7 September 2017
ska du ordinera Oral tiamin för kroniska alkoholister?
Bakgrund: alkoholism är en kronisk sjukdom med en svindlande inverkan på samhället och kostar nationen cirka 100 miljarder dollar per år, en utgift som är större än kostnaderna för alla cancerformer och andningssjukdomar i kombination (Whiteman 2000). Stora offentliga sjukhus akutavdelningsstudier har visat den enorma belastningen av alkoholanvändning på resurser och den oproportionerliga bördan som vården av den alkoholmissbrukande patienten placerar på akutmedicinska systemet och ED (Zook 1980). I en observationskohort bestämdes 24% av vuxna patienter som fördes till ED av ambulans att sannolikt drabbas av alkoholism, vilket ytterligare understryker den enorma frekvensen av denna sjukdom (Whiteman 2000).Interventioner och terapier för att mildra effekterna av alkoholism på ED och dess patienter har undersökts tidigare, inklusive användning av IV-vätskor för att påskynda nykterhet och nyttan av ”bananpåsen” för akut berusad eller kronisk alkoholist. Det är välkänt att personer som är alkoholberoende är benägna att tiaminbrist på grund av minskat kostintag och effekter på tiamintransport, Lagring, absorption och utnyttjande (Rees 2013). Alkoholkonsumtion orsakar både minskad leverlagring och minskad intestinal absorption. Långvarig tiaminbrist kan leda till alkoholisk polyneuropati, Beriberi, Wernickes encefalopati och Korsakoffs syndrom. Administreringen av intramuskulär (IM) tiamin till ED-patienter med kronisk alkoholism är en vanlig och rimlig praxis, men den efterföljande initieringen av poliklinisk tiamintillskott är väldigt varierande, och fördelen med oral tiaminbehandling (OTT) är okänd.
expertutlåtande har länge hävdat att profylaktisk vitamintillskott (klassiskt Oralt tiaminhydroklorid, 100 mg tid i 2-4 veckor) bör ordineras till individer som identifierats som risk för tiaminbrist och Wernicke-Korsakoff syndrom (Morgan 2015) (Achunine 2012). Dessa rekommendationer har till stor del drivits baserat på uppskattningar av vad som kan utgöra en hög dos i förhållande till näringsbehov, men detta har ifrågasatts, eftersom parenteral administrering av tiamin enhälligt anses vara den valda vägen för att fylla på butiker och prekliniska studier och fallserier har konsekvent visat en över 80% minskning av GI-upptaget av tiamin hos undernärda alkoholister, vilket föranledde försiktighet när det gäller nyttan av oral tillskott (Agabio 2005).
klinisk fråga:
- vilken litteratur finns om användning av oral tiaminbehandling hos kroniska alkoholister för att förhindra följder av långvarig tiaminbrist?
- vilka relevanta riktlinjer gäller för initiering av öppenvård oral tiaminbehandling från akutavdelningen?
litteraturöversikt:
en PubMed-och MEDLINE-sökning genomfördes för att identifiera relevanta kliniska och prekliniska studier som undersökte användningen av OTT. Fyra studier identifierades som tillämpliga, inklusive två kliniska prövningar, en blindad preklinisk studie och en retrospektiv granskning.
studie # 1: Smithline, Donnino och Greenblatt. BMC Clin Pharm, 2012
- metoder: randomiserad, dubbelblind, enkeldos, 4-vägs crossover-studie som undersöker plasmanivåer av tiamin.
- Population: 12 friska försökspersoner
- Intervention: Oral administrering av 100 mg, 500 mg eller 1500 mg tiaminhydroklorid
- kontroller:Placebo
- Resultat: plasmanivåerna av tiamin ökade olinjärt och snabbt med oral tiamintillskott upp till 1500 mg dagligen.
- begränsningar:Varken vävnadsnivåer eller biologiska effekter mättes, och medan inga biverkningar rapporterades var studien inte utformad för att upptäcka biverkningar. Mest framträdande utfördes denna studie på friska patienter utan den förmodade intestinala malabsorptionen av tiamin, vilket begränsade dess tillämplighet på befolkningen i fråga.
- ta Hempunkt: hos friska patienter kan höga blodnivåer av tiamin uppnås snabbt med OTT och kan inte mättas upp till 1500 mg dagligen.
studie # 2: Talbot. J korrekt sjukvård, 2011
- metoder: Retrospektiv granskning som undersöker progression till och upplösning av symtom som överensstämmer med Wernickes sjukdom.
- Population: 19 patienter identifierade med alkoholabstinens vid intag till fängelse
- Intervention: Oral tiamin, 100 mg PO dagligen i 30 dagar
- kontroller: Ingen
- Resultat:tidig initiering av OTT skyndade återhämtning från alkoholabstinens och korrigerade upphetsade deliriumtillstånd som överensstämmer med Wernickes sjukdom.
- begränsningar:Detta var en retrospektiv undersökning av ett uttagsprotokoll initierat i en korrigeringsanläggning och extremt begränsat av inkonsekvenser i patientbedömning, brist på jämförelser eller kontroller och variationer i terapier.
