99233 CPT Code 7 hohes Risiko
A 99233 CPT Code Erklärung, 99223 Beispiele, 99233 Beispiel Hinweis, 99233 RVU Betrag, 99233 wRVU / Arbeit RVU Betrag und eine 99233 Vorlage für EMR.
Der CPT-Code 99233 ist einer Krankenhausnachsorgenotiz (Follow up) der Stufe 3 zugeordnet. 99233 ist die höchste Stufe der unkritischen täglichen Fortschrittsnotiz. Wenn es um 99233 geht, ist die Dokumentation von entscheidender Bedeutung, das Verständnis der erforderlichen Dokumentation ist jedoch noch kritischer. Die RVU (wRVU) für den CPT-Code 99233 ist natürlich höher als die für 99232.
Wie viele Arbeits-RVU (wRVU) werden für eine 99233 angegeben?
Ein 99233 CPT-Code ist mit 2.0 work RVU’s verbunden, die auch als wRVU bekannt sind.
A 99223 = 2 wRVU
Wann ist ein 99223-Code im Allgemeinen geeignet?
Wenn es um Codierung geht, ist Dokumentation der Schlüssel und Sie wären überrascht zu sehen, wie wenig Schreiben erforderlich ist, um alle Schlüsselkriterien zu gewährleisten. Meine persönliche Regel ist jedoch, dass der gesunde Menschenverstand vorherrschen sollte, anstatt zu versuchen, ein System mit Dokumentation zu spielen.
Wenn sich ein Patient verbessert oder stabil bleibt, ist der CPT-Code 99233 wahrscheinlich nicht geeignet. Viele Male werden Runden an Patienten gemacht, bei denen es sich im Wesentlichen um eine Fortsetzung der Medikamente handelt, Überwachung fortsetzen, Verbesserung der Basis, im Wesentlichen ein Höflichkeitsbesuch. Diese sollen nicht 99233 sein.
Oft, zum Beispiel am Tag nach der Aufnahme eines Patienten, entwickeln sich viele Managemententscheidungen weiter und es werden Behandlungsänderungen vorgenommen. Zum Beispiel würde die Blutdruckkontrolle oder Herzinsuffizienz eine spezifische Medikamentenanpassung und Tests erfordern, die überprüft werden müssen. Entwicklung von Nierenversagen zum Beispiel, die erfordern würde, Medikamente zu halten, Tests zu bekommen, ihnen zu folgen und möglicherweise Konsultationen zu arrangieren und mit Spezialisten zu diskutieren. Dies wäre eine klassische Situation vom Typ 99233 CPT-Code. Im Allgemeinen wäre der CPT-Code 99232 anstelle von 99233 angemessen, wenn sich der Patient in einen Zustand verbessert, in dem er sich verbessert und auf die endgültige Stabilisierung für die Entlassung wartet.
Beispiel für Krankenhaustage, an denen der CPT-Code 99233 angemessen sein kann, solange die Dokumentation korrekt ist
Aufnahme – Patient mit Atemnot und Brustschmerzen, vorhandenen Komorbiditäten, bei denen eine kongestive Herzinsuffizienz und eine bekannte ischämische Kardiomyopathie diagnostiziert wurden medizinisch behandelt, IV-Medikamente gegeben, Komplexität ist hoch.
CPT-Code 99223
Tag 2 – Patient verbessert, Medikamente auf PO umgestellt, Home Meds neu gestartet, keine invasiven Tests geplant, weiterhin überwachen.
CPT-Code 99232
Tag 3 – Nierenfunktion verschlechtert, Medikamente gehalten und entsprechend geändert, Sorge um niedriges Herzzeitvolumen, Nephrologie konsultiert, Situation gegenüber dem Vortag verschlechtert.
CPT-Code 99233
Tag 4 – Echo überprüft, Herzfunktion schlechter als gedacht, Nachdenken über rechten Herzkatheter, Dobutamin begann am Boden, IV-Diurese im Gange, mit Beratern besprochen.
CPT-Code 99233
Tag 4 – Situation verbessert sich, Nierenfunktion stabilisiert sich mit inotroper Unterstützung und Nierenempfehlungen, Atmung verbessert, Medikamentenregime stabil, Labore und CXR stabil, Patient wahrscheinlich in den nächsten Tagen entlassen.
