Vad är det bästa Transplantatvalet för ACL-rekonstruktion?

Dagens artikel är från min delägare i Champion PT och prestanda och medförfattare till OnlineKneeSeminar.com Lenny Macrina. Lenny gör ett bra jobb att diskutera och jämföra de olika alternativen när det gäller transplantatval för ACL-rekonstruktion.

att riva en ACL kan vara en förödande upplevelse. Lyckligtvis är du inte ensam eftersom mer än 250 000 människor kommer att riva sin ACL i USA och över 80% av människorna kommer att få den tåren rekonstruerad.

när skadan inträffar har personen några allvarliga beslut att fatta, inklusive vilket transplantat som ska väljas för rekonstruktionen. Ofta kommer personen att lämna det beslutet upp till den ortopediska kirurgen och blint gå med det beslutet.

alltför ofta kan transplantatvalet för den personen inte vara det bästa alternativet för deras ålder, mål och för deras livsstil, bland många andra saker. Hänsyn till den aktuella forskningen bör spela en stor roll i denna beslutsprocess om vilket transplantat som ska användas för ACL-rekonstruktion.

Så, vilka transplantatval finns där ute och varför kan man vara bättre än en annan?

Tja, som jag brukar säga ’det beror ofta,’ men jag brukar coacha mina kunder och börja med guldstandarden, överväga för-och nackdelar, sedan gå vidare till det näst bästa alternativet.

ACL rekonstruktion transplantat val

vilka är alternativen och varför välja en över den andra? Först vill jag klargöra skillnaden mellan” autograft ”och” allograft.”Autograft betyder att du använder din egen vävnad. Allograft betyder att man använder vävnad från en kadaver.

de vanligaste alternativen är:

• Patellar senautograft
• Hamstring autograft
• Quadriceps senautograft
• Patella senallograft

Låt oss titta på några av forskningen bakom varje ACL-transplantatval.

patella Tendon Autograft

för mig är guldstandarden för ACL-rekonstruktion patella tendon autograft och bör övervägas för de flesta i tonåren, 20-talet och för många i 30-eller 40-talet.

man tror att Ben-patella sen-bentransplantat har en starkare fixering på grund av benpropparna som kan införlivas i lårben och tibialtunnlar med 6-8 veckor efter operationen.

bättre transplantatfixering kan förhindra sträckning eller överdriven slapphet som ofta ses med hamstring autografts och allografts. Ett starkt och stabilt transplantat är nyckeln när man överväger knäledets långsiktiga stabilitet, vilket ses i denna video som visar skörden av transplantatet och rekonstruktionen.

många studier har visat att re-tårhastigheter också är signifikant lägre hos patienter som genomgår en rekonstruktion med en patella-sena kontra en autotransplantation av hamstring-senan.

en skandinavisk studie som tittade på nästan 46 000 rekonstruktioner visade detta samt en norsk studie som tittade på mer än 12 000 rekonstruktioner. Dessutom visade en dansk studie av nästan 14 000 rekonstruktioner liknande resultat.

här i USA har en liknande trend identifierats när man tittar på revisionshastigheter bland de olika transplantatvalen. I denna studie av över 21 000 rekonstruktioner i Kalifornien hade patienter under 21 år med hamstring autografts en 1,61 gånger högre risk för revision än patienter med patella senautografter. Hos patienter yngre än 40 år hade de med allografter en högre risk för revision än de med patellära senautografter.

ett par nackdelar som ofta rapporteras efter operationen är en ökning av allmän knäsmärta på grund av mjukvävnad och benig dissektion och främre knäsmärta. Denna främre knäsmärta kan vara mer av en långsiktig Fråga för vissa, särskilt när man försöker knäböja, på grund av transplantat skörd och ärr som återstår. För mig är detta ett litet besvär men jag låter alltid mina kunder veta om de potentiella långsiktiga knägränserna. Vanligtvis inte en stor sak för de flesta men du vet aldrig.

Vissa säger ofta att det är svårare att få en patients rörelseområde tillbaka, särskilt deras hyperextension, om ett patella-sentransplantat användes. Jag har personligen inte sett detta och har tagit upp detta i en tidigare artikel om 3 sätt att undvika förlust av rörelse efter ACL-rekonstruktion.

Jag har faktiskt haft svårare tider att få hyperextension tillbaka i mina hamstring autografts av någon anledning. De känner ofta att resterande mediala knäsmärta där senan skördades och är ovilliga att tillåta mig att sträcka ut dem i hyperextension.

oavsett, medan främre knäsmärta och rörelsebegränsningar ofta citeras som oro, anser jag att dessa kan övervinnas med god postoperativ rehabilitering.

