utvärdering av vänster ventrikulär diastolisk funktion
lv diastolisk dysfunktion i ICU kan vara närvarande som ett resultat av hjärt-och systemiska störningar som kan påverka hjärtfunktionen (t.ex. diabetes mellitus, sarkoidos och reumatologiska störningar). En noggrann bedömning av LV diastolisk funktion kan bidra med viktig information för hanteringen av dessa patienter. Ekokardiografi kan ge unik information i detta avseende.47-49 tillgången på många metoder gör det möjligt att bestämma LV-fyllningstryck med rimlig noggrannhet. Bortsett från att identifiera diastolisk dysfunktion vid hypertoni, kranskärlssjukdom, hypertrofisk kardiomyopati eller restriktiv kardiomyopati, kan andra skador som resulterar i ökat lv-fyllningstryck (t.ex. mitralstenos eller uppstötning) lätt diagnostiseras.
i allmänhet avser lv-diastolisk funktion lv-avslappning (mätt som sönderfallshastigheten för lv-systoliskt tryck under den isovolumiska avslappningsperioden) och LV-kammarstyvhet. Kammarstyvhet beräknas med hjälp av mätningar av LV-volym och tryck under den diastoliska fyllningsperioden. Det finns Doppler-parametrar som bäst relaterar till var och en av dessa två variabler. Förutsägelse av lv-fyllningstryck integrerar effekterna av de ovannämnda hemodynamiska variablerna och andra faktorer såsom RV-fyllning, perikardiell begränsning och LA-funktion på lv-diastolisk funktion.
vårt kliniska tillvägagångssätt (Box 8-6) börjar med den tvådimensionella undersökningen för att bestämma lv-dimensioner och volymer och närvaron och omfattningen av LV-hypertrofi, med hjälp av Standard American Society of Echocardiography-kriterier.35 patienter med en deprimerad utstötningsfraktion eller LV-hypertrofi eller båda har nedsatt lv-avkoppling. Även i avsaknad av någon bekräftande Dopplerinformation kan man fortfarande dra slutsatsen att lv-avslappning försämras hos dessa patienter. Denna information kan kombineras med mitralinflödesmönstret för att förutsäga fyllningstryck. Det är också viktigt att mäta LA-volymen med hjälp av apikala fyrkammare och tvåkammarvyer eftersom LA-volymen är relaterad till omfattningen av diastolisk dysfunktion, varigenom LA-volymen ökar parallellt med försämringen av lv-diastolisk funktion.50
Mitralinflöde registreras framgångsrikt hos de flesta patienter som hänvisas till ekokardiografisk utvärdering. Med hjälp av pulserad Doppler placeras en 1-till 2-mm provvolym vid nivån för mitralventilringen och tips för att registrera mitralinflödessignalerna vid var och en av dessa två platser.51 tidigt diastoliskt flöde och hastighet (e-hastighet) uppstår som svar på en positiv tryckgradient mellan vänster atrium och vänster ventrikel, på grund av ett snabbt minskande LV-tryck sekundärt till lv-avkoppling och tidigt diastoliskt sug. I sen diastol leder la-sammandragning till en annan positiv tryckgradient och sent diastoliskt flöde (en hastighet). Med normal lv-avslappning dominerar tidigt diastoliskt flöde och e / a-förhållandet är större än 1. När lv-avslappning försämras är emellertid lv-diastoliskt tryck förhöjt och en reducerad e-hastighet observeras; detta leder till en högre LA förspänning och sammandragningshastighet. E / a-förhållandet minskar i närvaro av nedsatt lv-avkoppling. Eftersom la-trycket vanligtvis ökar för att upprätthålla framåtgående slagvolym ökar tidig diastolisk transmitral tryckgradient vilket leder till en högre e-hastighet och E/a-förhållande. På grund av simuleringen till normalt mitralinflöde kallas detta mönster som ett ”pseudonormalt mitralinflödesmönster.”Vid mer avancerad sjukdom med markant förhöjt LA-tryck ökar e-hastigheten ytterligare, vilket resulterar i ett” restriktivt ” inflödesmönster, där e/a-förhållandet är lika med eller större än 2. Det är emellertid möjligt att avslöja förekomsten av nedsatt lv-avkoppling i dessa fall genom att utföra en Valsalva-manöver. Minskningen i venös retur under stamfasen av Valsalva-manöveren resulterar i en minskning av LA-tryck och E/a-förhållande.52-54
