Abstrakt
Jedním z nejobávanějších komplikací v kolorektální chirurgii je anastomotická únik (AL) po resekci kolorektálního. Zatímco byla navržena různá doporučení, aby se zabránilo této potenciálně fatální komplikaci, stále dochází k anastomotickým únikům. Představujeme případ AL, který má za následek komplikovaný a fatální výsledek. Tento případ ukazuje důležitost vysokého klinického podezření, včasného rozpoznání a okamžitého řízení.
1. Úvod
kolorektální anastomotické úniky (AL) jsou běžnou, ale závažnou komplikací kolorektálních resekcí, s výskytem 2-21% a úmrtností 3-33% . AL může mít různé klinické projevy v průběhu pooperačního průběhu pacienta. Vzhledem ke své nespecifické prezentaci existuje jen málo klinických kritérií pro definování vývoje AL . Vysoký index podezření a klinického úsudku jsou tedy prvořadé pro včasné rozpoznání a prevenci smrtelných následků. Představujeme případ AL s jedinečnou prezentací, ke které došlo 8 let po kolorektální resekci.
2. Případě Prezentace
76-rok-stará žena prezentovány na pohotovostní oddělení se stížností na levém stehně a hip bolest a otok po dobu pěti dnů. Ona oznámila, že má v anamnéze chronickou levé nohy sedacího bolesti, které přispěly k pádu dva dny před nástupem těchto příznaků. Její anamnéza byla významná pro rakovinu tlustého střeva vyžadující nízkou přední resekci, který je před osmi lety. Bylo zjištěno, že pacient je zmatený a tachykardický. Byla afebrilní, ale měla leukocytózu 14 000. Při fyzickém vyšetření bylo zjištěno, že má významný krepitus na levém stehně a koleni. Rentgenové snímky levé nohy potvrdily subkutánní emfyzém odpovídající nekrotizující fasciitidě (Obrázek 1). Před chirurgickou konzultací byl pacient také podroben vyšetření počítačovou tomografií pánve (CT) k vyhodnocení zlomenin kyčle. To dále potvrdily, nekrotizující fasciitis (Obrázky 2(a) a 2(b)), ale také identifikovány sbírka v presacral prostoru (Obrázek 3), které sdělí levou nohu přes levou sedací zářez, který je v souladu s AL. Pacient byl okamžitě převezen na operační sál k debridementu stehna a odklonění kolostomie.
(a)
(b)
(a)
(b)
byla vytvořena průzkumná laparotomie s odkloněnou kolostomií pro kontrolu probíhající kontaminace nohy. Intraabdominálně nebyly zjištěny žádné abnormální nálezy, což je v souladu s extraperitoneální povahou chorobného procesu. Rozhodnutí, v tomto bodě, byl přístup extraperitoneální kolekce prostřednictvím intervenční radiologie tak, aby se minimalizovalo nitrobřišního kontaminace. Po dokončení kolostomie, levé stehno a kyčle byly vyříznuty a odhalily významné množství fekulentní a purulentní drenáže. Nekrotická, neživotaschopná tkáň byla odstraněna směrem ke kolenu a rána zůstala otevřená a oblečená. Pacient byl během zákroku septický a po operaci zůstal septický. Po počáteční diskusi s rodinou pacienta, plán byl provést perkutánní drenáž presacral absces po operaci a získat ortopedické konzultace kyčelního kloubu aktivně infikovány z AL.
Doporučení ortopedické a trauma konzultanti byli, že by pacient zpočátku potřebovat nad kolenem, amputace v důsledku značného měkké tkáně a funkce z rozsáhlé debridement. Navíc, jejich starostí bylo, že tento pacient může nakonec potřebovat oddělení levého kyčle s možnými hemipelvectomy případě vážné a opakující se osteomyelitidy vyvinuté.
rodina pacienta se nakonec rozhodla péči stáhnout a pacient třetí den v nemocnici zemřel.
3. Diskuse
kolorektální anastomotické úniky mají incidenci, která se pohybuje od 2-30% . Vývoj této komplikace vede ke zvýšení délky pobytu v nemocnici, významné morbiditě a úmrtnosti 6-32% . Existuje několik studií, které identifikovaly rizikové faktory, které přispívají k rozpadu kolorektální anastomózy. Patří mezi ně doba trvání operace, mužské pohlaví, cukrovka, užívání tabáku, obezita a imunosuprese . Kromě toho může být Typ vytvořené anastomózy rizikovým faktorem pro její rozpad. Například, nízká přední resekce bylo vidět, že mají vyšší sazby v anastomóze zhroucení, když ve srovnání s více proximální anastomózy . Některé studie zjistily, že anastomóza do 7 cm od análního okraje byla nezávislým rizikovým faktorem pro AL .
prezentace ALs se může lišit v době vývoje a symptomologie. Anastomotická únik může představovat, jak již v prvním pooperačním týdnu, nebo tak pozdě, jak několik let po operaci, jak je vidět v našem případě. Včasné úniky, které se objeví do 5 dnů po operaci, budou mít nespecifické nálezy bolesti, horečky, tachykardie a leukocytózy. Je bezpodmínečně nutné tuto komplikaci podezřívat a identifikovat co nejdříve. Využití CT nebo ve vodě rozpustné kontrastní klystýr může pomoci při určování přítomnosti v anastomóze členění a může vést chirurg v příslušné řízení . Úniky, ke kterým dochází po 5 dnech, se mohou také projevit nespecifickými nálezy se širokou škálou příznaků a příznaků. Příklady zahrnují nízkou horečku, prodloužený ileus, močové příznaky a nesnášenlivost stravy. Využití výše uvedených diagnostických studií může vést k řízení.