CPT-Code 99232
Die Dokumentation ist entscheidend, wenn es um eine 99233 geht
Da 99233 bei der stationären Nachsorge ein höheres Abrechnungsniveau aufweist, wird es wahrscheinlich genauer unter die Lupe genommen, und daher ist die Dokumentation und das Verständnis der Anforderungen von entscheidender Bedeutung. Im Allgemeinen sind viele stationäre Patienten wirklich krank, und wenn es wirklich eine hohe Komplexität in Bezug auf den Patienten und die Situation gibt, kümmert sich die Dokumentation selbst darum. Wenn wir tiefer in die Richtlinien für die Dokumentation eintauchen, wird es lächerlich kompliziert und erfordert viel Zeit, um wirklich ein Verständnis dafür zu entwickeln, wo es angewendet werden kann. Sobald dieses Verständnis entwickelt ist, wird das Ganze viel einfacher. Leider wird eine Note zu einem Punktesystem, bei dem eine bestimmte Anzahl von Punkten für eine bestimmte Anzahl von Kategorien erforderlich ist. Das kann jedoch vorteilhaft sein, wenn es um Effizienz in der Dokumentation für diejenigen geht, die verstehen, wie es funktioniert.
Die Schlüsselkomponenten einer 99233
Um eine 99233 abzurechnen, benötigen Sie mindestens 2 der 3 Schlüsselkomponenten.
Detaillierte Intervallhistorie
Detaillierte Untersuchung
Entscheidungsfindung mit hoher Komplexität
Siehe unten für eine detailliertere Aufschlüsselung dieser Kategorien
Typischerweise würde man auch:
Koordination der Versorgung mit anderen Anbietern
Beratung von Patient und Familie
Alternativ kann eine 99233 auf der Grundlage der Zeit in Rechnung gestellt werden, wie unten beschrieben.
Zeitbasierter 99233
Der 99233 repräsentiert typischerweise 35 Minuten Pflege am Patientenbett oder auf dem Boden oder der Einheit des Patienten.
Wenn 35 Minuten mit einem Patienten verbracht wurden und eine spezifische Dokumentation vorliegt, kann die Zeit allein die 99233 rechtfertigen. Diese Dokumentation muss enthalten 1) Gesamtzeitaufwand (>35 Minuten) 2) Beschreibung der Beratungs- und Pflegekoordination 3) Geben Sie an, dass mehr als die Hälfte der Zeit für die Beratung und Koordinierung der Besonderheiten der Pflege aufgewendet wurde.
Detaillierter Intervallverlauf
4 HPI-Elemente (Orte / Schweregrad / Dauer / assoziierte Symptome usw.) oder der Status von 3 chronischen Problemen
99233 Beispiele für die Intervallhistorie:
Brustschmerzen (1) verschlimmert letzte Nacht, linke Brust (2), strahlt bis zum Hals (3), scharf (4) und intermittierend in der Natur (5), assoziierte Kurzatmigkeit (6).Kurzatmigkeit (1), die letzte Nacht festgestellt wurde, intermittierend (2) und in Ruhe auftritt, kein Zusammenhang mit Anstrengung (3), keine Brustschmerzen (4), keine Übelkeit (5) oder Diaphorese (6).
Diese Beispiele enthalten mehr als die 4 Elemente, die für das HPI-Element der 99233 erforderlich sind. Wenn ein Patient eine Verschlechterung eines Zustands hat und es entsprechend beschrieben wird, dann sollte dies leicht erfüllt werden.
Beachten Sie, dass, wenn es keinen 4-Punkte-Intervall-HPI gibt, die Dokumentation des Status von 3 chronischen Erkrankungen und 2 Überprüfung von Systemen angeblich akzeptable Surrogate dafür in a 99233 sind.
Detaillierte Untersuchung
12 Aufzählungszeichen von jedem Organsystem
Auch beschrieben als 6 Bereiche mit jeweils 2 Kugeln oder 2+ Bereiche mit insgesamt 12 Kugeln
1 Punkt enthält 3 überprüfte Vitalfunktionen
1 Punkt für das allgemeine Erscheinungsbild
1 Punkt für Hals/lunge/herz/carotis/bauch/leber/ödeme/diabetes/haut/mentalen status/neuro etc.
Im Allgemeinen würde ich sagen, dass 6 Organsysteme unabhängig davon enthalten sind.
99233 Beispiele für detaillierte Prüfung:
In dieser Cardiac Strong-Prüfung haben wir 9 verschiedene ‚Systeme‘, die die vorgeschlagenen 6 erfüllen, wir haben 15 Kugeln, dies übersteigt die erforderlichen 12.
