der er ingen tvivl om, at hælsmerter er en af de mest almindelige klager til den podiatriske praktiserende læge. Selvom plantar hæl smerte synes at dominere i denne kategori, kan vi ikke overse posterior hæl smerte som en vigtig delmængde af hæl smerte syndrom. 
den største vanskelighed ved behandling af patienter, der har posterior hælsmerter, er at skelne mellem den nøjagtige etiologi og diagnose, da mange af disse processer kan ligne hinanden. Specifikt er Haglunds deformitet og Achilles indsættende calcific tendinose ofte til stede med en bageste fremtrædende plads, irritation med skoudstyr og smerter med aktivitet. Disse to diagnoser er let sammenflettet, men alligevel ganske forskellige. Baseret på radiografiske og magnetiske resonansbilleddannelsesundersøgelser (MRI) fandt Sundararajan og vilde en 25 procent frekvens af Haglunds deformitet inden for den insertionelle Achilles tendinopati-population, de studerede.1 Kang og kolleger konkluderede imidlertid, at Haglunds deformitet ikke var tegn på insertionel Achilles tendinitis, og at fjernelse af en posterosuperior fremtrædende plads ikke var påkrævet ved kirurgisk behandling af calcific insertional tendinopati.2 Det er klart, at man skal forstå de subtile kendetegn ved hvert syndrom for korrekt at diagnosticere og behandle hver patient, der præsenterer med posterior hælsmerter.
differentiering mellem Achilles Insertional Calcific Tendinosis og Haglunds deformitet
Insertional Achilles tendinosis er oftest et resultat af mekanisk overforbrug stress gennem senekomplekset. Det øgede træk i senen ved dens indsættelse på den bageste calcaneus kan forårsage fibrose og fortykkelse af senen og muligvis fibrinoid og myksomatøs degeneration. Disse processer kan alle føre til forkalkning i senen, hvilket skaber en smertefuld, håndgribelig eksostose på bagsiden af hælen.3 en vigtig detalje at overveje er, at smerter forbundet med insertionel senebetændelse/tendinose normalt vedvarer selv uden skoslitage. Klinisk evaluering af den bageste hæl er ofte bemærkelsesværdig for denne fremtrædende plads, som kan strække sig både medialt og lateralt, svarende til den brede indsættelse af Achilles.4 derudover er der normalt fortykkelse af selve senen, hvilket fører til et pæreagtigt udseende og følelse på senen. Der er typisk ømhed med både bevægelsesområde i ankelen og med palpation diffust over den bageste hæl. Haglunds deformitet er kendetegnet ved en fremtrædende plads ved det posterosuperior aspekt af calcaneus, hvilket resulterer i irritation af akillessenen, især hos patienter, der bærer sko med smalle eller stramme hæltællere. Selvom det er meget ens i præsentationen, er der små forskelle mellem disse to diagnoser, som man kan skelne med nøje overvejelse. I modsætning til insertionel tendinose har symptomer som følge af en ægte Haglunds deformitet tendens til primært at forekomme med skoudstyr, og patienter vil oftest forholde sig til, at deres symptomer aftager, når de bærer rygløse sko. 
derudover er Haglunds deformitet mindre forbundet med mere proksimal senepatologi end insertionel Achilles tendinose. Hvad der har tendens til at være tæt korreleret med Haglunds sygdom er retrocalcaneal bursitis. Smerter på grund af en retrocalcaneal bursitis er et resultat af impingement af retrocalcaneal bursa mellem akillessenen og calcaneus. Lohrer og Nauck undersøgte forekomsten af øget retrocalcaneal bursa-tryk hos patienter med retrocalcaneal bursitis forbundet med Haglunds deformitet versus de patienter, der blev diagnosticeret med Achilles tendinopati.5 forfatterne fandt, at bursa-trykket var 40,4 mmHg større i retrocalcaneal bursitis-gruppen end i Achilles tendinopathy-gruppen. Man skal også huske at evaluere den overordnede struktur af patientens fod, da Haglunds deformitet har tendens til at forekomme oftere hos patienter med en cavus-type fod. Som et resultat af dette har symptomerne forbundet med en Haglunds deformitet tendens til at være lokaliseret mere til det posterolaterale aspekt af hælen i modsætning til insertional tendinose, som kan have et bredere interval på tværs af hælen.