načasování ALs může ovlivnit prezentaci i umístění anastomotického rozpadu. Extraperitoneální úniky jsou méně pravděpodobné, že se objeví s těžkým septickým obrazem ve srovnání s intraperitoneálními úniky. Extraperitoneální únik by mohl mít zákeřný nástup, a proto by mohl být objeven poté, co již došlo k poškození, jak je vidět v našem případě . Na druhé straně intraperitoneální únik obvykle představuje dříve klinický obraz peritonitidy a sepse v důsledku peritoneální kontaminace.
V tomto případě, umístění v anastomóze členění vede k extraperitoneální drenáž do sedacího kanálu s následnou kontaminaci levé dolní končetiny a nekrotizující fasciitis. Jedná se o velmi vzácný výskyt s omezeným výzkumem a případovými studiemi diskutujícími o tomto typu prezentace. Při vyšetření pacient namaloval klinický obraz nekrotizující fasciitidy, o které se předpokládalo, že souvisí s nedávným traumatem. Nicméně, její historie chronické levostranné ischias může být známkou velmi malého přetrvávajícího úniku, který v průběhu času přispěl k její celkové prezentaci.
léčba ALs by měla začít před operací. Pokud je to možné, měla by být zvážena předoperační optimalizace; to zahrnuje odvykání kouření, hubnutí a zlepšení nutričního stavu. Intraoperačně musí být použita pečlivá chirurgická technika, aby se zajistilo, že anastomóza je bez napětí a zůstává dobře vaskularizovaná. Zvažování proximální stomie by mělo být Baveno v komplexních chirurgických případech k ochraně anastomózy. Hodnocení anastomózy může také zahrnovat použití testování úniku vzduchu, což je běžná intraoperační praxe. To zahrnuje manuální obstrukci proximálně k anastomóze, zatímco peritoneální dutina je naplněna fyziologickým roztokem. Zavedení proktoskopu a kolorektální insuflace vzduchu by mělo způsobit bublání v přítomnosti anastomotického rozpadu. Několik studií ukázalo, že testování úniku vzduchu snižuje rychlost úniků v důsledku včasné detekce. V jedné studii mělo 77% anastomóz, které byly pozitivně testovány na testování úniku vzduchu, potvrzený únik po operaci .
pooperační léčba AL může být nechirurgická nebo chirurgická. Neoperační řízení se používá, když je únik lokalizovaným abscesem. Tyto příhody mohou být léčeny perkutánní drenáží a antibiotiky. V přítomnosti sepse a peritoneální kontaminace je nutná reexplorace břicha vytvořením proximální odkloněné stomie. Volba operativního řízení se provádí případ od případu, přičemž konečným určujícím faktorem je klinický úsudek. Poznámky, jednoduché šití, opravy AL jsou často neúspěšné a bylo prokázáno, že způsobit další narušení v anastomóze členění .
s výskytem kolorektálního ALs až 30% v některých studiích je jeho rozpoznání a řízení nanejvýš důležité . Bohužel existuje nedostatek literatury poskytující lékařům přesné definice a algoritmy pro rozpoznávání a řízení této potenciálně smrtelné komplikace. Počítačová tomografie může být velmi užitečná jak při diagnostice, tak při plánování řízení AL. V tomto případě bylo využití CT zobrazování velmi užitečné při identifikaci příčiny prezentace tohoto pacienta. Za různých okolností však pacient mohl podstoupit naléhavý debridement bez takového zobrazování. Identifikace stolice odtok z nohou a historii kolorektální chirurgie by měla být červená vlajka pro anastomotická členění, což si vyžádalo intervenci.
4. Závěr
tento případ zdůrazňuje, že ALs se může objevit kdykoli po kolorektální operaci. Tento případ navíc demonstruje jedinečnou prezentaci AL. U naší pacientky byla prezentace 8 let po její původní operaci. Kromě toho je obtížné zjistit příčinu zpožděného rozpadu. Věk pacienta, nutriční stav a místo resekce a anastomózy jsou potenciálními faktory přispívajícími k této komplikaci. Je důležité považovat AL za potenciální diferenciální diagnózu u každého pacienta s anamnézou kolorektální chirurgie s bolestí břicha, horečkou a leukocytózou.
ALs jsou významnou komplikací s vážnými následky. V našem případě to mělo za následek úmrtnost v důsledku zpoždění prezentace i diagnózy. Včasná identifikace a vysoké klinické podezření jsou rozhodující pro zmírnění morbidity a mortality. Kromě toho musí lékař mít na paměti tuto potenciálně smrtelnou komplikaci, a to iu pacienta se vzdálenou anamnézou kolorektální chirurgie. Ve všech, nejspolehlivějším způsobem prevence morbidity a mortality z AL je vysoký index podezření k zajištění včasné detekce, zpracování, a zásah.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.