Trakeostomi 2: hantering av avvänjning av en tillfällig trakeostomi

introduktion

majoriteten av trakeostomier sätts in som en tillfällig andningsstödåtgärd. Många patienter kommer att ta bort röret, en process som kallas dekannulering, på intensivvårdsavdelningen; avvänjningsprogram kan dock äga rum på avdelningsnivå. Det är viktigt att personalen är kompetent och har förståelse för avvänjningsprocessen, risker och avvänjningstillbehör, såsom talventiler och dekanteringslock/bungar.

trakeostomi multidisciplinära team (MDT) kan hantera avvänjningsprocessen för tillfälliga trakeostomier, vilket säkerställer att planerna är säkra och hanterbara, både för patienten och avdelningspersonalen.

indikationer

en tillfällig trakeostomi krävs för kortvarigt andningsstöd och kan placeras antingen kirurgiskt eller perkutant. Där det är möjligt är det bästa praxis att möta patienten preoperativt för att diskutera införandet av trakeostomirör, behov av trakeostomirörsvård och avvänjning/dekanuleringsprocess. Tillfälliga trakeostomier kan utföras elektriskt som en del av ett planerat förfarande, till exempel efter några maxillofacial och öron, näsa och hals förfaranden. De används också för att skydda luftvägarna hos patienter som inte kan svälja och rensa sina egna sekret och som riskerar aspiration.till exempel är patienter som har haft stroke eller hjärnskada särskilt utsatta.

infektion

patienter med trakeostomi är mer mottagliga för luftvägsinfektioner på grund av förlust av luftfiltrering genom näsan-särskilt när de har ett manschettat trakeostomirör in situ – och tillfälliga rör bör regelbundet ses över och tas bort, så snart det är säkert att göra det.

avvänjningsprocessen

syftet med avvänjningsprogrammet är att gradvis återföra luftflödet till övre luftvägarna och återställa normala fysiologiska funktioner (National Tracheostomy Safety Project, 2013). Patienter måste avvänjas från sin trakeostomi men att bestämma när man ska börja denna process är svår att bedöma (NTSP, 2013). Avvänjningsprocessen är individuell och kan ta dagar, veckor eller ibland månader att slutföra. Det är viktigt att vårdgivare har lokalt överenskomna trakeostomi avvänjning och decannulation riktlinjer och diagram, och ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt som ger kontinuerligt stöd för patienten och personalen.

När indikationerna för det tillfälliga trakeostomiröret har lösts kommer patienten att bedömas av MDT och, om lämpligt, ett avvänjningsprogram börjar. Bedömningskriterierna anges i Ruta 1. Alla åtgärder och avvikelser bör tydligt dokumenteras på ett trakeostomiavvänjningsdiagram, vilket bör ge tydlig vägledning för avvänjningsprogrammet. Informerat samtycke ska alltid inhämtas, om möjligt, innan någon aspekt av trakeostomiavvänjningsprogrammet påbörjas.

om det finns kända svårigheter med patientens luftvägar, såsom stenos eller stämbandsförlamning, eller tidigare problem med dekanulering, är det lämpligt att endoskopiskt granska de övre luftvägarna innan ett avvänjningsprogram påbörjas. Kontraindikationer för avvänjning beskrivs i Ruta 2.

Avvänjningsöverväganden

trakeostomi rörstorlek

patienter med ett stort rör, till exempel en 9 mm OD (ytterdiameter) manschettad, måste gå ner till nästa storlek (8,5/8 mm OD manschettad, beroende på tillverkaren) och upprepa sedan efter behov tills de har nått 7,5 mm OD för män och 6,5 mm OD för kvinnor. Avvänjningshjälpmedel, som används för att täta rörens ände, är endast lämpliga med dessa mindre storlekar. De små rören skapar ett utrymme mellan röret och luftstrupen, vilket gör att luft kan kringgå röret och passera genom de övre luftvägarna när avvänjningshjälpmedel är på plats (NTSP, 2013).

Manschettdeflation

När ett trakeostomirör av lämplig storlek är på plats kan provmanschettdeflationer börja. Det är viktigt att notera att när ett manschettat trakeostomirör har varit in situ under en tidsperiod, kan återinförandet av luftflödet till övre luftvägen vid deflation av manschetten orsaka irritation, konstant hosta och nöd för patienten (NTSP, 2013). Den initiala tiden för manschettdeflation beror på patientens svar.

en synkroniserad manschettdeflationsteknik bör användas varje gång manschetten töms och kräver två kompetenta utövare. När manschetten töms med en 10 ml spruta, sug ges via trakeostomiröret för att avlägsna eventuella sekret som kommer från ovanför manschetten i luftstrupen. Om patienten har ett trakeostomirör med en subglottisk port, bör den också sugas före manschettdeflationen för att avlägsna sekret ovanför manschetten. När ett vanligt manschettrör används, bör oral sugning utföras före manschettdeflation (för ytterligare information om rörtyper, se del 1, Everitt, 2016). Kontinuerlig övervakning av syremättnadsnivåer är avgörande, eftersom dessa kan falla under avvänjningsprocessen. Syremättnadsnivåerna bör bibehållas vid de målnivåer som identifieras av MDT. Syre ska administreras vid behov med föreskriven hastighet.

använda uncuffed tube

när patienten kan tolerera att manschetten töms i 24 timmar kan trakeostomiröret ersättas med ett uncuffed trakeostomirör för att möjliggöra mer luft att kringgå röret och komma in i struphuvudet. Avvänjningshjälpmedel, såsom decannulation caps/bungs (Fig 1, bifogad), kan sedan användas för att försegla änden av trakeostomiröret helt; om patienten klarar av locket/bung, Kan trakeostomiröret avlägsnas med MDT: s överenskommelse.