en Guide til billeddannelse
radiografisk undersøgelse er yderst nyttig til at skelne mellem Haglunds syndrom og Achilles insertional calcific tendinopati. Bony ansporet ved det posterosuperior aspekt af calcaneus er næsten udelukkende til stede, hvis calcific tendonitis er synderen. Oftere end ikke antyder dette forkalkninger i selve senekomplekset. At opnå en calcaneal aksial visning vil give endnu yderligere information om graden af ansporing. Denne opfattelse kan også være nyttig til at bestemme omfanget af en Haglunds deformitet og vil hjælpe med snitplanlægning, hvis man overvejer operation. Med hensyn til Haglunds syndrom er der nogle nøgleelementer i den radiografiske evaluering, der vil guide den praktiserende læge til at stille en korrekt diagnose. Det er en af de mest almindelige årsager til, at en person er i stand til at bestemme, om han eller hun er i stand til at bestemme, om han eller hun er i stand til at bestemme, om han eller hun er i stand til at udføre en operation. Enhver vinkel større end 75 grader korrelerer med Haglunds deformitet.3 Malay hævdede imidlertid, at en mere nøjagtig foranstaltning ville tage den calcaneale hældningsvinkel i betragtning.3 Han erklærede, at kombinationen af den calcaneale hældningsvinkel med Fugleren og Phillip-vinklen, der resulterer i en måling større end 75 grader, er mere tegn på en Haglunds proces. Endelig kan man bruge de parallelle tonehøjdelinjer til at bestemme prominensen af bursalprojektionen. Det er ofte klogt at opnå MR hos patienter, der præsenterer med calcific tendonitis, især hvis man overvejer kirurgi. Det er vigtigt at evaluere integriteten af selve senen, da reparation næsten altid er berettiget med disse typer procedurer.
at finde en effektiv behandlingsmulighed
indledende behandling for både Haglunds syndrom og Achilles insertional calcific tendinopati er ens, og især i de tidlige stadier af tilstanden kan være effektiv til at lindre symptomer. Behandlingsmuligheder kan omfatte en reduktion i aktivitet, ændring af skoslitage til trykreduktion, en kombination af hælløft og/eller ortotika, antiinflammatorier og fysioterapi. Hvis symptomerne er særlig akutte, kan en periode med immobilisering være nødvendig, inden de ovennævnte modaliteter forsøges.4 Men hvis smerter er modstridende med konservativ ledelse, kan kirurgi være det uundgåelige scenario. 
det første element, der skal overvejes med kirurgisk indgreb i begge situationer, er placering af snittet. Man bør overveje omfanget af prominensen medialt og lateralt samt hvor langt proksimalt at udvide snittet for at udføre tilstrækkelig debridering af senen. Almindelige snitmetoder inkluderer et lige lineært snit, et skråt justeret snit såvel som krøllet eller S-lignende snit. Denne” trappetrin ” -tilgang, som beskrevet af Bouch Kurt og McInnes, giver adgang til hele bredden af calcaneus.5 man skal være ekstremt omhyggelig med dissektion i dette område på grund af begrænset blodforsyning, tynd subkutan vævsdækning og øget forekomst af forsinket sårheling. Delaminering af det subkutane væv fra huden kan øge chancerne for sådanne komplikationer. Man bør også overveje de mediale og laterale neurovaskulære strukturer. Strenge mediale eller laterale tilgange kan være muligheder for Haglunds resektion, hvis den kliniske undersøgelse og billeddannelse viser mere specifik lokalisering til den ene eller den anden side. Forfattere anbefaler dog ikke disse snit, hvis betydelig senedebridering er nødvendig på grund af dårlig eksponering.6 Der er flere tilgange til at reflektere akillessenen fra calcaneus.6 Man kan implementere et lige lineært snit med refleksion af senen medialt og lateralt. Andre muligheder omfatter et” U “formet og omvendt” V ” formet snit. Man debrider derefter senen og fjerner forkalkninger og arvæv. Hvis en Haglunds deformitet er til stede, kan kirurgen genoprette dette med enten en sagittal sav og/eller et osteotom. Glat alle kanter ned med en rasp for at forhindre yderligere irritation af senen. Hvis man bruger en lige lateral tilgang, skal man kun reflektere den laterale glidning af akillessenen og derefter blot fastgøre den igen ved hjælp af en eller to små knogleankre. Hvis fuldstændig frigørelse er involveret, kan genmontering af senen forekomme på mange forskellige måder. Det er almindeligt at bruge knogleankre til at fastgøre Achilles tilbage til dens fastgørelse. Mange producenter fremstiller nu forskellige systemer, der forenkler processen, og en række af dem tilbyder endda knogleankre med et knudeløst system. Det er en af de mest almindelige årsager til, at der er tale om en lang række forskellige typer.7 Dette system bruger fire knudeløse bioabsorberbare ankre sammen med en Fibertrådssutur (Artreks) i et kryds mønster for tæt at klæbe senen ned til den calcaneale indsættelse. Ved en to-årig opfølgning var der ikke sket nogen Achilles-senebrud eller enhedsfejl, og patienter var i stand til at vende tilbage til deres daglige aktiviteter. 