1 Punkt für diese 3 Vitalfunktionen
BP 127/84, HR 75, 02sat 96% on air (1 Punkt für die 3 Vitalfunktionen)
1 Punkt für diese allgemeine Prüfung
Im Bett liegen, leichte Steigerung der Atemarbeit
1 Punkt für diese mentale Statusprüfung
Aufmerksam und orientiert, kann Anweisungen folgen
5 Punkte für diese kardiovaskuläre Prüfung
Regelmäßiger Rhythmus, weiches systolisches Geräusch, keine zusätzlichen Geräusche (Auskultation des Herzens)
Kräftiger apikaler Schlag (Palpation des Herzens)
Normale Carotis-Aufschläge (Palpation der Carotis)
2+ femorale und radiale Impulse (Untersuchung der peripheren arterien)
1+ bilaterales Lochfraßödem (Untersuchung der Peripherie kardiovaskulär)
1 Punkt für diese muskuloskelettale Untersuchung
Keine Zyanose oder Clubbing in den Ziffern festgestellt
1 Punkt für diese Untersuchung des Halses
JVP 10cm, erhöht, Bett bei 45 Grad
2 Punkte für diese Atemuntersuchung
Lungen klar zur bilateralen Auskultation
Atemanstrengung leicht erhöht
2 Punkte für diese Bauchuntersuchung
Weich und nicht zart, Keine Massen zu spüren
Auskultation normale Darmgeräusche
1 Punkt für die Haut
Keine neuen Hautausschläge oder Geschwüre festgestellt
Hohe entscheidungsfindung – Für eine 99233 muss die Dokumentation mindestens 2 von 3 der folgenden Punkte enthalten
Umfangreiche Managementoptionen für Diagnose / Behandlung
Umfangreiche zu überprüfende Daten
Labors / Radiologische Tests / PT / OT–Notizen / Berater-Notizen / Zu bestellende Tests dokumentiert
Hohes Risiko für Komplikationen oder Komorbidität
Komorbiditätsdokumentation, die sich auf die Darstellung von Problemen bezieht
Risiken im Zusammenhang mit bestellten oder durchgeführten Tests
Risiken im Zusammenhang mit Managementproblemen
Für eine 99233 typischerweise eine Kombination (2 von 3 benötigt) von 4 problempunkte, 4 Datenpunkte und Dokumentation des hohen Risikos.
99233 hochkomplexe Entscheidungsfindung – 4 Problempunkte
Kleinere Problempunkte (maximal 2) = 1 Punkt
Etabliertes Problem, das stabil ist oder Verbesserungen zeigt =1 Punkt
Etabliertes Problem, das sich verschlechtert = 2 Punkte
Neues Problem ohne weitere Arbeit up geplant (max von 1) = 3 Punkte
Neues Problem, mit zusätzlicher Aufarbeitung erforderlich =4 Punkte
99233 Entscheidungsfindung mit hoher Komplexität – 4 Datenpunkte
Überprüfen oder bestellen labs = 1 punkt
Überprüfen oder bestellen imaging = 1 punkt
Diskutieren test mit durchführung arzt = 1 punkt
Unabhängig überprüfen bild/tracing/probe = 2 punkte
Entscheiden zu erhalten alte aufzeichnungen = 1 punkt
Überprüfen und zusammenfassen alte aufzeichnungen = 2 punkte
99233 Entscheidungsfindung mit hoher Komplexität -Demonstration eines hohen Risikos
Benötigt eines der folgenden 3 Elemente
Präsentieren von Problemen
Diagnoseverfahren
Managementoptionen
Präsentieren von Problemen
Ein oder mehrere chronische krankheit mit Exazerbation oder Progression
Akute oder chronische Erkrankung, die eine Bedrohung für das Leben oder das Organsystem darstellt (resp. / Lungenembolie / Myokardinfarkt / akute Nierenschädigung usw..)
