Editoval Paul Juliano, MD,
Označení
Kotník zlomenina, operace je indikována u pacientů, kteří trpí vysídlených nestabilní zlomeninu kotníku, zahrnujících buď kost na vnitřní straně kotníku (kotníku), kost na vnější straně kotníku (laterální malleolus který je také známý jako lýtková kost), nebo obojí. Postup je často popisován jako zlomenina kotníku otevřená redukce vnitřní fixace (ORIF).
kotník není kloub, který toleruje jakýkoli posun, protože to povede k nerovnoměrnému zatížení kotníku a následnému rozvoji artritidy kotníku (ztráta kloubní chrupavky) v krátkém časovém období. Pokud zlomenina kotníku vedla k posunutému nebo nestabilnímu kotníku (Obrázek 1), je u většiny pacientů indikován chirurgický zákrok (někteří vysoce rizikoví pacienti nemusí být chirurgickými kandidáty). Pokud zlomenina způsobí posunutí dolní kosti kotníku (talus) o 1 milimetr nebo více, povrch kloubu kotníku bude „neshodný“ a artritida kotníku bude mít tendenci se časem vyvíjet.
Syndesmosis Zranění
Jedno zranění, které mohou nastat ve spojení s kotníku zlomenina je narušení syndesmosis. Syndesmotické poranění je narušení silných vláknitých vazů, které drží fibula a holenní kosti pohromadě, v blízkosti kotníku. Pokud je syndesmóza narušena, bude kotníkový kloub nestabilní a obvykle je indikován chirurgický zákrok.
Obrázek 1: Vysídlených-lýtkové zlomeniny s vysídlených hlezenního kloubu
Řízení
Boční Zlomenina Kotníku (Distální Fibula Zlomenina)
opravit zlomeninu vnějšího kotníku, (laterální malleolus zlomenina) řez je veden na vnější kotník, v podstatě podél linie lýtková kost (prominentní kost na vnější straně kotníku). Měkké tkáně (šlachy, svaly, vazy) jsou odříznuty až do místa zlomeniny. Samotná zlomenina je vyčištěna (např. sražená krev se odstraní) a kosti se dají zpět dohromady, doufejme, že v přesné poloze (anatomické zarovnání), ve které byly před zlomeninou. Po umístění existuje řada způsobů, jak fixovat (stabilizovat) kosti. Nejběžnější metodou je vložení šroubu přes místo zlomeniny pro kompresi. Následuje kovová deska s řadou šroubů, které drží fibulu ve své poloze (Obrázek 2).
Obrázek 2: Boční Kotníku (Distální Fibula) Zlomenina po operaci
Kotníku Zlomenina
zlomeninu kosti na vnitřní kotník (kotníku) je osloven řezem na vnitřní straně kotníku. Provede se vertikální řez a chirurg se rozdělí na místo zlomeniny. Zlomenina je vyčištěna, což zahrnuje odstranění jakékoli sražené krve (hematomu) z okolí místa zlomeniny. Po přípravě se fragmenty zlomeniny vrátí zpět do polohy s cílem umístit fragmenty kosti do přesné polohy, ve které byly před zlomeninou. Po umístění je zlomenina obvykle zajištěna dvěma šrouby.
Bimalleolar Zlomenina
Tento postup zahrnuje chirurgické léčbě obou frakturu mediálního kotníku a laterální malleolus. Tyto dva postupy se provádějí odděleně (dva různé řezy), ale provádějí se společně pod stejným anestetikem. Stejně jako každý jednotlivý postup je cílem snížit zlomeniny do polohy, ve které byly před zlomeninou, a zajistit, aby samotný kotníkový kloub byl dokonale umístěn (anatomicky redukován) a stabilní.
Trimalleolar Zlomenina
Tento postup je podobný tomu, který používá opravit bimalleolar zlomeninu kotníku, až na to, že zahrnuje také fragment v zadní aspekt (zadní) holenní kosti. Pokud fragment představuje méně než 20% kloubní plochy holenní kosti (při pohledu na boční x-ray ze strany kloubu), pak je brán zřetel a zacházeno jako bimalleolar zlomeniny. Pokud je však větší než 20%, musí být fragment přemístěn. Snížení fragmentu může být provedeno podobným způsobem jako laterální zlomenina malleolu nebo provedením řezu v blízkosti zadní, vnější strany kotníku. Jakmile je snížena, je obvykle upevněna šroubem nebo dvěma zepředu k zadní části kotníku.
intraartikulární poranění
když dojde ke zlomenině kotníku, nejsou zraněny pouze kosti. Všechny okolní struktury ( šlachy, vazy, svaly, nervy, kloubní chrupavky), také utrpět zranění, které se může lišit od menších až po trvalé. Jedna z těchto struktur, kloubní chrupavka (chrupavka, která lemuje povrchy kloubů), může být poškozena nebo může dojít k zjizvení v kloubu. To může způsobit pokračující bolest, která někdy vyžaduje další chirurgický zákrok, jako je artroskopie, aby se podíval dovnitř kloubu.