tilsvarende forklarer Rigby og kolleger, hvordan denne teknik ikke kun giver kontakt, men faktisk tryk mellem Achilles og knoglen.8 i deres gennemgang af 43 patienter, der gennemgik proceduren, begyndte patienterne vægtbærende i gennemsnit 10 dage postoperativt. Dette varierede fra patienter, der begyndte øjeblikkelig beskyttet vægtbærende til dem, der holdes ikke-vægtbærende i en rollebesætning i et par uger, som forfatterne bestemte efter patienternes alder, vægt, comorbiditeter og aktivitetsniveau. Forfatterne beskriver et fald i visuel analog skala Score fra 6,8 præoperativt til 1,3 postoperativt. Toogfyrre af de 43 patienter var i stand til at vende tilbage til aktiviteter eller dagligliv, og 20 ud af de 20 atletiske patienter var i stand til at vende tilbage til løb. Forøgelse af akillessenen kan også være nødvendig med enten autologt senetransplantat eller en allograft.9 for nylig har forskere demonstreret brugen af fostervandsmembran for at mindske dannelse af arvæv og hjælpe med hurtigere bedring. Med tendensen mod minimalt invasive kirurgiske procedurer har mange forfattere beskrevet en endoskopisk tilgang til kirurgisk styring af disse patologier. Selvom nogle har beskrevet debridering af akillessenen ved brug af et endoskop, er dette ret begrænset til Mellemstof Achilles tendinopati uden signifikant forkalkning og har derfor begrænsninger i behandlingen af calcific insertional tendinosis.10 omvendt har forfattere rapporteret gode resultater i den endoskopiske behandling af Haglunds deformitet.11 Vu og kolleger beskriver en tre-portal teknik, hvor kirurger lavede en posterolateral portal omkring 5 cm proksimal til indsættelsen og derefter indsatte en trocar og endoskop i det retrocalcaneale rum. Dette etablerede en posteromedial distal portal og en anden posterolateral distal portal. Med indsættelse af passende instrumentering udskårne kirurger retrocalcaneal bursa. De brugte derefter den enkelte proksimale portal til at visualisere den overlegne calcaneal fremtrædende plads. Ved hjælp af en bur gennem de distale portaler resekterede forfatterne den posterosuperior fremtrædende plads. De bekræftede tilstrækkelig fjernelse af knogler, når impingement ikke længere var til stede med ankelen i en maksimalt dorsiflekseret position. De udførte også enhver nødvendig debridering af akillessenen. Ud af 25 fod viste 22 tilstrækkelig reduktion af den benede fremtrædende plads med negative parallelle tonehøjdelinjer, og tre hæle forblev med positive parallelle tonehøjdelinjer. Den gennemsnitlige aofas-score blev forbedret fra 63,3 til 86,8.11 Kondreddi og kolleger fandt også gunstige resultater hos 25 patienter, der havde endoskopisk dekompression af retrocalcaneal bursitis sammen med resektion af Haglunds deformitet.12 som forventet havde de patienter, der lider af samtidig ikke-insertionel tendinose, dårligere resultater. Endnu mere havde de, der præsenterede med forkalkningsændringer på røntgenbilleder, endnu mindre smertelindring postoperativt sammenlignet med de to andre undergrupper. Den endelige kirurgiske mulighed, især for at lindre den underliggende årsag til Haglunds deformitet, udfører en calcaneal osteotomi, almindeligvis kendt som Keck og Kelly-proceduren. De, der fremmer denne procedure, attesterer, at heling af kile-osteotomi generelt er hurtigere end helbredelse af akillessenen, hvis frigørelse er indikeret.13 ved at anvende en dorsalt baseret kile af calcaneus kan man rotere det overlegne aspekt af den bageste calcaneus anteriort, hvilket resulterer i dekompression af bursa sammen med reduktion af den posterosuperior prominens. Ved at bruge et lateralt snit til denne procedure kan kirurger bevare Achilles-fastgørelsen. Sella og kolleger rapporterede gode resultater hos 13 ud af 16 patienter, der havde en calcaneal osteotomi for Haglunds deformitet.14 de konkluderede også, at en osteotomivinkel på 49 grader skulle være til stede for at opnå et gunstigt resultat.
