Abstrakt
en av de mest fruktade komplikationerna vid kolorektal kirurgi är en anastomotisk läcka (AL) efter en kolorektal resektion. Medan olika rekommendationer har föreslagits för att förhindra denna potentiellt dödliga komplikation, uppstår anastomotiska läckor fortfarande. Vi presenterar ett fall av en AL som resulterar i ett komplicerat och dödligt utfall. Detta fall visar vikten av hög klinisk misstanke, tidigt erkännande och omedelbar hantering.
1. Introduktion
kolorektala anastomotiska läckor (AL) är en vanlig, men allvarlig komplikation av kolorektala resektioner, med förekomstfrekvenser på 2-21% och dödlighet på 3-33% . AL kan ha olika kliniska presentationer under en patients postoperativa kurs. På grund av dess icke-specifika presentation finns det få kliniska kriterier för att definiera utvecklingen av en AL . Således är ett högt index av misstanke och klinisk bedömning avgörande för tidigt erkännande och förebyggande av dödliga resultat. Vi presenterar ett fall av en AL med en unik presentation som inträffade 8 år efter en kolorektal resektion.
2. Fallpresentation
en 76-årig kvinna presenterades för akutavdelningen med klagomål på vänster lår och höftsmärta och svullnad i fem dagar. Hon rapporterade att hon hade en historia av kronisk smärta i vänster ben som bidrog till ett fall två dagar före uppkomsten av dessa symtom. Hennes tidigare medicinska historia var betydelsefull för koloncancer som krävde en låg främre resektion, vilket är åtta år sedan. Patienten noterades vara förvirrad och takykardisk. Hon var afebril men hade leukocytos på 14 000. Vid fysisk undersökning noterades hon ha en signifikant crepitus till vänster lår och knä. Röntgenbilder av vänster ben bekräftade subkutan emfysem i överensstämmelse med nekrotiserande fasciit (Figur 1). Före kirurgisk konsultation fick patienten också en bäckenberäknad tomografi (CT) – skanning för att utvärdera för höftfrakturer. Detta bekräftade vidare nekrotiserande fasciit(figurerna 2(a) och 2 (b)) men identifierade också en samling i presakralrummet (Figur 3) som kommunicerade till vänster ben genom vänster sciatic notch, vilket överensstämmer med en AL. Patienten togs omedelbart till operationssalen för debridering av låret och avledande kolostomi.
(a)
(b)
(a)
(b)
en undersökande laparotomi med avledande kolostomi skapades för att kontrollera pågående kontaminering av benet. Intra-abdominalt fanns inga onormala fynd, vilket överensstämmer med sjukdomsprocessens extraperitoneala natur. Beslutet var vid denna tidpunkt att få tillgång till den extraperitoneala samlingen genom interventionell radiologi för att minimera intra-abdominal kontaminering. Efter kolostomi slutfördes, vänster lår och höft snittades och avslöjade en signifikant mängd fekulent och purulent dränering. Nekrotisk, nonviable vävnad debrided ner mot knäet, och såret lämnades öppet och klädd. Patienten var septisk under proceduren och förblev septisk postoperativt. Efter en första diskussion med patientens familj var planen att utföra perkutan dränering av den presakrala abscessen postoperativt och få ett ortopediskt samråd eftersom höftledet infekterades aktivt från AL.
rekommendationer från ortopediska och traumakonsulter var att patienten initialt skulle behöva en amputation Ovanför knäet på grund av den betydande mjukvävnadsförlusten och funktionen från den omfattande debrideringen. Dessutom var deras oro att denna patient i slutändan kan behöva disartikulering av vänster höft med potentiell hemipelvektomi om svår och återkommande osteomyelit utvecklades.
patientens familj bestämde sig slutligen för att dra tillbaka vården och patienten dog på sjukhuset på dag tre.
3. Diskussion
kolorektala anastomotiska läckor har en förekomst som varierar från 2-30% . Utvecklingen av denna komplikation leder till ökade längder av sjukhusvistelse, signifikant sjuklighet och dödlighet på 6-32% . Det finns flera studier som har identifierat riskfaktorer som bidrar till nedbrytningen av en kolorektal anastomos. Dessa inkluderar operativ varaktighet, manligt kön, diabetes, tobaksbruk, fetma och immunsuppression . Dessutom kan den typ av anastomos som skapas vara en riskfaktor för dess nedbrytning. Till exempel har låga främre resektioner visat sig ha högre hastigheter av anastomotisk nedbrytning jämfört med mer proximala anastomoser . Vissa studier fann att en anastomos inom 7 cm från analkanten var en oberoende riskfaktor för AL .
