Ultraljudsstyrd Saphenous (Adduktorkanal) nervblock

Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez och Thomas B. Clark

fakta

• indikationer: saphenous ven strippning eller skörd; tillskott för medial fot/fotled kirurgi i kombination med ett sciatic nervblock och analgesi för knäoperation i kombination med multimodal analgesi.
• Givarposition: tvärgående på anteromedial låret vid korsningen mellan den mellersta och distala tredjedelen av låret eller under knäet vid nivån för tibial tuberositet, beroende på den valda metoden (proximal eller distal) (Figur 1)
• mål: lokalbedövning sprids lateralt till lårbensartären och djupt till sartoriusmuskeln eller mer distalt, under knäet, intill den saphenösa venen.
• lokalbedövning: 5-10 mL

figur 1. Transduktorposition och nålinsättning till nervblock saphenous nerv (a) vid nivån av den nedre tredjedelen av låret och (B) under knäet.

allmänna överväganden

den saphenösa nerven är en terminal sensorisk gren av lårbenen. Det levererar innervation till den mediala aspekten av benet ner till fotleden och foten. Det skickar också infrapatellära grenar till knäleden. Ett saphenous nervblock är användbart som ett komplement till sciatic nervblock för fot-och fotledsprocedurer som involverar den mediala aspekten av malleolus och foten. Nervblocket har också rapporterats som ett komplement till multimodala analgesi protokoll hos patienter med knäartroplastik. Typiskt används en mer proximal (mitten av låret) tillvägagångssätt och en större volym lokalbedövning för detta ”adduktorkanalnervblock”. Flera tillvägagångssätt har beskrivits för att nervblockera den saphenösa nerven längs dess väg från inguinalområdet till medial malleolus (Figur 2). Användningen av ultraljud (US) vägledning har förbättrat framgångsgraden för de saphenösa nervblocken jämfört med fältnervblock under knäet och blinda trans-sartoriella tillvägagångssätt.

figur 2. Olika tillvägagångssätt för saphenous nervblock: perifemoral riktar sig vanligtvis mot nerven till vastus medialis-muskeln med nervstimulering; den subsartoriella vid femoral riangle; subsartorial vid adduktorkanalen; vid den mediala femorala kondylen, mellan senorna i sartorius och gracilis-muskeln; när femorala kärl har korsat adduktorpausen för att bli popliteala kärl; den paravenösa metoden med saphenous venen som ett landmärke vid nivån av tibial tuberosity; och på nivån av medial malleolus.

ULTRALJUDSANATOMI

sartoriusmuskeln sjunker i en lateral till medial riktning över det främre låret och bildar ett ” tak ” över adduktorkanalen i den nedre halvan av låret. Muskeln framträder som en trapezform under det subkutana skiktet av fettvävnad.sidorna av den triangulära kanalen bildas av vastus medialis i sidled och adduktorn longus eller magnus medialt (beroende på hur proximal eller distal skanningen är). Den saphenösa nerven avbildas vanligtvis av ultraljud som en liten, rund, hyperechoic struktur anterior till artären. Lårvenen åtföljer artären och saphenös nerv, som alla kan identifieras på ett djup av 2-3 cm (Figur 3).

figur 3. (A) tvärsnittsanatomi hos den saphenösa nerven vid lårnivån. Den saphenösa nerven (SaN) är placerad mellan sartoriusmuskeln (SM) och vastus medialis-muskeln (VM), anterolateral till lårbensartären (FA) och venen (FV). AMM, adduktor magnus muskler; GM, gracilis muskel; MRN, medial retinakulär nerv. (B) USA: s anatomi av subsartorialutrymmet vid midthigh.

När du försöker identifiera den saphenösa nerven på US-bilden, bör följande anatomiska överväganden hållas i åtanke:

Ovanför knäet: den saphenösa nerven pierces fascia lata mellan senorna i sartorius och gracilis muskler innan de blir en subkutan nerv.
den saphenösa nerven ligger i närheten av flera kärl längs sin bana: den femorala artären ovanför knäet, den nedåtgående genikulära artären och dess saphenösa gren vid knäet och den stora saphenösa venen i underbenet och fotleden.
under knäet passerar den saphenösa nerven längs benets tibiala sida, intill den stora saphenösa venen subkutant (Figur 4).
vid ankeln är grenar av den saphenösa nerven medialt, bredvid den subkutant placerade saphenösa venen.

figur 4. (A) tvärsnittsanatomi hos den saphenösa nerven (SaN) vid nivån av tibial tuberositet. (B) USA: s bild av SaN under knäet. SaN ses i omedelbar närhet av den stora saphenösa venen (SV). Givaren bör appliceras lätt för att undvika komprimering av SV eftersom venen fungerar som ett viktigt landmärke för tekniken.