Diagnostische Verfahren
Kontrastierte Herzstudien
Endoskopie
EP-Studien
Managementoptionen
Elektive oder Notfall-Großoperation
IV-kontrollierte Therapie
Medikamentöse Therapie, die eine Überwachung auf Toxizität erfordert
DNR oder nur Einrichtung einer unterstützenden Versorgung
Umfassende Vorlagen für 99233
Hier ist eine umfassende Vorlage für eine 99233. Ich bin sicher, die Leute werden argumentieren, dass es übertrieben ist und viel Zeit in Anspruch nimmt, aber ich bin anderer Meinung. Wenn diese Elemente überprüft werden, verbessert sich die Patientenversorgung deutlich, da mehrere relevante und oft ignorierte Elemente überprüft und berücksichtigt werden und die Entscheidungsfindung beeinflussen können. Die Dokumentation ist umfassend und in der Tat nicht übermäßig zeitaufwendig im Zeitalter der EMR, insbesondere wenn Auto-Population verwendet wird und Sie mit dem Patienten vertraut sind. Wenn ein wesentlicher Teil dieser Elemente befolgt wird, werden Sie die Dokumentationskriterien für eine 99233 weit mehr als erfüllen. Für diejenigen, die die Besonderheiten der Dokumentation erlernen, würde ich vorschlagen, so zu beginnen, wenn Sie sich wohl fühlen, kann die Notiz erheblich zugeschnitten und an die Bedürfnisse angepasst werden.
Intervall HPI;
(Wenn ein neues Problem aufgetreten ist, geben Sie es hier an und beschreiben Sie es nach Möglichkeit mit 4 Punkten und den damit verbundenen Symptomen)
Lab review;
(Falls gewünscht, Laborwerte eintragen)
(Kommentieren Sie Änderungen an der Überprüfung)
Test Review;
(Pull in Radiology testing) Neue radiologische Tests umfassen
(CXR-Lesung und Überprüfung) CXR wurde überprüft und demonstriert
(EKG 12 Lead Reading and Review) 12 Lead EKG wurde überprüft und demonstriert
(Telemetrie-Überprüfung und Kommentar) Telemetrie wurde überprüft und demonstriert
Meds;
(Pull in meds, falls erforderlich)
;
(Ziehen Sie BP, HR, Temp, 02sat ein)
(Im Bett liegen / im Stuhl sitzen / gehen)
(Bequem / unbequem / anderer Kommentar)
(Aufmerksam und orientiert, in der Lage, Fragen zu beantworten)
(JVP ist nicht erhöht, Karotisuntersuchung normal)
(Regelmäßige Rate und Rhythmus, kein Murmeln bemerkt, keine zusätzlichen Herztöne, normale apikale Pulsation)
(2+ radiale Impulse bilateral, 2+ femorale /tibiale Impulse bilateral)
(kein Ödem in den unteren Extremitäten)
(kein Clubbing oder Zyanose)
(Lunge klar bis Auskultation bilateral, Atemanstrengung normal)
(Bauch weich und nicht zart, normale Darmgeräusche)
(Keine neuen Hautausschläge oder Geschwüre festgestellt)
Probleme
(Problemliste wird aktiv verwaltet)
(Signifikante neue Probleme Intervall – Aufarbeitung bestellt, Behandlung begonnen)
(Problem 1 – stabil / Behandlung, – Management)
(Problem 2 – stabil / Behandlung, – Management)
(Problem 3 – stabil / Behandlung, – Management)
(Problem 4 – stabil / Behandlung, – Management)
Besonderheiten der 99233
(Diskussion mit anderen Beratern)
(Diskussion mit Patienten und Familie)
(Überprüfung anderer Notizen)
(Alte Datensätze abrufen / alte Datensätze zusammenfassen)
(Neue Studien bestellt)
(Code Status Review)
(IV–kontrollierte Therapie)
(Arzneimittel werden auf Toxizität überwacht)
Umfassendes kardiologisch zentriertes Vorlagenbeispiel für 99233 – siehe unten für eine detaillierte Aufschlüsselung und Diskussion
PI;
Kurzatmigkeit verschlechterte sich über Nacht, verursachte das Aufwachen aus dem Schlaf, schlimmer anstrengung und flach liegen, keine weiteren Brustschmerzen, keine Übelkeit oder Diaphorese.