Afsluttende tanker
mens lignende i præsentationen er Achilles insertional calcific tendinosis og Haglunds deformitet to virkelig forskellige enheder med unikke etiologier og definerede kirurgiske behandlingsmuligheder. Selvom de to sygdomsprocesser, vi diskuterede ovenfor, er langt de hyppigst forekommende, kan man ikke forsømme de mindre åbenlyse forklaringer på posterior hælsmerter. Disse inkluderer visse neurologiske etiologier, reumatiske sygdomme og andre ortopædiske problemer, såsom fleksor hallucis longus tendonitis og os trigonum syndrom. Det er også vigtigt at overveje andre medvirkende faktorer til patientens symptomer. For eksempel er evaluering af patienten for en heste deformitet en vigtig komponent i den fysiske undersøgelse. En strammet bageste hælkabel kan være en underliggende årsag til Achilles tendinopati og kan forværre både dette og en Haglunds deformitet. En Achilles-eller gastrocnemius-forlængelse kan meget vel angives, og hvis man ikke udfører denne procedure, kan det føre til subpar-resultater. Men hvis den praktiserende læge gør en omfattende fysisk undersøgelse, under hensyntagen til den samlede fodtype og struktur, kan han eller hun implementere en passende behandlingsplan med et positivt resultat for patienten. Dr. Baravarian er assisterende klinisk Professor ved UCLA School of Medicine. Han er chef for Fod-og ankelkirurgi på Santa Monica UCLA Medical Center og Orthopedic Hospital og er direktør for University Foot and Ankle Institute i Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ). Dr. Ben-Ad er stipendiat ved University Foot and Ankle Institute i Los Angeles. Referencer 1. Sundararajan PP, vilde TS. Radiografisk, klinisk og magnetisk resonansbilleddannelse analyse af insertionel Achilles tendinopati. J Fod Ankel Surg. 2014; 53(2):147-151. 2. Kang S, Thordarson DB, Charlton TP. Achilles tendinitis og Haglunds deformitet. Fod Ankel Int. 2012; 33(6):487-491. 3. Malay DS. Heel kirurgi. I (Banks AS, et al, eds) Mcglamrys omfattende lærebog om fod-og ankelkirurgi, bind 1, tredje udgave. Lippincott, Philadelphia, 2001, s.441-463. 4. Thomas JL, Christensen JC, Kravits SR, et al. Diagnose og behandling af hælsmerter: en retningslinje for klinisk praksis – revision 2010. J fod ankel Surg. 2010; 49 (3Suppl):S1-S19. 5. Lohrer H, Nauck T. Retrocalcaneal bursitis men ikke Achilles tendinopati er kendetegnet ved øget tryk i retrocalcaneal bursa. Klinisk Biomekanik. 2014; 29(3):283-288. 6. Bouche RT, McInnes B. Posterior hæl smerte: Haglunds deformitet, pumpe-bump deformitet og Achilles insertional calcific tendinosis. I (Chang TJ, ed) Master teknikker i podiatrisk kirurgi. Lippincott, Philadelphia, 2005, s.265-277. 7. Hvid BL, Hyer jf. Akillessenen genmonteres efter kirurgisk behandling af insertionel tendinose ved hjælp af suturbroteknikken: en sagsserie. J Fod Ankel Surg. 2012; 51(4):487-493. 8. Rigby RB, Cottom JM, Vora A. tidlig vægtbærende ved hjælp af Achilles Suturbroteknik til indsættende Achilles tendinose: en gennemgang af 43 patienter. J Fod Ankel Surg. 2013; 52(5):575-579. 9. Prospektiv, randomiseret, blindet, sammenlignende undersøgelse af injicerbar mikroniseret dehydreret amniotisk/chorionisk membranallotransplantat til plantar fasciitis: en gennemførlighedsundersøgelse. Fod Ankel Int. 2013; 34(10):1332-9. 10. Thermann H, Benetos IS, Panelli C, et al. Endoskopisk behandling af kronisk Mid–portion Achilles tendinopati: ny teknik med kortsigtede resultater. Knæ Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2009; 17(10):1264-1269. 11. Hua Y, Chen S. Endoskopisk behandling af Haglunds syndrom med en tre portalteknik. Int Orth. 2012; 36(8):1623-1627. 12. Kondreddi V, Gopal RK, Yalamanchili RK. Resultater af endoskopisk dekompression af retrocalcaneal bursitis. Indisk J Orthop. 2012; 46(6):659-663. 13. Boffeli TJ, Peterson MC. Keck og Kelly kile calcaneal osteotomi for Haglunds deformitet: en teknik til reproducerbare resultater. J Fod Ankel Surg. 2012; 51(3):398-401. Sella EJ, Caminear DS, McLarney EA. Haglunds syndrom. J Fod Ankel Surg. 1998; 37(2):110-114. Redaktørens note: For yderligere læsning, se “sådan mestrer du Posterior hælforstyrrelser “i december 2003-udgaven af Podiatry Today,” erobring af Posterior hælsmerter hos atleter “i november 2006-udgaven eller” nøgler til at tackle hælsmerter hos atleten ” i november 2012-udgaven.