fördelning av anestesi

saphenous nervblocket resulterar i anestesi i huden på medialbenet och foten (Figur 5). För en mer omfattande granskning av femoral och saphenous nervfördelningar, se funktionell Regional Anestesianatomi. Observera, även om det saphenösa nervblocket är ett sensoriskt nervblock, kan en injektion av en stor volym lokalbedövning i det subsartoriella utrymmet resultera i ett partiellt motoriskt nervblock i vastus medialis på grund av nervblocket i femoral nervgren till denna muskel, som ofta finns i kanalen. Av denna anledning måste försiktighet iakttas vid rådgivning av patienter angående säkerheten vid icke-stödd ambulation efter att ha genomgått ett proximal saphenous nervblock.

FIGURE 5. Expected distribution of analgesia after saphenous nerve block at the level of midthigh.

utrustning

ultraljudsmaskin med en linjär givare (8-14 MHz), steril hylsa och gel
standard nervblockbricka
en 10 mL spruta innehållande lokalbedövning
en 80 mm 22-25 gauge nål
perifer nervstimulator för att framkalla parestesi
sterila handskar

landmärken och patientpositionering för den proximala metoden

patienten placeras i vilken position som helst som möjliggör bekväm placering av den amerikanska givaren och nålframsteg. Detta nervblock utförs vanligtvis med patienten i ryggläge, med låret bortfört och externt roterat för att ge åtkomst till medial låret (se Figur 1a).

mål

målet är att placera nålspetsen precis framför lårbensartären, djupt mot sartoriusmuskeln och att deponera 5-10 mL (eller upp till 20 mL för adduktorkanalen nervblock) av lokalbedövning tills dess spridning runt artären bekräftas med us visualisering. Nervblock i nerven vid andra, mer distala och ytliga platser består av en enkel subkutan infiltration av vävnaderna i omedelbar närhet av nerven under amerikansk vägledning.

teknik

huden desinficeras och givaren placeras anteromedialt, ungefär vid korsningen mellan den mellersta och distala tredjedelen av låret eller något lägre. Om artären inte är omedelbart uppenbar kan flera manövrer användas för att identifiera den, inklusive färgdoppler-skanning för att spåra lårbensartären caudalt från inguinalvecket. När lårbensartären har identifierats flyttas sonden distalt för att spåra artären tills den passerar genom adduktorpausen för att bli poplitealartären.

det saphenösa nervblocket bör utföras på den mest distala nivån där artären fortfarande ligger omedelbart djupt till sartoriusmuskeln, vilket minimerar mängden motoriskt nervblock i vastus medialis; ett adduktorkanalnervblock utförs vanligtvis mer proximalt runt mitten av lårnivån. Nålen sätts in i planet i en lateral till medial orientering och avanceras mot lårbensartären (Figur 1a och 6). Om nervstimulering används (1 mA, 1 MSEK) är nålens passage genom sartorius-och/eller adduktormusklerna och in i adduktormusklerna vanligtvis associerad med parestesi i saphenös nervfördelning. När nålspetsen visualiseras anterior till artären och efter noggrann aspiration injiceras 1-2 mL lokalbedövning för att bekräfta rätt injektionsställe (Figur 6). När injektion av lokalbedövning inte verkar resultera i dess spridning runt lårbensartären, kan ytterligare nål omplaceringar och injektioner vara nödvändiga.

figur 6. Simulerad nålväg, nålspetsposition och lokalbedövning initial fördelning (blåskuggat område) för att bedöva den saphenösa nerven (SaN) vid lårnivån. FA, femoral artär: FV, femoral ven.

färgdoppler kan användas för att lokalisera den peri-saphenösa grenen av den nedåtgående genikulära artären för att undvika punktering. Eftersom den saphenösa nerven är en rent sensorisk nerv krävs inte höga koncentrationer av lokalbedövning och kan faktiskt försena patientens ambulation om lokalbedövning sprids till en av motorgrenarna i lårbenen som innerverar quadriceps-muskeln.