om ett beslut fattas om att fortsätta använda ett manschettrör är det viktigt att kontrollera att manschetten är helt tömd innan du använder ett lock/bung eller annan anordning, såsom en talventil, annars kommer patienten inte att kunna andas och detta kan leda till dödsfall.

skapa tal

ett uppblåst manschettat trakeostomirör hindrar luft från att komma in i struphuvudet och passera genom stämbanden; som ett resultat kan patienterna inte tala. Patienter kan använda ett finger för att ockludera sitt trakeostomirör för att möjliggöra tal under perioder med manschettdeflation; detta kan också hjälpa MDT att avgöra om de kan starta ett avvänjningsprogram. Om patienten kämpar med Finger ocklusion, är de inte redo att börja använda talventiler och en upprepad granskning av deras övre luftvägar kan krävas innan provmanschettdeflationer.

användningen av hjälpmedel, såsom talventiler, kan hjälpa patienter att vocalize (Fig 2, bifogad). Dessa ventiler är” ett sätt ” och tillåter luft att inspireras via trakeostomiröret; på det yttre andetaget stängs ventilen och luften löper ut via den övre luftvägen. Användningen av talande ventiler kan få patienten att tröttna lätt på grund av den ansträngning som krävs för att tvinga utgått luft genom luftröret. Detta bör beaktas i avvänjningsprogrammet, och perioderna med talventilen ökade gradvis. Talande ventiler bör tas bort om det finns syre desaturering, andningsbesvär, trötthet och om patienten begär att ventilen ska tas bort (St George ’ s Healthcare Trust, 2012). För ytterligare information om talventiler, se del 3.

misslyckad avvänjning

ett avvänjningsprogram kan misslyckas med den initiala manschettdeflationen eller när dekannulering försöks. Patienter kan hosta kontinuerligt efter manschettdeflation, deras syremättnadsnivåer faller och de blir oroliga. Om detta inträffar ska avvänjningsprogrammet avbrytas omedelbart och en MDT-omvärdering genomföras. Detta kan inkludera en upprepad endoskopisk bedömning av övre luftvägarna och ytterligare andningsbedömningar.

dekantering

dekantering ska endast utföras när patienten har slutfört avvänjningsprogrammet och MDT har bekräftat att det är säkert att ta bort trakeostomiröret. Viktiga punkter för dekannulering beskrivs i Ruta 3.

vård efter dekantering

När trakeostomiröret har tagits bort ska stomin rengöras med 0,9% natriumklorid och torkas och ett ocklusivt förband appliceras enligt lokal policy. Om suturer har använts för att hålla röret in situ, bör de tas bort. Förbandet bör bytas dagligen men det kan kräva frekvent återanvändning under den inledande perioden, eftersom utandat lufttryck på förbandet från stomiöppningen kan orsaka att det lossnar. Observera platsen för tecken på infektion.

stomin kan ta två till sex veckor att läka men ibland kan en liten luftstrupe-kutan fistel vara närvarande flera veckor senare och detta kan behöva stängas kirurgiskt. När platsen har läkt helt, kommer patienten att vara kvar med ett litet ärr.

patienten måste trycka på förbandet direkt över stomin när han pratar eller hostar för att täppa till stomin helt och minska utandad luft som passerar genom stomin, vilket gör det möjligt för patienten att få en starkare röst och hosta och hjälpa stomin att läka.

psykologisk vård

att nå scenen för avvänjning är en viktig punkt i återhämtningsprocessen, eftersom för många patienter och släktingar ersätter begränsningarna av trakeostomiröret alla andra medicinska problem eller diagnos som de har. Ett lyckat avvänjningsprogram innebär att sociala och kommunikativa begränsningar upphävs för både patienten och deras anhöriga. Griffiths et al (2005) fann att god hantering av en patient med trakeostomi, både på sjukhus och i samhället, har en betydande inverkan på livskvaliteten.

många patienter som har ett trakeostomirör är medvetna om sin förändrade kroppsbild; detta kan orsaka en känsla av social isolering och en känsla av reclusiveness. Avlägsnandet av trakeostomiröret återställer en känsla av normalitet, både fysiologiskt och psykologiskt. Men när man startar ett avvänjningsprogram kan patienter bli extremt oroliga och oroliga att de inte kan andas utan röret. Detta är ett särskilt problem för patienter som har misslyckats med decannulationsförsök. Det är därför viktigt att utövare diskuterar varje steg i avvänjningsprogrammet med patienten och eventuella rädslor eller bekymmer de har. MDT-möten är användbara för att uppdatera familjen och patienten av planer och låta dem ställa frågor eller ta upp problem. Det är det gemensamma ansvaret för alla medlemmar i MDT att utveckla ett förtroendefullt förhållande med patienter och deras släktingar/vårdare.

Hashmi et al (2010) fann att självbild hos patienter som genomgår elektiv trakeostomi kan förbättras med hjälp av en preoperativ psykologisk bedömning. En minskning av mental hälsa postoperativt tillskrevs försämrad självkänsla. Studien betonade också att patienter som genomgick oplanerad trakeostomiinsättning upplevde både mental och fysisk nedgång postoperativt.

slutsats

ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för avvänjning av trakeostomi säkerställer att säkra och lämpliga program överenskommits och genomförs. MDT ger också rutinmässiga granskningar av patienternas framsteg och gör ändringar i program, efter behov. Sjuksköterskor som är involverade i avvänjnings-och decannulationsprocesser måste ha lämpliga färdigheter för att ta hand om trakeostomiserade patienter och svara på deras oro och förändringar i deras kliniska tillstånd. Psykologiska bedömningar bör användas i valfria preoperativa bedömningar som riktmärke.