varningar
kardiovaskulära effekter
kardiovaskulära trombotiska händelser
kliniska prövningar av flera COX-2 selektiva och icke-selektiva NSAID med upp till tre års varaktighet har visat en ökad risk för allvarliga kardiovaskulära (CV) trombotiska händelser, hjärtinfarkt och stroke, som kan vara dödliga. Alla NSAID, både COX-2 selektiva och icke-selektiva, kan ha en liknande risk. Patienter med känd CV-sjukdom eller riskfaktorer för CV-sjukdom kan ha större risk. För att minimera den potentiella risken för en negativ CV-händelse hos patienter som behandlas med ett NSAID, bör den lägsta effektiva dosen användas under kortast möjliga tid. Läkare och patienter bör vara uppmärksamma på utvecklingen av sådana händelser, även i avsaknad av tidigare CV-symtom. Patienterna ska informeras om tecken och/eller symtom på allvarliga CV-händelser och vilka åtgärder som ska vidtas om de inträffar.
det finns inga konsekventa bevis för att samtidig användning av aspirin minskar den ökade risken för allvarliga kardiovaskulära trombotiska händelser i samband med användning av NSAID. Samtidig användning av aspirin och ett NSAID ökar risken för allvarliga gastrointestinala händelser (se varningar, GI-effekter).
två stora, kontrollerade kliniska prövningar av ett COX – 2-selektivt NSAID för behandling av smärta under de första 10-14 dagarna efter CABG-kirurgi fann en ökad förekomst av hjärtinfarkt och stroke (se kontraindikationer).
hypertoni
NSAID kan leda till ny hypertoni eller försämring av redan existerande hypertoni, varav endera kan bidra till ökad incidens av CV-händelser. Patienter som tar tiazider eller loopdiuretika kan ha nedsatt respons på dessa terapier när de tar NSAID. NSAID: er, inklusive Voltaren ASIC-XR (diclofenac sodium extended-release) tabletter, USP, ska användas med försiktighet hos patienter med högt blodtryck. Blodtrycket (BP) bör övervakas noggrant under initiering av NSAID-behandling och under hela behandlingsperioden.
hjärtsvikt och ödem
vätskeretention och ödem har observerats hos vissa patienter som tar NSAID. Voltaren-XR ska användas med försiktighet hos patienter med vätskeretention eller hjärtsvikt.
gastrointestinala (GI) effekter: Risk för gastrointestinala sår, blödning och perforering
NSAID, inklusive Voltaren-XR, kan orsaka allvarliga gastrointestinala (GI) biverkningar inklusive inflammation, blödning, sårbildning och perforering av magen, tunntarmen eller tjocktarmen, vilket kan vara dödligt. Dessa allvarliga biverkningar kan inträffa när som helst, med eller utan varningssymtom, hos patienter som behandlas med NSAID. Endast en av fem patienter, som utvecklar en allvarlig övre GI-biverkning vid NSAID-behandling, är symptomatisk. Övre GI-sår, grov blödning eller perforering orsakad av NSAID förekommer hos cirka 1% av patienterna som behandlas i 3-6 månader och hos cirka 2% -4% av patienterna som behandlas i ett år. Dessa trender fortsätter med längre användningstid, vilket ökar sannolikheten för att utveckla en allvarlig GI-Händelse någon gång under behandlingsperioden. Men även kortvarig terapi är inte utan risk.
NSAID bör förskrivas med extrem försiktighet hos dem med en tidigare historia av magsår eller gastrointestinal blödning. Patienter med en tidigare historia av magsårssjukdom och / eller gastrointestinal blödning som använder NSAID har en större än 10-faldig ökad risk för att utveckla en GI-blödning jämfört med patienter med ingen av dessa riskfaktorer. Andra faktorer som ökar risken för GI-blödning hos patienter som behandlas med NSAID inkluderar samtidig användning av orala kortikosteroider eller antikoagulantia, längre NSAID-behandling, rökning, användning av alkohol, äldre ålder och dålig allmän hälsotillstånd. De flesta spontana rapporter om dödliga gastrointestinala händelser är hos äldre eller försvagade patienter och därför bör särskild försiktighet iakttas vid behandling av denna population.
för att minimera den potentiella risken för en negativ gastrointestinal händelse hos patienter som behandlas med ett NSAID, bör den lägsta effektiva dosen användas under kortast möjliga tid. Patienter och läkare bör vara uppmärksamma på tecken och symtom på gastrointestinala sår och blödningar under NSAID-behandling och omedelbart inleda ytterligare utvärdering och behandling om en allvarlig gastrointestinal biverkning misstänks. Detta bör inkludera avbrytande av NSAID tills en allvarlig GI-biverkning utesluts. För högriskpatienter bör alternativa terapier som inte involverar NSAID övervägas.
Njureffekter
försiktighet bör iakttas vid initiering av behandling med Voltaren-XR hos patienter med avsevärd dehydrering.
långvarig administrering av NSAID har resulterat i njurpapillärnekros och annan njurskada. Njurtoxicitet har också setts hos patienter hos vilka renala prostaglandiner har en kompensatorisk roll vid upprätthållandet av renal perfusion. Hos dessa patienter kan administrering av ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel orsaka en dosberoende minskning av prostaglandinbildning och, sekundärt, i renalt blodflöde, vilket kan utlösa öppen renal dekompensation. Patienter med störst risk för denna reaktion är de med nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt, leverdysfunktion, de som tar diuretika och ACE-hämmare och äldre. Avbrytande av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) terapi följs vanligtvis av återhämtning till förbehandlingstillståndet.
avancerad njursjukdom
ingen information finns tillgänglig från kontrollerade kliniska studier avseende användning av Voltaren-XR hos patienter med avancerad njursjukdom. Därför rekommenderas inte behandling med Voltaren-XR till dessa patienter med avancerad njursjukdom. Om behandling med Voltaren-XR måste inledas rekommenderas noggrann övervakning av patientens njurfunktion.