Presentation av ALs kan variera i utvecklingstid och i symptomologi. Anastomotiska läckor kan förekomma så tidigt som inom den första postoperativa veckan eller så sent som flera år efter operationen, vilket ses i vårt fall. Tidiga läckor, de som presenterar inom 5 dagar efter operationen, kommer att presentera med ospecifika fynd av smärta, feber, takykardi och leukocytos. Det är absolut nödvändigt att misstänka och identifiera denna komplikation så tidigt som möjligt. Användningen av CT-skanning eller vattenlöslig kontrast lavemang kan hjälpa till att bestämma närvaron av en anastomotisk nedbrytning och kan vägleda kirurgen i lämplig hantering . Läckor som uppstår efter 5 dagar kan också presentera med icke-specifika fynd, med ett brett spektrum av tecken och symtom. Exempel inkluderar lågkvalitativ feber, långvarig ileus, urinsymptom och dietintolerans. Användning av ovannämnda diagnostiska studier kan styra hanteringen.
tidpunkten för ALs kan påverka presentationen såväl som platsen för den anastomotiska nedbrytningen. Extraperitoneala läckor är mindre benägna att presentera med en allvarlig septisk bild, jämfört med intraperitoneala läckor. En extraperitoneal läcka kan ha en Lumsk början och därför upptäckas efter att skada redan har inträffat, vilket ses i vårt fall . Å andra sidan presenterar en intraperitoneal läcka vanligtvis tidigare en klinisk bild av peritonit och sepsis på grund av peritoneal kontaminering.
i detta fall leder placeringen av den anastomotiska nedbrytningen till extraperitoneal dränering i sciatic kanalen med efterföljande kontaminering av vänster nedre extremitet och nekrotiserande fasciit. Detta är en mycket sällsynt händelse med begränsad forskning och fallstudier som diskuterar denna typ av presentation. Vid undersökning målade patienten en klinisk bild av nekrotiserande fasciit, som ansågs vara relaterad till ett nyligen trauma. Men hennes historia av kronisk vänstersidig ischias kan ha varit en indikation på en mycket liten ihållande läcka som med tiden bidrog till hennes övergripande presentation.
hanteringen av ALs bör börja före operationen. Om möjligt bör preoperativ optimering övervägas; detta inkluderar rökavvänjning, viktminskning och förbättrad näringsstatus. Intraoperativt måste den noggranna kirurgiska tekniken användas för att säkerställa att anastomosen är fri från spänning och förblir väl vaskulär. Behandling av en proximal stomi bör underhållas i komplexa kirurgiska fall för att skydda anastomosen. Utvärdering av anastomosen kan också innefatta användning av luftläckageprovning, vilket är en vanlig intraoperativ praxis. Detta innebär manuell obstruktion proximal till anastomosen medan bukhålan är fylld med saltlösning. Införandet av proktoskopet och kolorektal insufflation av luft bör skapa bubblande i närvaro av en anastomotisk nedbrytning. Flera studier har visat att luftläckageprovning minskar läck-hastigheten på grund av tidig upptäckt. I en studie hade 77% av anastomoserna som testade positivt vid luftläckagetestning en bekräftad läcka postoperativt .
postoperativ hantering av en AL kan antingen vara icke-kirurgisk eller kirurgisk. Icke-operativ hantering används när läckan är en lokaliserad abscess. Dessa händelser kan behandlas med perkutan dränering och antibiotika. I närvaro av sepsis och peritoneal kontaminering är abdominal reexploration motiverad med skapandet av en proximal avledande stomi. Valet av operativ ledning görs från fall till fall med klinisk bedömning som den ultimata avgörande faktorn. Observera att enkla suturreparationer av en AL ofta misslyckas och har visat sig orsaka ytterligare störningar i anastomotisk nedbrytning .
med förekomsten av kolorektal ALs så hög som 30% i vissa studier är dess erkännande och hantering av yttersta vikt . Tyvärr finns det en brist på litteratur som ger kliniker exakta definitioner och algoritmer för att känna igen och hantera denna potentiellt dödliga komplikation. Datortomografi kan vara till stor hjälp i både diagnos och planering hantering av en AL. I detta fall var användningen av CT-avbildning till stor hjälp för att identifiera orsaken till denna patients presentation. Men under olika omständigheter kan patienten ha genomgått en framväxande debridering utan sådan avbildning. Identifieringen av avföringsdränering från benet och historien om kolorektal kirurgi bör vara en röd flagga för anastomotisk nedbrytning, vilket föranleder ingripande.
4. Slutsats
detta fall belyser att ALs kan inträffa när som helst efter kolorektal kirurgi. Dessutom visar detta fall en unik presentation av en AL. I vår patient var presentationen 8 år efter hennes ursprungliga operation. Dessutom är det svårt att fastställa orsaken till den försenade uppdelningen. Patientens ålder, näringsstatus och plats för resektion och anastomos är potentiella bidragande faktorer till denna komplikation. Det är viktigt att överväga en AL som en potentiell differentialdiagnos hos alla patienter med en historia av kolorektal kirurgi med buksmärta, feber och leukocytos.
ALs är en signifikant komplikation med allvarliga konsekvenser. I vårt fall resulterade det i dödlighet på grund av försening i både presentation och diagnos. Tidig identifiering och hög klinisk misstanke är avgörande för att mildra sjuklighet och dödlighet. Dessutom måste läkaren hålla denna potentiellt dödliga komplikation i åtanke, även hos patienten med en avlägsen historia av kolorektal kirurgi. Sammantaget är det mest tillförlitliga sättet att förebygga sjuklighet och dödlighet från AL genom att ha ett högt index av misstanke för att säkerställa tidig upptäckt, upparbetning och intervention.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.