Diskussion
Vi rapporterer et tilfælde af overlevelse efter bevidst selvforgiftning med en potentielt dødelig dosis pentobarbital. Ved overdosering fører indtagelse af pentobarbital hurtigt til sedation og depression af medullære centre, der fører til respiratorisk og kardiovaskulær depression, som udvikler sig til koma, apnø og død. I en serie på 261 tilfælde af oral indtagelse af 10 til 12 gram pentobarbital som eneste middel til assisteret selvmord var mediantid til døden 23 minutter .
denne sag er usædvanlig, idet patienten søgte hjælp inden for få minutter efter indtagelse af en dødelig dosis pentobarbital inden begyndelsen af sammenbrud og koma. Derfor var han i stand til at modtage BLS i form af HLR af sin mor næsten umiddelbart efter sammenbrud og løbende als-pleje rettidigt via EMS. Aggressiv understøttende behandling blev fortsat på hospitalet i en længere periode, indtil patienten kom sig fuldt ud uden negative neurologiske følger.
i behandlingen af denne patient blev det besluttet ikke at indlede ekstrakorporeal elimineringsteknikker i lyset af nylige anmeldelser af beviser, der tyder på manglende klinisk effektivitet af dialyse ved forgiftning med kortvirkende barbiturater, såsom pentobarbital .
serum pentobarbital koncentrationer er vist i Fig. 1. Disse afslører en maksimal koncentration på 116 mg/L 29 timer efter indtagelse (terapeutisk 1,8-4.7 mg/L), hvilket antyder mulig løbende absorption på trods af en enkelt dosis aktivt kul. Disse koncentrationer bekræfter indtagelse af en mængde, der er tilstrækkelig til at forårsage død uden medicinsk intervention. Koncentrationen faldt langsomt i løbet af de næste 10 dage. Eliminationshalveringstiden var variabel: oprindeligt 63 timer (42-90 timer), derefter 29 timer (90-140 timer) og endelig 15 timer (140-190 timer). Dette kan afspejle auto-induktion af levermetabolisme, som er rapporteret under terapeutisk brug .
koncentrationen af pentobarbital rapporteret at forårsage dyb koma med kardiorespiratorisk kompromis er i området 30 mg / L . Efter præsentation havde vores patient en koncentration større end fire gange dette med fraværende hjernestammereflekser i 5 dage, hvilket førte til diskussioner omkring diagnosen hjernedød. Der er rapporter om patienter, som en diagnose af hjernedød blev overvejet efter overdosering af andre lægemidler, såsom baclofen, kun for dem at efterfølgende komme sig . En nylig holdningserklæring fra American College of Medical Toksikologi advarer mod bestemmelse af hjernedød, indtil løbende forgiftning er udelukket .
det er bemærkelsesværdigt, at det i dette tilfælde tog 5 dage, før koncentrationen faldt under 30 mg / L, hvilket også svarede til en tilbagevenden af hjernestammereflekser. I denne tidlige periode med hjernestammeinaktivitet viste angiografi imidlertid normal cerebral perfusion, og urinprøver blev screenet positive for pentobarbital. Det er derfor vigtigt for klinikere at erkende, at dyb koma kan forlænges efter overdosering med pentobarbital. Især bør der tages skridt til at sikre, at en tilstrækkelig mængde af lægemidlet er blevet elimineret inden påbegyndelse af klinisk vurdering af hjernedød.
en begrænsning af denne sag er, at forbedrede elimineringsteknikker, såsom hæmodialyse, kan have været effektive til at reducere tiden til tilbagevenden af hjernestammereflekser og varigheden af intubation, især i forbindelse med en massiv indtagelse. Imidlertid er de serielle serum pentobarbital koncentrationer og korrelation med den kliniske status bemærkelsesværdige, især tidsforløbet til klinisk bedring.
Som konklusion indtog denne patient en potentielt dødelig dosis pentobarbital bekræftet af serumkoncentrationer. Tidlige grundlæggende og avancerede livsstøtteforanstaltninger blev leveret på scenen med løbende støtte i ICU, der førte til neurologisk bedring. Hjernestammereflekser var fraværende, indtil pentobarbital koncentrationer faldt markant, hvilket mindede klinikere om at være forsigtige, når de overvejer diagnosen hjernedød efter overdosering af lægemidler.