Lab review;
Labs reviewed
BNP ist erhöht
Cr von 1,1 auf 1 erhöht.6
Troponin-Trend 0,11 bis 0,13
ABG zeigte eine gewisse Hypoxämie
Testüberprüfung;
CXR wurde überprüft und zeigte Befunde im Einklang mit einer Verschlechterung des Lungenödems
12-Kanal-EKG wurde überprüft und demonstrierte Sinusrhythmus mit einer Rate von 90
Telemetrie wurde überprüft und demonstrierte Sinusrhythmusrate 80-110
Meds;
Medikationsliste oder kann einfach sagen, wurde überprüft
Körperliche Untersuchung;
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat auf 4 Liter
Aufmerksam und orientiert und in der Lage, Fragen zu beantworten
Im Bett liegen
Leicht erhöhte Atemarbeit
JVP bei 45 Grad auf 10 cm erhöht, Karotisaufschlag normal
Herzuntersuchung, unregelmäßiger Rhythmus, kein Murmeln festgestellt, keine zusätzlichen Herztöne, normale apikale Pulsation
2+ radiale Impulse bilateral, 2+ femorale Impulse bilateral
1+ bilaterales Lochfraßödem in den unteren Extremitäten
Kein Clubbing oder Zyanose
Lungen haben leichte Kreps an Basen bilateral, Atemanstrengung normal
Bauch weich und nicht zart, normale Darmgeräusche
Keine neuen Hautausschläge oder Geschwüre festgestellt
Probleme
NSTEMI, s/p PCI
Vorhofflimmern, chronisch
Hypertonie, chronisch, kontrolliert
Diabetes Mellitus, kontrolliert
CHF, akut bei chronischer systolischer
AKI bei wahrscheinlicher CKD
Intervall neue Probleme
CHF / AKI – Intervall Entwicklung von Atemnot und akute Nierenverletzung. Lasix verabreicht, wird ACE–Hemmer in der Einstellung von AKI halten, andere Medikamente wie angegeben fortsetzen, Nierenfunktion genau überwachen
Laufende Probleme
NSTEMI / CAD – s / p PCI zu RCA vor 4 Tagen, Aspirin und Plavix fortsetzen, BB fortsetzen, ACE aufgrund von AKI halten, Echokardiogramm überprüfen, um die LV–Funktion zu beurteilen
Hypertonie – derzeit normotensiv, ACE halten, andere auf der Liste aufgeführten Medikamente
Vorhofflimmern – Rate kontrolliert, Betablocker fortsetzen, Coumadin fortsetzen für die Antikoagulation beträgt die INR 1,8 mit dem Ziel von 2,0-2,5. Werde mit der Apotheke besprechen.
Besonderheiten der 99233
Diskutiert mit dem Allgemeinmedizinteam
Diskutiert mit Patienten, die Probleme verstehen und am Krankenbett sitzen
Allgemeinmedizinischer Hinweis überprüft
Altes Echo überprüft, EF war 55%, Wiederholung ausstehend
Neues Echokardiogramm bestellt
Bleibt vollständiger Code
Keine IV-kontrollierte Therapie begonnen
Überwachung von Coumadin mit INR, Co-Managing mit Apotheke
Detaillierte Aufschlüsselung der 99233 Hinweis Vorlage und Beispiel.
Das obige Beispiel ist eine relativ umfangreiche Dokumentation, einige Leute würden lange brauchen, um das zu tun, und andere könnten es relativ schnell durchgehen. Meiner Meinung nach, wenn es wirklich ein höheres Maß an Pflege wie eine 99233 gibt, sollten die Zeit und die Dokumentation dies widerspiegeln. Es kann, wenn es methodisch gemacht wird, effizient sein.
Auf keinen Fall ist die gesamte obige Dokumentation erforderlich. Die Note erzielt grundsätzlich bei jeder Anforderung die besten Punkte, und denken Sie daran, dass nur 2 der 3 benötigt werden.
Intervall HPI
Kurzatmigkeit verschlimmerte sich über Nacht, verursacht durch Aufwachen aus dem Schlaf, schlimmer bei Anstrengung und flachem Liegen, keine weiteren Brustschmerzen, keine Übelkeit oder Diaphorese.
Dies hat bereits die erforderlichen 4 Punkte überschritten. Theoretisch ist jetzt nur noch 1 der anderen 2 Kategorien (körperliche Untersuchung und komplexe Entscheidungsfindung) erforderlich.
Beachten Sie, dass, wenn es keinen 4-Punkte-Intervall-HPI gibt, die Dokumentation des Status von 3 chronischen Erkrankungen und 2 Überprüfung von Systemen akzeptable Surrogate sind.
