i USA behandlar vi nästan alla infektioner i 10 dagar. Varför? I Frankrike behandlas de flesta infektioner i 8 dagar. I Storbritannien behandlas de flesta infektioner i 5 dagar. I många andra länder behandlas infektioner tills symtomatisk förbättring uppstår. Kan alla utanför USA ha fel? Vad är bevisbasen för de olika rekommenderade varaktigheterna? Dessutom, vad är skadan vid behandling längre än nödvändigt?
den amerikanska traditionen med 10 dagars behandling för infektioner uppstod från 1940-försöken av injicerbart penicillin för förebyggande av akut reumatisk feber hos militära rekryter som hade streptokockfaryngit i Grupp A. Injektioner av penicillin G blandat i jordnötsolja producerade terapeutiska nivåer av penicillin i ca 3 dagar. Soldater som fick tre sekventiella injektioner hade den lägsta förekomsten av reumatisk feber; två injektioner var inte lika bra och fyra injektioner ökade inte till förebyggande hastighet. Så tre injektioner innebar 9 dagars behandling; 9 dagar avrundades upp till 10 dagar, och där har du det.
dr Michael E. Pichichero
Vi har kommit långt sedan 1940-talet. för strep hals, har vi nu tre godkända antibiotika för 5 dagars behandling: Cefdinir, Cefpodoxime proxetil och azitromycin, alla evidensbaserade och US Food and Drug Administration godkänd. En stor studie gjordes på 1980-talet med cefadroxil i 5 dagar, och den varaktigheten var lika effektiv vid utrotning av strep som 10 dagar, men företaget fortsatte aldrig 5-dagarsindikationen.
den optimala varaktigheten av antibiotikabehandling anses generellt vara 10 dagar i USA, men det finns liten bevisbas för den rekommendationen. Den senaste American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians riktlinjer stöder 10 dagars behandlingstid som standard för de flesta akuta otitis media (aOm) (Pediatrics 2013; 131:e964-99), men erkänner att kortare behandlingsregimer kan vara lika effektiva. Specifikt anges i riktlinjen: ”en 7-dagars kurs av oralt antibiotikum verkar vara lika effektiv hos barn 2 – till 5 år med mild till måttlig AOM. För barn 6 år och äldre med milda till måttliga AOM – symtom är en 5-till 7-dagars kurs adekvat behandling.”En systematisk analys och en metaanalys har dragit slutsatsen att 5 dagars antibiotikabehandling är lika effektiv som 10 dagars behandling för alla barn över 2 år och endast marginellt sämre än 10 dagar för barn under 2 år (Cochrane Database Syst Rev.2010;:CD001095). för trettio år sedan började vår grupp och andra göra studier med ”dubbel tympanocentes”, där en öronkran gjordes vid diagnos och igen 3-5 dagar senare för att bevisa bakteriell botemedel mot olika antibiotika som var i försök. Vi lärde oss att om organismen var känslig för det valda antibiotikumet, var det dött av dagarna 3-5. De flesta misslyckanden berodde på resistenta bakterier. Så att behandla längre skulle inte hjälpa. Det var dags att byta antibiotikum om klinisk förbättring inte hade inträffat. Vår grupp publicerade en studie för 15 år sedan av 2,172-barn som jämförde 5 -, 7-och 10 – dagars behandling av AOM och drog slutsatsen att 5-dagars behandling motsvarade 7-och 10-dagars behandling för alla åldrar om inte barnet hade ett perforerat tympaniskt membran eller barnet hade behandlats för AOM inom föregående månad sedan nyligen behandlad AOM var associerad med mer frekvent orsak av AOM av resistenta bakterier och med en fortsatt inflammerad mellanörslemhinna (Otolaryngol Head Neck Surg.2001 Apr;124:381-7). Sedan dess har vi behandlat alla barn med öroninfektioner i 5 dagar, inklusive amoxicillin och amoxicillin/klavulanat samt olika cefalosporiner såvida inte trumhinnan hade perforerat eller barnet hade en återkommande AOM inom de föregående 30 dagarna. Det är många patienter på 15 år, och resultaten har varit lika bra som när vi använde 10 dagar som standard.
akut bihåleinflammation är en annan intressant historia. Aap-riktlinjen säger: ”den optimala varaktigheten av antimikrobiell behandling för patienter med akut bakteriell bihåleinflammation har inte fått systematisk studie. Rekommendationer baserade på klinisk observation varierade mycket, från 1 till 28 dagar (barnläkemedel. 2013 juli;132: e262-80). Den tidigare aap-riktlinjen godkände ” antibiotikabehandling fortsättas i 7 dagar efter att patienten blir fri från symtom och tecken (Pediatrik. 2001 September;108: 798-808). Vår grupp resonerade att etiologin och patogenesen av bihåleinflammation och AOM är identiska, vilket involverar uppstigning av ett bakteriellt inokulum från nasofarynx via osteomeatalkomplexet till bihålorna precis som uppstigning av infektion via eustachian-röret till mellanörat. Därför började vi för 25 år sedan behandla alla barn med sinusinfektioner i 5 dagar, inklusive amoxicillin och amoxicillin/klavulanat, liksom olika cefalosporiner. Återigen är det många patienter, och resultaten har varit lika bra som när vi använde 10 dagar som standard.