redigeret af Paul Juliano, MD
indikationer
Ankelfrakturkirurgi er indiceret til patienter, der lider af en forskudt ustabil ankelfraktur, der involverer enten knoglen på indersiden af ankelen (den mediale malleolus), knoglen på ydersiden af ankelen (den laterale malleolus, der også er kendt som fibula), eller begge dele. Proceduren beskrives ofte som en ankelbrud åben reduktion intern fiksering (ORIF).
anklen er ikke et led, der tolererer nogen forskydning, da dette vil føre til ujævn belastning af ankelleddet og den efterfølgende udvikling af ankelartritis (tab af ledbrusk) på kort tid. Hvis en ankelbrud har ført til en forskudt eller ustabil ankelled (Figur 1), er kirurgi indikeret for de fleste patienter (nogle højrisikopatienter er muligvis ikke kirurgiske kandidater). Hvis bruddet får den nedre knogle i ankelleddet (talus) til at forskydes med 1 millimeter eller mere, vil ledoverfladen på ankelen være “uoverensstemmende”, og ankelgigt vil have tendens til at udvikle sig over tid.
Syndesmosis skade
en skade, der kan forekomme i forbindelse med en ankelbrud, er en forstyrrelse af syndesmosis. En syndesmotisk skade er en forstyrrelse af de stærke fibrøse ledbånd, der holder fibula og tibia sammen, nær ankelleddet. Hvis syndesmosis forstyrres, vil ankelleddet være ustabilt, og kirurgi er normalt indikeret.
Figur 1: forskudt fibulær brud med forskudt ankelled
procedurer
Lateral Malleolusfraktur (Distal Fibulafraktur)
for at rette en brud på ydersiden af ankelen (lateral malleolusfraktur) foretages et snit på ydersiden af ankelen, i det væsentlige langs fibulaens linje (den fremtrædende knogle på ydersiden af ankelen). De bløde væv (sener, muskler, ledbånd) dissekeres ned til brudstedet. Selve bruddet er ryddet op (f.eks. koaguleret blod fjernes) og knoglerne sættes sammen igen, forhåbentlig i den nøjagtige position (anatomisk justering), som de var i før bruddet. Når de er placeret, er der forskellige måder at fikse (stabilisere) knoglerne på. Den mest almindelige metode er at sætte en skrue over brudstedet for kompression. Dette efterfølges af en metalplade med en række skruer for at holde fibulaen i sin position (figur 2).
figur 2: Lateral Malleolus (Distal Fibula) brud efter operation
Medial Malleolusfraktur
en brud på knoglen på indersiden af ankelen (medial malleolus) nærmer sig gennem et snit på indersiden af ankelen. Der foretages et lodret snit, og kirurgen dissekerer ned til brudstedet. Bruddet ryddes op, hvilket inkluderer fjernelse af ethvert koaguleret blod (hæmatom) fra omkring brudstedet. Når de er forberedt, sættes brudfragmenterne tilbage i position med det formål at placere knoglefragmenterne i den nøjagtige position, som de var i før bruddet. Når bruddet er placeret, sikres det normalt med to skruer.
Bimalleolar fraktur
denne procedure involverer kirurgisk behandling af både en brudt medial malleolus og lateral malleolus. Disse to procedurer udføres separat (to forskellige snit), men udføres sammen under det samme bedøvelsesmiddel. Ligesom hver enkelt procedure er målet at reducere brudene i den position, de var i før bruddet, og at sikre, at selve ankelleddet er perfekt placeret (anatomisk reduceret) og stabilt.
Trimalleolar fraktur
denne procedure svarer til den, der bruges til at fikse en bimalleolær ankelfraktur, bortset fra at den også involverer et fragment i det bageste aspekt (bageste) af skinnebenet. Hvis fragmentet repræsenterer mindre end 20% af tibiens fælles overflade (som set på lateral røntgen fra siden af leddet), så ses det bort fra og behandles som en bimalleolær brud. Men hvis det er større end 20%, skal fragmentet omplaceres. Reduktion af fragmentet kan udføres i en lignende proces som en lateral malleolusfraktur eller ved at foretage et snit nær ryggen, uden for aspekt af ankelen. Når den er reduceret, fastgøres den normalt med en skrue eller to fra forsiden til bagsiden af ankelen.
intraartikulær skade
når en ankelbrud opstår, er det ikke kun knoglerne, der er skadet. Alle de omgivende strukturer (sener, ledbånd, muskler, nerver, ledbrusk) opretholder også skade, som kan variere fra mindre til permanent. En af disse strukturer, ledbrusk (brusk, der linjer ledfladerne) kan blive beskadiget, eller ardannelse kan forekomme i leddet. Dette kan forårsage vedvarende smerter, der undertiden kræver yderligere operation, såsom artroskopi for at se inde i leddet.
