abstrakt
en af de mest frygtede komplikationer i kolorektal kirurgi er en anastomotisk lækage (AL) efter en kolorektal resektion. Mens forskellige anbefalinger er blevet foreslået for at forhindre denne potentielt dødelige komplikation, forekommer anastomotiske lækager stadig. Vi præsenterer et tilfælde af en AL, der resulterer i et kompliceret og fatalt resultat. Denne sag viser vigtigheden af høj klinisk mistanke, tidlig anerkendelse og øjeblikkelig ledelse.
1. Introduktion
kolorektale anastomotiske lækager (AL) er en almindelig, men alligevel alvorlig komplikation af kolorektale resektioner med forekomsthastigheder på 2-21% og dødelighed på 3-33% . AL kan have forskellige kliniske præsentationer gennem en patients postoperative forløb. På grund af dets uspecifikke præsentation findes der få kliniske kriterier for at definere udviklingen af en AL . Således er et højt indeks for mistanke og klinisk vurdering afgørende for den tidlige anerkendelse og forebyggelse af fatale resultater. Vi præsenterer et tilfælde af en AL med en unik præsentation, der fandt sted 8 år efter en kolorektal resektion.
2. Case præsentation
en 76-årig kvinde præsenteret for akutafdelingen med klager over venstre lår og hofte smerter og hævelse i fem dage. Hun rapporterede at have en historie med kronisk venstre ben sciatic smerte, der bidrog til et fald to dage før starten af disse symptomer. Hendes tidligere medicinske historie var signifikant for tyktarmskræft, der krævede en lav anterior resektion, hvilket er otte år siden. Patienten blev bemærket at være forvirret og takykardisk. Hun var afebril, men havde leukocytose på 14.000. Ved fysisk undersøgelse blev hun bemærket at have en betydelig crepitus til venstre lår og knæ. Røntgenbilleder af venstre ben bekræftede subkutan emfysem i overensstemmelse med nekrotiserende fasciitis (Figur 1). Før kirurgisk konsultation modtog patienten også en bækkencomputertomografi (CT) scanning for at evaluere for hoftebrud. Dette bekræftede yderligere nekrotiserende fasciitis(figur 2(A) og 2 (b)), men identificerede også en samling i det presakrale rum (figur 3), der kommunikerede til venstre ben gennem det venstre sciatic hak, hvilket er i overensstemmelse med en AL. Patienten blev straks ført til operationsstuen for debridering af låret og omdirigering af kolostomi.
(a) (a)
(a)(a)
(b)
en sonderende laparotomi med omdirigerende kolostomi blev oprettet for at kontrollere løbende kontaminering af benet. Intra-abdominalt var der ingen unormale fund, hvilket er i overensstemmelse med den ekstraperitoneale karakter af sygdomsprocessen. Beslutningen var på dette tidspunkt at få adgang til den ekstraperitoneale samling gennem interventionel radiologi for at minimere intra-abdominal forurening. Efter kolostomi blev afsluttet, blev venstre lår og hofte skåret, hvilket afslørede en betydelig mængde feculent og purulent dræning. Nekrotisk, ikke-levedygtigt væv blev debrideret ned mod knæet, og såret blev efterladt åbent og klædt. Patienten var septisk under proceduren og forblev septisk postoperativt. Efter en indledende diskussion med patientens familie var planen at udføre perkutan dræning af den presakrale abscess postoperativt og opnå en ortopædisk konsultation, da hofteleddet blev aktivt inficeret fra AL.
anbefalinger fra ortopædiske og traumekonsulenter var, at patienten oprindeligt ville have brug for en amputation over knæet på grund af det betydelige tab af blødt væv og funktion fra den omfattende debridement. Desuden var deres bekymring, at denne patient i sidste ende kan have brug for disartikulation af venstre hofte med potentiel hemipelvektomi, hvis der udvikles alvorlig og tilbagevendende osteomyelitis.
patientens familie besluttede i sidste ende at trække sig tilbage, og patienten døde på hospitalet på dag tre.
3. Diskussion
kolorektale anastomotiske lækager har en forekomst, der varierer fra 2-30% . Udviklingen af denne komplikation fører til øgede længder af hospitalsophold, signifikant sygelighed og dødelighed på 6-32% . Der er flere undersøgelser, der har identificeret risikofaktorer, der bidrager til nedbrydning af en kolorektal anastomose. Disse inkluderer operativ varighed, mandlig køn, diabetes, tobaksbrug, fedme og immunsuppression . Derudover kan den type anastomose, der oprettes, være en risikofaktor for dens nedbrydning. For eksempel har lave anterior resektioner vist sig at have højere forekomster af anastomotisk nedbrydning sammenlignet med mere proksimale anastomoser . Nogle undersøgelser viste, at en anastomose inden for 7 cm fra analranden var en uafhængig risikofaktor for AL .
præsentation af ALs kan variere i udviklingstid og i symptomologi. Anastomotiske lækager kan forekomme så tidligt som inden for den første postoperative uge eller så sent som flere år efter operationen, som det ses i vores tilfælde. Tidlige lækager, dem, der præsenterer inden for 5 dage efter operationen, vil præsentere med uspecifikke fund af smerte, feber, takykardi og leukocytose. Det er bydende nødvendigt at mistænke og identificere denne komplikation så tidligt som muligt. Anvendelsen af CT-scanning eller vandopløselig kontrast lavement kan hjælpe med at bestemme tilstedeværelsen af en anastomotisk nedbrydning og kan guide kirurgen i passende ledelse . Lækager, der opstår efter 5 dage, kan også præsentere med uspecifikke fund med en lang række tegn og symptomer. Eksempler inkluderer lavgradig feber, langvarig ileus, urinsymptomer og diætintolerance. Anvendelse af de førnævnte diagnostiske undersøgelser kan lede ledelsen.