Hamstring Tendon Autograft

hamstring tendon autograft är ett annat transplantatalternativ för någon som ska genomgå en ACL-rekonstruktion, som du kan se i den här videon av Dr.Khalfayan:

Jag tror att det används för mycket för närvarande och vi måste ytterligare bedöma resultaten och den höga risken för re-tear rate-studier som jag just presenterade.

Ja, det kan skada mindre, och jag betonar maj, men enligt min erfarenhet är det ett transplantat som ofta presenterar en ganska stor smärta utmaning. Jag har sett människor i mycket jämförbar smärta med ett patella-sentransplantat på grund av den mjuka vävnadsdissektion som är involverad i skörden.

Tänk på att en senaapparat är poked under din hud tillräckligt hög för att klämma senan från muskelmagen. Inte undra på hamstring transplantat har en ganska betydande blåmärken effekt på den bakre aspekten av knäna.

Ok, vad sägs om den berömda: ”men du kan komma tillbaka snabbare och utvecklas rehab snabbare?”

Jag hör ofta detta från patienter som har gjort en del forskning eller har talat med andra vårdgivare men jag är helt oense och faktiskt framsteg människor långsammare med en hamstring autograft.

och här är varför…

läkningskapaciteten för en hamstring autograft anses vara sämre än patella sentransplantat. Kom ihåg Ekdahl-studien från 2008 men det finns också andra.

Jag vet att många är i får, getter och hundar men det är allt vi har att vägleda oss just nu. Tills människor kommer att frivilligt knäna regelbundet genom en studie för att få histologiska prover, måste vi lita på djurstudier för att styra våra tankar och framsteg.

och glöm inte att det finns en ökad risk för infektion med ett hamstringransplantat jämfört med en patella senautograft eller allograft.

men goda nyheter, många säger att hamstringen kommer att regenerera efter att ha tagits ut, även om styrkaunderskotten i knäböjning kvarstår.

På grund av detta utvecklas jag ofta mina patienter som har ACL-rekonstruktion med hjälp av en hamstring autograft mycket långsammare än de med patellära senautografter.

en långsammare läkningspotential som kan leda till graftsträckning och eventuellt misslyckande, bry dig inte om de potentiella styrkaunderskotten som kan kvarstå och påverka hopp/landningsbiomekanik på grund av användningen av hamstring.

Kom ihåg att hamstringslinjen hjälper till att begränsa den främre översättningen av tibia och dynamiskt stabilisera under körning, hoppning och skärning. Om vi tar 1-2 av dessa senor ut, hur kommer det att påverka idrottaren på kort och lång sikt när de återvänder till sin funktion/sport.

kanske det ’ en annan anledning till att re-tear-priserna är statistiskt högre i ACL: s rekonstruerade med ett hamstring-transplantat?

jag går definitivt långsammare med mina kvinnliga kunder, som är mycket mer benägna att riva sina ACL i allmänhet.

Kom ihåg att många studier som detta, Detta, detta och detta har visat att kvinnor landar i en quadriceps dominerande och valgus position, vilket kan predisponera dem ACL-bristning, bland många andra orsaker.

så, varför skulle vi ens överväga ett hamstringtransplantat i en aktiv kvinnlig befolkning och ta bort en för sina huvudstabilisatorer. Det är nästan som om vi främjar quadriceps dominerande ställning genom att ” råna Peter för att betala Paul.”

av denna anledning säger jag nästan alltid mina kvinnliga kunder att mycket överväga en patella senautograft. Dessutom rekommenderar jag mycket sällan en hamstring transplantat för de flesta av mina patienter som frågar.

Jag känner bara att risken för re-tear uppväger potentialen för ökad främre knäsmärta efter operationen. De tenderar att komma överens, ganska ofta.

Quadriceps Senautograft

ett annat autologt transplantatalternativ, som jag tycker är underutnyttjat, skördar en quadriceps senautograft för att rekonstruera ACL. Ärligt talat, ju mer jag undersökte detta transplantatalternativ, desto mer anser jag att detta är ett verkligt genomförbart val.

denna video ger en bra översikt över transplantatskörd för quadriceps senan:

många studier har visat mycket bra resultat jämfört med hamstring och patellarsena autografts. Jag kunde göra en ganska bra storlek lista men har valt bara några för att göra min poäng. Som den här, den här eller den här.

på grund av storleksjämförelsen och ökat kollagen närvarande i transplantatet är quadriceps sentransplantat definitivt ett transplantat med jämförbara hållfasthetskvaliteter jämfört med de tidigare nämnda transplantaten.

denna tabell, hämtad från föreläsningarna på från min onlinekurs med Mike Reinold på OnlineKneeSeminar.com, sammanfattade styrka och styrka till misslyckande av de olika transplantatvalen.

biomekaniskt var tvärsnittsarean för quadriceps senan nästan dubbelt så stor som för patellarsenan. Ultimat belastning till misslyckande och styvhet var också signifikant högre för quadriceps sentransplantat.

