2.0 bakgrundsinformation och motivering
European Association of Cardiothoracic Surgeons expert konsensus uttalande för kirurgisk hantering av empyema grupper empyema i tre enheter. De är Parapneumoniska (steg i), Fibrinopurulent (steg II) och kronisk organisering (steg III). Fibrinopurulent kännetecknas vidare av bakteriell invasion över det skadade lungepitelet med pH<7,2, glukos <2,2 mmol/l och LDH >1000IU/L. dessa kriterier tillsammans med en positiv kultur, gramfläck eller observerad pus, definieras som en empyema.
trots den höga förekomsten av empyemas fortsätter det att vara kontroverser angående första linjens hantering. Konventionell thoracostomi har utvecklats för att inkludera tillsats av intrapleurala fibrinolytika för de i den fibrinopurulenta fasen. Många olika medel och kombinationer av fibrinolytika har beskrivits i litteraturen, liksom optimala tekniker för införande av bröströr. Med avseende på fibrinolytika undersökte den senaste MIST 2 randomized control trial (RCT) fyra separata behandlingsarmar; dubbel placebo, placebo kombinerat med intrapleural DNas (5 mg), intrapleural t-PA (10 mg) med placebo och intrapleural t-PA (10 mg) kombinerat med DNas (5 mg) i sex doser under tre dagar. Denna studie visade en statistiskt signifikant skillnad i reduktionen av pleural empyem i t-PA och DNase kombinerad arm (P=0,005) jämfört med alla andra armar. Denna RCT har etablerat intrapleural fibrinolytisk terapi som guldstandardbehandling för dem med empyema. När man överväger thoracostomi själv föreslår litteraturen överväldigande att bildstyrd thoracostomi minskar komplikationshastigheten (pneumotorax, infektion, procedurfel, interkostal blödning), jämfört med en blind bröstkorgsinsättning.
en Cochrane systematisk granskning av åtta försök (6 barn och 2 vuxna) som undersökte behandlingsmetoder för empyema gav måttliga kvalitetsbevis som tyder på att det fanns liknande komplikationsgrader mellan KÄRLAVKORTNING och dränering av bröströr. Granskningen visade också VATS decortication potentiellt minskar sjukhusvistelse vistelsetid. En ny studie undersökte 4,095-patienter som använde New York State database för att undersöka patienter som genomgår behandling för empyema med bröstkorgsinsättning, Vats decortication eller öppen thoracotomi. Patienterna hade en högre dödlighet under sin första sjukhusvistelse när de fick ett bröströr jämfört med dem som genomgick ett kirurgiskt tillvägagångssätt (bröströr:15,4%, kärl:4,7%, Öppet: 6,0%, p<0,001. Dessutom var patienternas återtagandefrekvens inom trettio dagar signifikant högre för bröströrgruppen (6,1%) jämfört med den kirurgiska gruppen (VATS 1,9% och öppen: 2,1%, p<0,001) utlåningsstöd som ett initialt kirurgiskt tillvägagångssätt för empyema kan vara motiverat.
två separata vuxna RCT har försökt jämföra VATS decortication till thoracostomi med fibrinolytika. Vänta et al. 1997 använde en liten studiepopulation på tjugo patienter i varje arm, som randomiserade deltagarna till antingen thorakostomi vid sängen med streptokinas eller Vats-dekortikering. Denna studie visade att hos vuxna med en fibrinopurulent effusion är VATS decortication associerad med en ökad empyemupplösning och en kortare vistelsetid. En översiktsartikel publicerad av Chambers et al undersökte tjugoåtta studier, jämföra decortication via thoracotomy till kar decortication för empyema. Majoriteten av studierna visade att kärl har en minskad sjukhusvistelse, minskad postoperativ sjuklighet och minskad postoperativ smärta. Vidare fanns det en högre upplösning av empyem under den fibrinopurulenta fasen. Trots dessa två studier som visar överlägsna resultat med VATs decortication, jämför de fortfarande inte moderna behandlingsstandarder för empyema.
som ovanstående litteratur antyder har det funnits flera föreslagna metoder för första linjens behandling av ett empyema. Det har emellertid inte gjorts några studier som jämför moderna praxis. Bildstyrd insättning av bröströr har visat sig vara överlägsen insättning av bröströr vid sängen. Fibrinolytika administrerade enligt MIST2-protokollet har blivit standard för praxis vid många institutioner. Vidare har VATS decortication visat lovande resultat som första linjens behandling och är associerad med minskad sjuklighet jämfört med en öppen thoracotomy tillvägagångssätt. Därför föreslås det att jämföra bildstyrd bröströrinsättning med MIST 2-försök fibrinolytika (sex behandlingar av DNAse 5 mg och t-PA 10 mg under tre dagar) till VATS decortication för primär behandling av vuxna som presenterar empyema i fibrinopurulent fas. Utredarna kommer att bestämma graden av återinsats som krävs inom trettio dagar efter behandlingen.
3.0 forskningsstudie DESIGN / metodik Detta är en randomiserad kontrollstudie som inträffar vid Kingston Health Sciences Center (KHSC). Empyema är en sjukdom som bäst hanteras med expertis vid en institution med bröstkirurger. Standardpraxis är att när diagnosen ställs på ett annat sjukhus i vår LHIN överförs dessa patienter till vårt Thoraxkirurgiska centrum.
patienter kommer att få en CT-bröstkorg vid baslinjen för att bekräfta närvaron av ett empyema. Deltagarna kommer att ha en diagnostisk pleural thoracentes utförd av deras primära vårdteam initialt för att avgöra om pleuralvätskan är ett exsudat som tyder på ett empyem i dess fibrinopurulent fas (se inklusionskriterier). När detta har utförts och diagnosen av ett empyema erhålls, patienter i vår LHIN inte vid KHSC kommer att överföras som vanligt till KHSC för att hanteras av thoraxoperationsteamet. För patienter under vård av en annan tjänst vid KHSC kommer de att överföras för att vara under vård av thoracic surgery team.
en gång antagen under thoracic surgery service kommer studieteamet att meddelas och information kommer att ges till patienterna. Informerat samtycke kommer att erhållas vid denna tidpunkt av en medlem av studieteamet. Med hjälp av ett online randomiseringsverktyg kommer deltagarna att randomiseras till antingen bildstyrd thoracostomi kombinerad med MIST 2-Försök fibrinolytika arm eller VATS decortication arm. Båda procedurerna kommer att genomföras inom fyrtioåtta timmar efter deltagarens ankomst. Båda armarna kommer också att få samtidigt IV bredspektrum antibiotika. Den bildstyrda thoracostomiarmen kommer att gå till interventionell radiologi Svit där ett 12-24fr bröströr kommer att införas efter den interventionella radiologens bedömning baserat på den specifika kliniska bilden. Data kommer att samlas in under vistelsen. Det primära resultatet av studien kommer att vara att bestämma graden av återintervention som krävs, inklusive ytterligare införande av bröströr eller kirurgi. Sekundära resultat kommer att inkludera dödlighet, sjukhusvistelse och biverkningar. Data kommer att samlas in 30 dagar efter deras första ingripande för att avgöra om någon återinsats var nödvändig.
en upprepad CT-bröstkorg kommer att utföras före urladdning, klinisk övervägning av borttagning av bröströr eller om det inte finns någon klinisk förbättring.