiljer sig från de i rutininställningar. Den första är begreppet ”’tidig målriktad terapi”, där volymåterupplivning är utformad för att öka eller optimera hjärtutgången och därmed strokevolymen. I detta fall är framgångsrik vätsketerapi den som ökar slagvolymen (och därmed vävnadsperfusion). Det andra är konceptet att överdriven vätskeadministration kan vara skadlig för patienterna. Dessa två begrepp kanske inte utesluter varandra, som diskuteras nedan.

kontroverser vid bedömning

utvecklingen av tidig ”målinriktad” behandling av patienter med septisk chock, som syftar till att förbättra vävnadsperfusion och syresättning snabbt, ledde till olika mål för vätskeåterupplivning än vad som traditionellt användes. I målet riktattillvägagångssätt är en akut ökning av slagvolymen det önskade målet (för att förbättra organperfusion). När behovet av vätskeadministration definieras på detta sätt, kan traditionella åtgärder, såsom CVP eller lungartärens ocklusionstryck, inte förutsäga ”vätskekänslighet”, åtminstone i vissa studier.

således har andra parametrar utvecklats som kan förutsäga vätskeansvarbättre än CVP, åtminstone när de definieras som noterat. Dessa inkluderar den korrigerade flödestiden (FTc), slagvolymvariationen, den systoliska tryckvariationen, pulstryckvariationen och svaret på passiv benhöjning. Det bör dock noteras att CVP användes i den stora randomiserade studien som dokumenterade effekten av ” tidig målriktad terapi.”

Även om det målinriktade tillvägagångssättet använder ett aggressivt tillvägagångssätt för volymåterupplivning, har ett mycket mer konservativt tillvägagångssätt för vätskeadministration i ICU stödts hos patienter med akut andningsbesvärssyndrom och hos patienter med trauma. I randomiserade studier var ett konservativt tillvägagångssätt associerat med bättre resultat. I en studie av patienter med akut andningsbesvärssyndrom på ICU var ett tillvägagångssätt som delvis syftade till att hålla CVP <8 cm H2O associerat med kortare vistelser på ICU och färre dagar på ventilatorer. I en post hoc-studie av patienter från samma studie som utvecklade akut njurskada var Post AKI vätskebalans positivt associerad med mortalitet. Den konservativa metoden inkluderade mer liberal användning av loopdiuretika.

de flesta utredare föreslår nu att aggressiv vätskeadministration är motiverad tidigt (ungefär de första 6 timmarna) hos septiska patienter eller hos patienter med andra former av chock, för att återställa cirkulationen, medan ett mer konservativt tillvägagångssätt är motiverat senare.

ett resultat av studien som testade effekterna av konservativ kontra liberal vätskeadministration är slutsatsen att tidigare fallkontrollstudier som tyder på att användningen av loopdiuretika negativt påverkade resultatet av patienter med akut njurskada sannolikt återspeglade selektionsförskjutning, eftersom användningen av furosemid i den konservativa gruppen inte försämrade resultaten när vätskeadministrationen valdes slumpmässigt.

hantering

för mycket mild volymutarmning, eller hos patienter med flera saltavfallsstörningar, är tillhandahållandet av adekvat NaCl-intag Oralt nödvändigt och kan vara tillräckligt. I avsaknad av störd törst eller avvikelser i urinkoncentreringskapacitet kan vätskeintaget bestämmas genom preferens.

det antas ofta att ’sportdrycker’ är en bra källa till NaCl, när de faktiskt är saltfattiga. Detta står i kontrast till orala rehydreringslösningar, som definieras av Världshälsoorganisationen, och till buljong. I allmänhet bör vätskeunderskott korrigeras med en hastighet som är lämplig för den kliniska situationen. För frank hypotension kan aggressiv behandling rekommenderas med infusion av intravenösa vätskor så snabbt som 1 liter på en timme (eller snabbare i ICU). När behovet är mindre extremt indikeras ett mindre aggressivt tillvägagångssätt. I varje fall måste dock det terapeutiska fokuset vara på seriell klinisk bedömning för att förhindra volymöverbelastning.

När intravenös behandling indikeras väljs vanligtvis en av tre vätskor; normal saltlösning, lakterad Ringers eller albumin. För massiv volymersättning minskar lakterad Ringers sannolikheten för utspädningsacidos, men den innehåller laktat, vilket kan öka risken för alkalos. Kontrollerade studier har inte visat skillnader i hårda resultat som dödlighet, när normal saltlösning och lakterade Ringers jämfördes, även om mellanliggande variabler (pH, bikarbonat, kloridkoncentration) kan skyddas bättre av lakterade Ringers. nya resultat tyder på att lakterade Ringers förmodligen inte bidrar till hyperkalemi, även när njursvikt är närvarande.

entusiasmen för att använda albumin har vaxat och avtagit genom åren. Onkotiska medel har teoretiska fördelar, men är mycket dyrare än kristalloider. Dessutom suspenderas de flesta för närvarande tillgängliga preparat i normal saltlösning. I en mycket stor randomiserad studie, som jämförde 4% albumin med normal saltlösning för vätskeåterupplivning i ICU, fanns inga skillnader i något av de förutbestämda resultaten. En nyligen genomförd Cochrane-analys föreslog att det finns få bevis för albumins överlägsenhet och rekommenderade dess användning endast i tätt kontrollerade randomiserade studier.

i samband med spontan bakteriell peritonit visade sig albuminanvändning förbättra resultatet. Detta har blivit en standard för vård. Albumin används också ofta med midodrin och oktreotid för att behandla patienter med hepatorenalt syndrom, även om kvaliteten på data som stöd inte är optimal. Albumininfusion har visat sig förbättra postparacentes neurohormonal ökning, ökningen av renin och sympatisk urladdning efter paracentes med stor volym, men denna effekt har inte visat sig minska hårda slutpunkter. På grundval av dess effekter under paracentes och på teoretiska grunder rekommenderar flera grupper nu att det används för att utesluta förekomsten av pre-renal azotemi vid cirros, men randomiserade studier som stöder dess användning saknas.

hydroxietylstärkelse är ett annat kolloidalternativ, men det har negativa effekter på koagulationsvägar och kan orsaka osmotisk nefros, så det rekommenderas sällan. Dextros i vatten och halv normal saltlösning ska inte användas för att behandla volymutarmning, men de är väsentliga för att korrigera hypertonicitet. De kan användas när ett vattenunderskott åtföljer volymutarmning.

för patienter med kroniska saltavfallsstörningar kombineras ibland högt NaCl-intag med användning av fludrokortison, en syntetisk mineralokortikoid. De diuretiska medicinerna spironolakton och amilorid används ibland för att behandla Gitelmans syndrom, trots deras tendens att öka urin natriumutsöndring, eftersom de kan minska kaliumförluster.

vad händer med patienter med volymutarmning?

vid lämplig behandling förbättrar

Volymåterställning vanligtvis hemodynamik och njurfunktion mycket snabbt, i de flesta fall.
fortsatt instabilitet är oftast manifestationen av antingen pågående volymförluster eller ytterligare störningar.

hur man använder team care?

hos kritiskt sjuka patienter som behöver tvärvetenskapliga team är det viktigt för lagen att komma överens om mål för vätskehantering.

finns det riktlinjer för klinisk praxis för att informera beslutsfattandet?

det finns många riktlinjer för återupplivning av skadade patienter före sjukhusvistelse (se papper av Cotton et al i referenslista).

Maybaygiare.org