Tja, kanske vi överväger ett hamstringransplantat om den primära revisionen misslyckades och vi behöver ett nytt transplantatalternativ?

Jag säger fortfarande kanske överväga en ipsilateral quadriceps sena innan du tänker på en hamstring sena. Denna studie visade revision ACL-rekonstruktion med quadriceps sentransplantat visade kliniska resultat som liknar de för det kontralaterala hamstrings-transplantatet när det gäller knästabilitet och funktion.

men vi sa att smärtan var mindre i hamstringtransplantat, eller hur?

Vi skulle hellre ha mindre smärta så jag kan utvecklas ROM och fungera snabbare, Nej?

Tja, kanske inte, eftersom denna studie visade att man jämför quadriceps med hamstring autografts. Kompletterande smärtstillande läkemedel var 38% högre i hamstringruppen jämfört med quadriceps-sengruppen.

gissa att hamstringsalternativet inte är så smärtfritt!

Allograftvävnad

vad sägs om det ’andra’ transplantatvalet som verkar utnyttjas en anständig mängd i idrottsmedicin och ortopedisk Värld, allograft.

allograftvävnad, eller kadavertransplantat, har nyligen blivit mycket populära i USA av någon anledning, trots de många studier som detta eller detta som visar högre revisionshastigheter och transplantatsträckning bryr sig inte om de ofta underrapporterade fallen av allografter som försämras av kroppens immunsvar.

Jag kommer att säga att det finns en del forskning där ute som visar liknande resultat i allografter som inte är kemiskt bearbetade eller bestrålade jämfört med autografter. Men vi lär oss fortfarande.

denna studie tittade på resultat och revisionshastighet efter Ben-patellär sen-ben allograft kontra autograft ACL-rekonstruktion hos patienter i åldern 18 år eller yngre med slutna physes. De bestämde att det inte fanns några signifikanta skillnader i funktion, aktivitet eller tillfredsställelse hittades mellan allograft-och autograftrekonstruktioner men allograftgruppen hade en felfrekvens 15 gånger större än i autograftgruppen, med alla fel som inträffade inom det första året efter rekonstruktion.

Jag har pratat med kirurger som har rapporterat nästan inga rester av föregående allograft vid tidpunkten för revisionskirurgin. Det är som att patientens kropp helt avvisade transplantatet.

det är bara en risk som jag nästan aldrig vill ta.

Jag skulle kanske överväga en allograft för en äldre men aktiv patient, säg i 50-eller 60-talet men mycket sällan för en aktiv person. Jag skulle definitivt inte rekommendera en allograft till en idrottsman i tonåren och 20 – talet, även om jag personligen har sett många barn presentera för mig post-primär eller revisionskirurgi med en allograftrekonstruktion.

När jag frågade dem varför de valde det, säger de oftast: ”det rekommenderades av läkaren eftersom jag kanske kan återvända till sport tidigare och mindre smärta.”

jag kunde inte vara oense längre och måste vanligtvis ge dem min avhandling om transplantathälsning och potentialen för transplantatavstötning (som jag nämnde tidigare).

återigen tror vi att det tar flera månader längre för allograftvävnad att införliva sig jämfört med autograftvävnad. Det finns väldigt få anledningar till att någon ska återvända sin sport snabbare när vävnaden inte är helt integrerad, så varför ens överväga det?

Jag rekommenderar mycket sällan en allograft för en ACL-rekonstruktion. Jag måste ofta prata kunder ur det här alternativet eftersom den 1: A sak de ser eller hör är att det finns mindre smärta. När de hör hela historien inser de snabbt att en autograft verkar vara det rätta valet.

att välja rätt ACL-transplantat

vilken autograft kommer att bero på många faktorer men det verkar som om en patella-sena eller quadriceps-sena kan vara de transplantat som valts.

Om du slet din ACL och överväger ACL-rekonstruktionskirurgi, överväga dessa faktorer när du bestämmer vilket transplantat som kan vara det mest lämpliga för dig.

lär dig hur vi utvärderar och behandlar knäet

För dem som är intresserade av att lära sig mer om hur Lenny och jag utvärderar och behandlar knäet har vi en otroligt omfattande kurs som täcker allt du behöver veta för att behärska knäet. Vår detaljerade undersökningsprocess, alla våra behandlingsprogressioner och detaljerad information om icke-operativ och postoperativ behandling av ACL, patellofemoral, menisk, ledbrosk, artrosskador och så mycket mer.

• Klicka här för att läsa mer