Timing af ALs kan påvirke præsentationen såvel som placeringen af den anastomotiske nedbrydning. Ekstraperitoneale lækager er mindre tilbøjelige til at have et alvorligt septisk billede sammenlignet med intraperitoneale lækager. En ekstraperitoneal lækage kan have en snigende begyndelse og derfor opdages, efter at der allerede er sket skade, som det ses i vores tilfælde . På den anden side præsenterer en intraperitoneal lækage normalt tidligere med et klinisk billede af peritonitis og sepsis på grund af peritoneal kontaminering.
i dette tilfælde fører placeringen af den anastomotiske nedbrydning til ekstraperitoneal dræning i sciatic kanalen med efterfølgende forurening af venstre nedre ekstremitet og nekrotiserende fasciitis. Dette er en meget sjælden forekomst med begrænset forskning og casestudier, der diskuterer denne type præsentation. Ved eksamen malede patienten et klinisk billede af nekrotiserende fasciitis, som blev anset for at være relateret til et nyligt traume. Imidlertid, hendes historie med kronisk venstre sidet ischias kan have været en indikation af en meget lille vedvarende lækage, der over tid bidrog til hendes samlede præsentation.
forvaltningen af ALs bør begynde før operationen. Hvis det er muligt, bør præoperativ optimering overvejes; dette inkluderer rygestop, vægttab og forbedring af ernæringsstatus. Intraoperativt skal den omhyggelige kirurgiske teknik anvendes for at sikre, at anastomosen er fri for spænding og forbliver godt vaskulariseret. Overvejelse af en proksimal stomi bør underholdes i komplekse kirurgiske tilfælde for at beskytte anastomosen. Evaluering af anastomosen kan også omfatte anvendelse af luftlækagetest, hvilket er en almindelig intraoperativ praksis. Dette involverer manuel obstruktion proksimal til anastomosen, mens bughulen er fyldt med saltvand. Indførelsen af proktoskopet og kolorektal insufflation af luft bør skabe boblende i nærvær af en anastomotisk nedbrydning. Flere undersøgelser har vist, at luftlækagetest reducerer lækagehastigheden på grund af tidlig påvisning. I en undersøgelse havde 77% af anastomoser, der testede positive ved luftlækagetest, en bekræftet lækage postoperativt .
postoperativ styring af en AL kan enten være ikke-kirurgisk eller kirurgisk. Ikke-operativ styring anvendes, når lækagen er en lokal abscess. Disse hændelser kan behandles med perkutan dræning og antibiotika. I nærvær af sepsis og peritoneal kontaminering er abdominal genundersøgelse berettiget med oprettelsen af en proksimal omdirigerende stomi. Valget af operativ ledelse sker fra sag til sag, hvor klinisk vurdering er den ultimative afgørende faktor. Bemærk, enkle suturreparationer af en AL er ofte mislykkede og har vist sig at forårsage yderligere forstyrrelse af den anastomotiske nedbrydning .
med forekomsten af kolorektal ALs så høj som 30% i nogle undersøgelser er dens anerkendelse og ledelse af største betydning . Desværre er der en mangel på litteratur, der giver klinikere præcise definitioner og algoritmer til genkendelse og styring af denne potentielt dødelige komplikation. Computertomografi kan være meget nyttigt i både diagnosticering og planlægning ledelse af en AL. I dette tilfælde var brugen af CT-billeddannelse meget nyttig til at identificere årsagen til denne patients præsentation. Under forskellige omstændigheder kan patienten dog have gennemgået en emergent debridement uden sådan billeddannelse. Identifikation af afføring dræning fra benet og historien om kolorektal kirurgi bør være et rødt flag for den anastomotiske nedbrydning, hvilket medfører intervention.
4. Konklusion
denne sag fremhæver, at ALs kan forekomme når som helst efter kolorektal kirurgi. Derudover demonstrerer denne sag en unik præsentation af en AL. I vores patient var præsentationen 8 år efter hendes oprindelige operation. Desuden er det vanskeligt at fastslå årsagen til den forsinkede sammenbrud. Patientens alder, ernæringsstatus og sted for resektion og anastomose er potentielle medvirkende faktorer til denne komplikation. Det er vigtigt at overveje en AL som en potentiel differentiel diagnose hos enhver patient med en historie med kolorektal kirurgi med mavesmerter, feber og leukocytose.
ALs er en betydelig komplikation med alvorlige konsekvenser. I vores tilfælde resulterede det i dødelighed på grund af forsinkelse i både præsentation og diagnose. Tidlig identifikation og høj klinisk mistanke er afgørende for at afbøde sygelighed og dødelighed. Desuden skal klinikeren huske denne potentielt dødelige komplikation, selv hos patienten med en fjern historie med kolorektal kirurgi. I alt er den mest pålidelige måde at forhindre sygelighed og dødelighed fra AL ved at have et højt mistankeindeks for at sikre tidlig påvisning, oparbejdning og intervention.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.