stabilisering af en Syndesmotisk skade / forstyrrelse
Hvis det stærke fibrøse væv, der holder tibia og fibula sammen (syndesmosis), er skadet (delvist revet) eller forstyrret (helt revet), skal det repareres. Denne skade kan forekomme med en brud på fibula langt væk fra ankelleddet eller uden nogen brud overhovedet. Kirurgen vil ofte vurdere syndesmosens stabilitet, enten før eller under operationen, ved at “stresse” ankelen under fluoroskopi (en bærbar røntgenstråle) eller udføre vægtbærende røntgenstråler (hvis dette er muligt) for at se, om ankelen “åbner sig” (skifter talus ud af position, når den er stresset). Syndesmosis kan undertiden vurderes under en ankelartroskopi (kigger inde i ankelleddet med et lille kamera). Hvis syndesmosen bestemmes at være ustabil, stabiliseres syndesmosen, så den heles i den ønskede (reducerede) position. Syndesmosen stabiliseres normalt ved at sætte en eller to skruer over fibulaen og ind i skinnebenet for at stabilisere disse knogler og lade syndesmosen heles. 3-6 måneder (når syndesmosen er helet) fjernes skruerne. I nogle situationer kan kirurgen vælge at reparere syndesmosen direkte med stærke suturer.
genopretning
0-6 uger efter operationen
patienter, der gennemgår denne type operation, har typisk brug for cirka 6 uger for, at knoglen kan heles. I denne periode er patienten enten i en støbt støvle eller postoperativ sko og forbliver ikke-vægtbærende eller berører vægtbærende gennem hælen.
6-10 (eller 12) uger efter operationen
efter 6 uger postoperativt kan patienter begynde at øge vægtbærende som tolereret i en beskyttende støvle.
10 (eller 12) uger + efter operation
patienter kan begynde at skifte til en sko og fortsætte med at rehabilitere på dette tidspunkt.
potentielle komplikationer
nerveskade
skade på den overfladiske peroneale nerve eller den Sural nerve kan forekomme på grund af placeringen af indsnittene, specifikt til en lateral malleoløs brud. Nerveskade kan forekomme på grund af tilbagetrækning, direkte skade eller fra ardannelse under genoprettelsesprocessen. Hvis disse nerver er skadet eller skåret, kan patienten ende med følelsesløshed eller smerte langs nervens vej (på toppen eller uden for foden).
atrofi
på grund af manglende bevægelse efter operationen har kalvemusklerne et potentiale for atrofi. Kalvemusklerne kan tage et stykke tid at styrke, hvilket måske aldrig når deres fulde potentiale inden operationen.
stivhed
kapslen omkring ankelleddet kan blive stiv, hvilket kan mindske bevægelsesområdet omkring ankelleddet.15-20% af patienterne oplever smerter forbundet med de skruer og plader, der bruges til at sikre knoglefragmenterne. Disse patienter bliver nødt til at gennemgå fjernelse af skruerne på grund af ubehag, når knoglerne er helet.
posttraumatisk Ankelartritis
at have en ankelbrud vil øge chancerne for at få ankelartritis. Ankel arthritis er omkring 10 gange mindre almindelig end hofte eller knæ arthritis. De fleste patienter, der har en ankelbrud, udvikler ikke signifikant arthritis. Imidlertid har størstedelen af de patienter, der udvikler ankelartritis, tidligere haft en betydelig ankelskade.
fejl i udstyr med Syndesmosis
Hvis syndesmosis er fast, kan der være et potentiale for, at skruerne går i stykker ved syndesmosis, hvis de ikke tages ud tidligt nok. Selvom det måske lyder meget bekymrende, har de ødelagte skruer ingen indflydelse på patientens symptomer. Den potentielle komplikation betragtes ikke som signifikant; det kan dog forstyrre opløsningen af en MR.
svigt i Syndesmotisk fiksering
sjældent, efter fjernelse af syndesmotisk fiksering, kan en skade gentage sig, hvis ledbåndene ikke er helet tilstrækkeligt. Dette kan vise sig som vedvarende smerte i regionen. Skulle dette ske, kan det kræve yderligere operation til regionen.
venøs tromboemboli
nogle patienter kan have risiko for venøs tromboemboli (koagulation) relateret til operationen og postoperativ immobilisering. Din kirurg kan vælge at påbegynde antikoagulation (blodfortyndende medicin) efter at have foretaget en risikovurdering af din situation. De mest udsatte for venøs tromboembolisme er dem, der tidligere har haft blodpropper.