TIPS

en out-of-plane-teknik kan också användas genom magen på sartoriusmuskeln. Eftersom nålspetsen kanske inte syns under hela proceduren, administreras små bolusar av lokalbedövning (0,5–1 mL) när nålen avanceras mot adduktorkanalen för att bekräfta placeringen av nålspetsen.
visualisering av nerven är inte nödvändig för detta nervblock, eftersom den saphenösa nerven inte alltid är väl avbildad. Administrering av 5-10 mL lokalbedövning bredvid artären i planet mellan sartorius och vastus medialis muskler bör räcka utan att bekräfta nervpositionen.
utövare bör vara medvetna om potentialen för partiell quadriceps-svaghet efter en mer proximal inställning längs subsartorialutrymmet och/eller injektion av en stor volym (20-30 mL) lokalbedövning. Patientutbildning och hjälp med ambulation bör uppmuntras. Av den anledningen rekommenderas det att utföra detta nervblock så distalt som praktiskt möjligt.

Ytterligare läsning Ultraljudsstyrd Femoral nervblock.

Sahin L, Sahin M, Isikay N: ett annat tillvägagångssätt för ett ultraljudsstyrt saphenöst nervblock. Acta Anestesiol Scand 2011; 55: 1030-1031.
Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, B Exceplirglum J. grundläggande topografi av den saphenösa nerven i Femoral Triangeln och Adduktorkanalen. Reg Anesth Smärta Med. 2015;40(4):391–2.
Davis JJ, Bond TS, Swenson JD: Adductor canal nervblock: mer än bara den saphenösa nerven? Reg Anesth Smärta Med 2009; 34: 618-619.det finns många olika typer av produkter. Interfascial spridning av injicerat efter Adduktorkanalinjektion i färska mänskliga kadaver. Anesth Analg. 2016 augusti; 123 (2):501-3.
Grå AT, Collins AB: Ultraljudsstyrd saphenös nervblock. Reg Anesth Smärta Med 2003; 28: 148.
Head SJ, Leung RC, Hackman GP, Seib R, Rondi K, Schwarz SK: Ultraljudsstyrd saphenös nervblock-inom kontra distalt till adduktorkanalen: en proof–of-principle randomiserad studie. Kan J Anaesth 2015; 62: 37-44.
Horn JL, Pitsch T, Salinas F, Benninger B: anatomisk grund för det ultraljudsstyrda tillvägagångssättet för saphenös nervblockad. Reg Anesth Smärta Med 2009; 34: 486-489.
Kapoor R, Adhikary SD, Siefring C, McQuillan PM: Den saphenösa nerven och dess förhållande till nerven till vastus medialis i och runt adduktorkanalen: en anatomisk studie. Acta Anestesiol Scand 2012; 56: 365-367.
Kirkpatrick JD, Sites BD, Antonakakis JG: preliminär erfarenhet av ett nytt tillvägagångssätt för att utföra ett ultraljudsstyrt saphenöst nervblock i mitten till proximal lårben. Reg Anesth Smärta Med 2010; 35: 222-223.
Krombach J, grå vid: sonografi för saphenous nervblock nära adduktorkanalen. Reg Anesth Smärta Med 2007; 32: 369-370.
Lundblad M, Kapral S, Marhofer P, et al: Ultraljudsstyrd infrapatellär nervblock i mänskliga volontärer: beskrivning av en ny teknik. Br J Anaesth 2006; 97: 710-714.
Manickam B, Perlas a, Duggan E, Brull R, Chan VW, Ramlogan R: genomförbarhet och effekt av ultraljudsstyrd nervblock i saphenös nerv i adduktorkanalen. Reg Anesth Smärta Med 2009; 34: 578-580.
Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: den saphenösa nerven i fot-och fotledskirurgi: dess variabla anatomi och relevans. Fot Fotled Surg 2013; 19: 76-79.
Miller BR: Ultraljudsstyrd proximal tibial paravenös saphenös nervblock hos barn. Paediatr Anaesth 2010; 20: 1059-1060.
Pannell WC, Wisco JJ: en ny saphenous nervplexus med viktiga kliniska korrelationer. Clin Anat 2011; 24: 994-996.
Sahin L, Sahin M, Isikay N: ett annat tillvägagångssätt för ett ultraljudsstyrt saphenöst nervblock. Acta Anestesiol Scand 2011; 55: 1030-1031.
Saranteas T, Anagnostis G, Paraskeuopoulos T, et al: anatomi och kliniska konsekvenser av det ultraljudstyrda subsartoriella saphenösa nervblocket. Reg Anesth Smärta Med 2011; 36:399–402.
Tsai PB, Karnwal A, Kakazu C, Tokhner V, Julka är: Effekt av ett ultraljudstyrt subsartoriellt tillvägagångssätt för saphenous nervblock: en fallserie. Kan J Anaesth 2010; 57: 683-688.
Tsui BC, Ozelsel T: Ultraljudsstyrd transsartorial perifemoral artärinriktning för saphenous nervblock. Reg Anesth Smärta Med 2009; 34: 177-178.

Maybaygiare.org