ORLANDO-efter år av väntan kan patienter med multipel skleros (MS) nu välja mellan tre godkända orala medel. Patienternas val kommer dock att förbättras om de först undersöker vilka av de tre läkemedlen som skulle vara mest lämpliga för dem.
alla tre orala läkemedel—fingolimod, teriflunomid och dimetylfumarat—är ”definitivt” lämpliga som förstahandsterapi hos utvalda nydiagnostiserade patienter med MS, säger Mariko Kita, MD, vid det femte Samarbetsmötet i konsortiet av MS Centers och Americas Committee for Treatment and Research in ms.
men de tre orala läkemedlen är inte utbytbara. Var och en har en annan verkningsmekanism och sin egen biverkningsprofil, betonade Dr. Kita, chef för Virginia Mason MS Center i Seattle och chef för MS Clinical Trials Unit vid Virginia Masons Benaroya Research Institute.
få neurologer förskriver ett oralt medel som förstahandsbehandling, delvis på grund av kostnads-och ersättningsfrågor, men främst för att de flesta läkare inte tror att de orala agenternas säkerhetsprofiler är fullständigt förstådda. De flesta utövare tvekar att administrera nya droger. Tvekan kan vara förståeligt mot bakgrund av de försiktighetsåtgärder som läggs till etiketterna för natalizumab—anses vara det mest effektiva av de injicerbara medlen—och fingolimod—det första orala medlet för att få marknadsföringsgodkännande—strax efter att de introducerades.
ändå förväntas läkarnas erfarenhet av orala läkemedel växa snabbt. Spärra avslöjanden av nya biverkningar, observatörer räknar med att användningen av orala medel för MS kommer att öka inom de närmaste åren, vilket leder till en motsvarande nedgång i populariteten av injicerbara terapier.
Orala terapier kan tilltala alla patienter med MS
efterfrågan på oral terapi kommer att vara hög bland alla typer av patienter, förutspådde Dr.Kita. Nyligen diagnostiserade patienter och individer med en lång sjukdomshistoria som har provat alla tillgängliga sjukdomsmodifierande terapier med otillfredsställande resultat kommer att vara intresserade av orala mediciner, sa hon. Detsamma gäller för patienter som inte kan tolerera ett givet första linjens injicerbart medel eller som upplever genombrottssjukdom när de använder den. På samma sätt kommer patienter som är stabila på sin nuvarande injicerbara sjukdomsmodifierande terapi men är trötta på injektioner eller oroade över parenteralbehandlingens långsiktiga risker att överväga de orala drogerna, tillade Dr.Kita.
att välja en lämplig oral medicinering kräver fokus på patientspecifika faktorer, inklusive comorbida tillstånd, reproduktiv status och hur det orala läkemedlet skulle passa in i en långsiktig, iscensatt behandlingsplan, tillade hon.
Fingolimod
Fingolimod är bäst reserverad för patienter med MS som annars är relativt friska, säger Dr.Kita. Det är ett mindre gynnsamt alternativ för patienter med diabetes, rökare, individer med nedsatt lungfunktion och de med ökad risk för infektion, inklusive personer med hög utvidgad Handikappstatusskala.
Fingolimod är en sfingosin-1-fosfatagonist. Det sekvestrerar lymfocyter i lymfkörtlarna så att de inte kan delta i autoimmun aktivitet. Den testning som krävs innan fingolimod-behandling påbörjas, behovet av noggrann observation under den första dosen och den nödvändiga pågående övervakningen under behandlingstiden gör detta till ett arbetsintensivt läkemedel, säger Dr.Kita. med tanke på dessa faktorer fortsatte hon att fingolimod är ”rimligt” att använda som ett första linjens medel eller som ett andra linjens medel i samband med intolerans mot tidigare behandling eller av genombrottssjukdom vid behandling.
förväntningar på första och andra linjens terapier
”Jag skulle varna dem som reserverar dessa orala medel som andra raden att vi måste tänka på vad vi rimligen kan förvänta oss av dem”, säger Dr.Kita. ”Om vi flyttar till dem som andra raden på grund av toleransproblem med första linjens agenter, ja, jag tror att det är mest rimligt. Men om vi flyttar på grund av genombrottssjukdom, är vår erfarenhet av dessa medel i fall av misslyckande med standard första linjens terapier mycket, mycket begränsad. Visst, den olika verkningsmekanismen erbjuder ett rimligt alternativ, men förväntan att den orala kommer att vara bättre än en misslyckad injicerbar har ännu inte bevisats,” tillade hon.
att välja rätt oralt läkemedel
av de tre orala MS-medlen som för närvarande finns i USA har dimetylfumarat den mest godartade biverkningsprofilen, som mestadels består av kortvarig spolning och gastrointestinala klagomål. Dimetylfumarat kan få bred användning som ett förstahandsläkemedel hos nydiagnostiserade patienter och som en andrahandsbehandling hos patienter som är intoleranta mot andra medel eller hos patienter som upplever genombrottssjukdom.
det är fortfarande oklart om något av de tillgängliga orala medlen är det bästa valet efter utsättning av natalizumab. I flera studier hade patienter som tog fingolimod efter utsättande av natalizumab en hög återfallsfrekvens. Inga data finns ännu om effekterna av de två nyare agenterna under dessa omständigheter, sa Dr.Kita.