- ta Hempunkt:OTT kan vara förknippat med förbättring av tiaminbristande tillstånd, men denna studies många begränsningar begränsar markant dess tillämplighet på nuvarande praxis.
studie # 3: Rees och Gowing. Alkohol alkohol, 2013
- metoder: icke-randomiserad klinisk studie som undersöker plasmanivåer av tiamin.
- Population: 100 alkoholberoende patienter som går in i en slutenvårdstjänst för hantering av alkoholabstinens
- Intervention: intramuskulär tiamin (250 mg) en gång, följt av OTT, 100 mg tid i fem dagar.
- kontroller: friska kontroller
- Resultat: Tiaminnivåerna hos alkoholister var ~25% lägre än kontrollgruppen före tillskott. Vid urladdning var interventionsarmens tiaminnivåer signifikant högre än i kontrollgruppen (~38%).
- begränsningar:Patienterna fick direkt observerad terapi i samband med slutenvård avgiftning, vilket eliminerar förvirring av bristande efterlevnad och fortsatt alkoholmissbruk och undernäring. Dessutom fick alla patienter en enstaka dos parenteral tiamin.
- ta Hempunkt: hos patienter under övervakad abstinens och avgiftning ökar OTT snabbt plasmatiaminnivåerna.
studie # 4: Peters, et al. Alkohol alkohol, 2006
- metoder: Multi-center, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie som undersöker symtom på alkoholisk polyneuropati under en 12-veckors behandlingsperiod.
- befolkning: 325 patienter med sensoriska symtom och tecken på alkoholisk polyneuropati.
- Intervention: orala vitamin B-komplexa formuleringar innehållande 250 mg tiaminhydroklorid tas tre gånger dagligen i 12 veckor.
- kontroller: Placebo
- Resultat:Det fanns en statistiskt signifikant ökning av tröskelvärdet för vibrationsuppfattning, sensorisk funktion, koordination, reflexsvar och sekundära effektmått hos patienter som fick OTT jämfört med placebo.
- begränsningar: Plasma tiaminnivåer mättes inte. Andra B-vitaminer (B2, B6, B9 och B12) inkluderades i formuleringarna och kunde teoretiskt skeva resultat.
- ta Hempunkt:långvarig högdos OTT förbättrar signifikant tecken och symtom på alkoholisk polyneuropati associerad med tiaminbristande tillstånd.
riktlinjer:
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) riktlinjer rekommenderar att oral tiamin ska ges till skadliga eller beroende drinkare som är undernärda eller riskerar undernäring (O ’ Flynn 2011). British Association for Psychopharmacology guidelines, uppdaterad 2012, säger att” om det finns något förslag på att alkoholberoende individer kanske inte har en hälsosam kost eller har minskat tiaminnivåerna, bör oral tiamin övervägas ” (Lingford-Hughes 2012).
Takeaway:
det finns inga högkvalitativa data som jämför varaktighet, doser eller effekt av OTT för kroniska alkoholister och de som riskerar tiaminbrist och de kliniska konsekvenserna av same. Det är troligt att en teoretisk hierarki av dosering och frekvenser existerar, med parenteral överlägsen oral administrering och multipel daglig och högdostillskott överlägsen enstaka dagliga doser (Isenberg-Grzeda 2014). Tydligt uttryckt finns det inga övertygande data för att informera vår praxis—vi vet helt enkelt inte den bästa dosen, varaktigheten eller designen för OTT.
rekommendation:
Med tanke på den svindlande sjukdomsbördan och inneboende icke—deltagande i primärvården av kroniska alkoholister som presenterar för akutavdelningen, liksom den triviala kostnaden, bristen på skada och den potentiella nyttan av ordinerad oral tiaminbehandling, rekommenderar vi recept på tiaminhydroklorid, 100 mg tid, som pågående tilläggsbehandling hos alkoholiserade patienter som identifierats som risk för tiaminbrist-det vill säga de med kliniska bevis på undernäring (viktminskning, dålig läkning, brist på samordning), alkoholisk leversjukdom eller daglig alkoholmissbruk. Denna rekommendation är inte avsedd att ersätta, utan snarare öka, den rutinmässiga administreringen av IM-tiamin medan patienter är i ED. Behandlingen bör fortsätta så länge som riskfaktorerna kvarstår. Vi känner igen den betydande begränsningen av bristande efterlevnad i denna befolkning, men tror att den potentiella nyttan överväger den minimala tid och resurskostnaden för oral terapi.det är en av de mest populära och mest populära spelen i världen. ”Alkoholism i akutavdelningen: en epidemiologisk studie.”Akademisk Akutmedicin7. 1 (2000): 14-20. PMID: 10894237
Post Peer Reviewed av: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami) och Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie)
- Bio
- Latest Posts
Rick Pescatore
Latest posts by Rick Pescatore (see all)
- Rimegepant and Inflammatory Neuropeptide Antagonism in Migraine – August 29, 2019
- REBELCast Ep63: LIDOKET – IV Lidocaine for Renal Colic? – February 18, 2019
- REBEL Cast Ep 61: Diagnostiska frågor i urinvägsinfektioner hos äldre – 3 januari 2019