Stabilizace Syndesmotic Zranění/Narušení
Pokud silných vláknitých tkání drží holenní a lýtkové kosti spolu (syndesmosis) je zraněn (částečně roztrhané) nebo přerušení (úplně roztrhaná), to by mělo být opraveno. Toto zranění může nastat při zlomenině fibuly daleko od kotníku nebo bez zlomeniny vůbec. Chirurg se často posoudit stabilitu syndesmosis, a to buď před nebo během operace, „zdůraznil,“ kotníku pod fluoroskopie (přenosné x-ray) nebo provedení hmotnost-ložiska x-záření (pokud je to možné), aby zjistil, jestli kotníku „otevírá“ (má talus posun z pozice, když zdůraznil). Syndesmóza může být někdy hodnocena během artroskopie kotníku (při pohledu do kotníku pomocí malé kamery). Pokud je syndesmóza určena jako nestabilní, syndesmóza je stabilizována tak, aby se hojila v požadované (snížené) poloze. Syndesmóza je obvykle stabilizována vložením jednoho nebo dvou šroubů přes fibulu a do holenní kosti, aby se tyto kosti stabilizovaly a umožnily syndesmóze léčit. Po přibližně 3-6 měsících (jakmile se syndesmóza uzdraví) jsou šrouby odstraněny. V některých situacích se chirurg může rozhodnout opravit syndesmózu přímo silnými stehy.
zotavení
0-6 týdnů po operaci
pacienti podstupující tento typ operace budou obvykle potřebovat asi 6 týdnů, než se kost zahojí. Během tohoto období je pacient buď v odlité botě nebo pooperační botě a zůstává nesoucí váhu nebo se dotýká nosné hmotnosti přes patu.
6-10 (nebo 12) týdnů po operaci
po 6 týdnech po operaci mohou pacienti začít zvyšovat nosnost hmotnosti, jak je tolerováno v ochranné botě.
10 (nebo 12) týdnů + po operaci
pacienti mohou začít přecházet do boty a v tomto okamžiku pokračovat v rehabilitaci.
Potenciální Komplikace
Poranění Nervů
Poranění Povrchní lýtkového nervu nebo Sural nervu může dojít v důsledku umístění řezy, speciálně pro boční malleolous zlomeniny. Poranění nervů může nastat v důsledku zatažení, přímého zranění nebo zjizvení během procesu obnovy. Pokud jsou tyto nervy zraněny nebo řezány, pacient by mohl skončit s necitlivostí nebo bolestí podél cesty nervu (na horní nebo vnější stranu nohy).
atrofie
vzhledem k nedostatku pohybu po operaci mají lýtkové svaly potenciál k atrofii. Lýtkové svaly mohou chvíli trvat, než se posílí, což nemusí nikdy dosáhnout svého plného potenciálu před operací.
tuhost
tobolka obklopující kotníkový kloub může ztuhnout, což může snížit rozsah pohybu kolem kotníku.
bolestivý Hardware
asi 15-20% pacientů pociťuje bolest spojenou se šrouby a destičkami, které se používají k zajištění fragmentů kostí. Tito pacienti budou muset podstoupit odstranění šroubů kvůli nepohodlí, jakmile se kosti uzdraví.
posttraumatická artritida kotníku
zlomenina kotníku zvýší šance na získání artritidy kotníku. Artritida kotníku je asi 10krát méně častá než artritida kyčle nebo kolena. Většina pacientů, kteří mají zlomeninu kotníku, nevyvine významnou artritidu. Většina pacientů, u kterých se vyvine artritida kotníku, však v minulosti utrpěla významné zranění kotníku.
Selhání Hardwaru s Syndesmosis
Pokud syndesmosis je stanovena, tam může být potenciál pro šrouby, aby přestávku na syndesmosis, pokud nejsou brány dostatečně brzy. I když to může znít velmi znepokojivě, zlomené šrouby nemají žádný vliv na příznaky pacienta. Potenciální komplikace není považována za významnou; může však interferovat s rozlišením MRI.
selhání Syndesmotické fixace
vzácně se po odstranění syndesmotické fixace může zranění opakovat, pokud se vazy dostatečně nezhojily. To se může projevit jako pokračující bolest v regionu. Pokud k tomu dojde, může to vyžadovat další operaci v regionu.
Žilní Tromboembolie
u Některých pacientů může být riziko vzniku žilní trombózy (srážení krve), vztahující se k operaci a pooperační imobilizace. Váš lékař se může rozhodnout zahájit antikoagulaci (léky na ředění krve) po provedení posouzení rizika vaší situace. Ti, kteří jsou nejvíce ohroženi žilní tromboembolií, jsou ti, kteří v minulosti měli krevní sraženiny.