pulmonalt venöst flöde kan också analyseras för att förutsäga lv-fyllningstryck. Pulmonella venösa flödessignaler registreras lätt hos de flesta patienter som ses i polikliniskt laboratorium, men kan vara utmanande på ICU. Antegrad framåtflöde från lungvenen till vänster atrium inträffar under systole (S) och tidig och mittdiastol (D). Efter atriell sammandragning inträffar retrograd flöde (Ar) från vänster atrium till lungvenen. Vid de tidigare stadierna av diastolisk dysfunktion när LV-slutdiastoliskt tryck ökas blir topphastigheten och varaktigheten av Ar (hastighet <30 cm/s och Ar-en varaktighet 35 ms) mer framträdande.54,55 senare, med ökningen av genomsnittligt LA-tryck, minskar antegrad systoliskt flöde, medan D-hastigheten ökar med en förkortning av dess retardationstid.
bedömning av pulmonalt arteriellt systoliskt och diastoliskt tryck (se senare) kan ge användbara bekräftande bevis på statusen för LV-fyllningstryck. I frånvaro av pulmonell parenkymal och vaskulär sjukdom och i närvaro av signifikant hjärtventilsjukdom eller kardiomyopati eller båda kan man rimligen dra slutsatsen att lungartärtrycket ökas som ett resultat av ett förhöjt LA-tryck.
de motsatta effekterna av förspänning och avkoppling på mitralhastigheter och tidsintervall har lett till sökandet efter andra icke-invasiva, belastningsoberoende index för lv-avkoppling. Dessa inkluderar den tidiga diastoliska färgflödesförökningshastigheten (Vp)56 och tidiga diastoliska (Ea) myokardiella hastigheter av vävnadsdoppler.57 Vp påverkas av lv-Avslappning och systolisk slutvolym, så att Vp är högre i närvaro av snabbare lv-avkoppling och mindre lv-systolisk volym. Vp kan dock verka normalt trots nedsatt lv-avslappning i närvaro av normal utstötningsfraktion och LV-volymer.57
Vävnadsdoppler–härledd Ea kan registreras med många tekniker, inklusive pulsad vågdoppler från mitralringen och de enskilda myokardsegmenten. Många studier stöder dess användbarhet som en markör för lv-avkoppling som är oberoende av förspänning i närvaro av myokardiell sjukdom. Dessa inkluderar dess nedgång med ålder och dess omvända relation med tidskonstanten för lv-avkoppling i murina, hund-och mänskliga studier.58 Data finns också som hänför sig till omfattningen av interstitiell fibros, sackaros-adrenerg receptordensitet, 59 och myokardiell genuttryck av tumörnekrosfaktor-sackaros och inducerbart kväveoxidsyntas.60
ett exempel på normala Dopplersignaler visas i Figur 8-12, nedsatt avslappning visas i Figur 8-13 och restriktiv LV-fyllning visas i Figur 8-14. Hos patienter med systolisk LV-dysfunktion har mitralinflöde rimlig noggrannhet vid bestämning av LV-fyllningstryck och efter svaret på ingrepp som diurese eller inotropa läkemedel. Det har begränsad noggrannhet hos patienter med normal utstötningsfraktion.57 hos dessa patienter behövs kliniska och ekokardiografiska data för att komma fram till tillförlitliga uppskattningar av fyllningstryck. Figur 8-15 är en algoritm som kan vara användbar hos dessa patienter.