Levereffekter
förhöjningar av ett eller flera levertester kan inträffa under behandling med Voltaren-XR. Dessa laboratorieavvikelser kan utvecklas, kan förbli oförändrade eller kan vara övergående vid fortsatt behandling. Gränsförhöjningar (dvs. mindre än 3 gånger ULN ) eller högre förhöjningar av transaminaser inträffade hos cirka 15% av diklofenakbehandlade patienter. Av markörerna för leverfunktionen rekommenderas ALT (SGPT) för övervakning av leverskada.
i kliniska prövningar inträffade meningsfulla förhöjningar (dvs. mer än 3 gånger ULN) av ASAT (GOT) (alat mättes inte i alla studier) hos cirka 2% av cirka 5700 patienter någon gång under diklofenakbehandling. I en stor, öppen, kontrollerad studie med 3 700 patienter behandlade i 2-6 månader övervakades patienterna först vid 8 veckor och 1 200 patienter övervakades igen vid 24 veckor. Meningsfulla höjningar av ALAT och / eller ASAT inträffade hos cirka 4% av patienterna och inkluderade markerade höjningar (dvs. mer än 8 gånger ULN) hos cirka 1% av de 3 700 patienterna. I den öppna studien observerades en högre incidens av borderline (mindre än 3 gånger ULN), måttlig (3-8 gånger ULN) och markerad ( > 8 gånger ULN) förhöjningar av ALAT eller ASAT hos patienter som fick diklofenak jämfört med andra NSAID. Förhöjda transaminaser sågs oftare hos patienter med artros än hos patienter med reumatoid artrit.
nästan alla meningsfulla förhöjningar av transaminaser upptäcktes innan patienterna blev symptomatiska. Onormala tester inträffade under de första 2 månaderna av behandlingen med diklofenak hos 42 av de 51 patienterna i alla studier som utvecklade markanta transaminasförhöjningar.
i rapporter efter marknadsföring har fall av läkemedelsinducerad hepatotoxicitet rapporterats under den första månaden och i vissa fall de första 2 månaderna av behandlingen, men kan inträffa när som helst under behandling med diklofenak. Övervakning efter marknadsföring har rapporterat fall av allvarliga leverreaktioner, inklusive levernekros, gulsot, fulminant hepatit med och utan gulsot och leversvikt. Några av dessa rapporterade fall resulterade i dödsfall eller levertransplantation.
läkare bör regelbundet mäta transaminaser hos patienter som får långvarig behandling med diklofenak, eftersom allvarlig hepatotoxicitet kan utvecklas utan ett prodrom av särskiljande symtom. De optimala tiderna för att göra de första och efterföljande transaminasmätningarna är inte kända. Baserat på data från kliniska prövningar och erfarenheter efter marknadsintroduktionen bör transaminaser övervakas inom 4 till 8 veckor efter påbörjad behandling med diklofenak. Allvarliga leverreaktioner kan emellertid inträffa när som helst under behandling med diklofenak.
om onormala levertester kvarstår eller förvärras, om kliniska tecken och/eller symtom som överensstämmer med leversjukdom utvecklas eller om systemiska manifestationer uppträder (t.ex. eosinofili, utslag, buksmärta, diarre, mörk urin etc.), Voltaren-XR ska avbrytas omedelbart.
för att minimera risken att leverskada blir allvarlig mellan transaminasmätningarna, bör läkare informera patienter om varningstecken och symtom på levertoxicitet (t. ex. klåda, gulsot, ömhet i övre högra kvadranten och ”influensaliknande” symtom), och lämpliga åtgärder patienter bör vidta om dessa tecken och symtom uppträder.
för att minimera den potentiella risken för en ogynnsam leverrelaterad händelse hos patienter som behandlas med Voltaren-XR, bör den lägsta effektiva dosen användas under kortast möjliga tid. Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av Voltaren-XR med samtidig läkemedel som är kända för att vara potentiellt hepatotoxiska (t.ex. antibiotika, antiepileptika).
anafylaktiska reaktioner
som med andra NSAID kan anafylaktiska reaktioner förekomma både hos patienter med aspirintriaden och hos patienter utan känd känslighet för NSAID eller känd tidigare exponering för Voltaren-XR. Voltaren-XR ska inte ges till patienter med aspirintriaden. Detta symptomkomplex förekommer vanligtvis hos astmatiska patienter som upplever rinit med eller utan näspolyper, eller som uppvisar svår, potentiellt dödlig bronkospasm efter att ha tagit aspirin eller andra NSAID. (Se kontraindikationer och försiktighetsåtgärder, redan existerande astma.) Anafylaxi-reaktioner har rapporterats med NSAID-produkter, inklusive med diklofenakprodukter, såsom Voltaren-XR. Nödhjälp bör sökas i fall där en anafylaktisk reaktion uppstår.
hudreaktioner
NSAID, inklusive Voltaren-XR, kan orsaka allvarliga hudbiverkningar som exfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN), vilket kan vara dödligt. Dessa allvarliga händelser kan inträffa utan förvarning. Patienterna bör informeras om tecken och symtom på allvarliga hud manifestationer och användning av läkemedlet bör avbrytas vid första uppkomsten av hudutslag eller något annat tecken på överkänslighet.
graviditet
I slutet av graviditeten, som med andra NSAID, bör Voltaren-XR undvikas eftersom det kan orsaka för tidig stängning av ductus arteriosus.