Laborbericht;
Labore überprüft
BNP ist erhöht
Cr von 1,1 auf 1,6 erhöht
Troponin-Trend 0,11 auf 0,13
ABG zeigte eine gewisse Hypoxämie
Die Überprüfung der Labore trägt einen Punkt zum Datenpunktabschnitt des Abschnitts zur medizinischen Entscheidungsfindung bei. Denken Sie daran, dass 4 Datenpunkte benötigt werden. Auch der Anstieg des Kreatinins unterstützt die AKI als neue kritische Diagnose, die BNP unterstützt die akute Exazerbation und die Hypoxämie unterstützt Atemnot. Denken Sie daran, dass ein neues signifikantes Problem mit zusätzlicher Aufarbeitung 4 Punkte erfüllt und bereits für ein hohes Risiko qualifiziert ist.
Testüberprüfung;
CXR wurde überprüft und demonstrierte Befunde im Einklang mit einer Verschlechterung des Lungenödems
12-Kanal-EKG wurde überprüft und demonstrierte Sinusrhythmus mit einer Rate von 90
Telemetrie wurde überprüft und demonstrierte Sinusrhythmusrate 80-110
Persönlich Überprüfung des Radiologietests CXR ist 2 Punkt. Die unabhängige Überprüfung des EKG beträgt 2 Punkte (Wenn wir uns entschieden hätten, alte Aufzeichnungen zu überprüfen und zusammenzufassen, wären das 2 Punkte gewesen). Später bestellen wir ein Echo, das ist ein weiterer Punkt. Wir hatten das Labor bereits oben überprüft, das ist ein weiterer Punkt. Insgesamt haben wir hier 6 Datenpunkte, die die für den 99233 erforderlichen 4 Datenpunkte überschreiten. Das ist bereits eine der 2 Anforderungen der komplexen medizinischen Entscheidungsfindung. Denken Sie daran, dass es 2 von 3 von 4 Problempunkten, 4 Datenpunkten und einem hohen Risiko sein muss. Wir haben bereits Beweise für den neuen signifikanten Diagnose- / Problempunkt oben, so dass dieser Hinweis theoretisch bereits für eine 99233 qualifiziert ist.
Körperliche Untersuchung;
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat auf 4 Liter (1 Punkt)
Aufmerksam und orientiert und in der Lage, Fragen zu beantworten (1 Punkt)
Im Bett liegen (1 Punkt)
Leicht erhöhte Atemarbeit im Allgemeinen (1 Punkt)
JVP erhöht auf 10 cm bei 45 Grad, Karotisaufschlag normal (1 Punkt)
Herzuntersuchung, unregelmäßiger Rhythmus, kein Murmeln festgestellt, keine zusätzlichen Herztöne, normal apikale Pulsation (2 Punkte)
2+ radiale Impulse bilateral, 2+ femoral bilateral (1 Punkt)
1+ bilaterales Lochfraßödem in den unteren Extremitäten (1 Punkt)
Kein Clubbing oder Zyanose (1 Punkt)
Lungen haben leichte Kreps an Basen bilateral, Atemanstrengung normal (1 Punkt)
Bauch weich und nicht zart, normale Darmgeräusche (2 Punkte)
Keine neuen Hautausschläge oder Geschwüre festgestellt (1 Punkt)
Denken Sie daran, dass insgesamt 12 Kugeln benötigt werden. Idealerweise mindestens 6 Organsysteme. Kann 12 Kugeln aus mindestens 2 Kugeln sein. 3 vitalfunktionen sind 1 Punkt und das allgemeine Erscheinungsbild ist 1 Punkt. In der obigen Prüfung haben wir insgesamt 14 Punkte, wir haben 6 Organsysteme, es erfüllt leicht Anforderungen.
Probleme
NSTEMI, s/ p PCI (etabliertes Problem, stabil 1 Punkt)
Vorhofflimmern, chronisch (etabliertes Problem, stabil, 1 Punkt)
Hypertonie, chronisch, kontrolliert (etabliertes Problem, stabil, 1 Punkt)
Diabetes Mellitus, kontrolliert (etabliertes Problem, stabil, 1 Punkt)
Diese 4 stabilen Punkte sind in Ordnung, da sie die Behandlung erheblich beeinflussen.
CHF, akut auf chronisch systolisch (etabliert), Verschlechterung (2 Punkte) vs. neues Problem, erheblich bedrohliches Problem, weitere Aufarbeitung geplant (4 Punkte)
AKI zu wahrscheinlicher CKD (neues Problem, erheblich bedrohliche Probleme, weitere Aufarbeitung geplant (4 Punkte).
Wieder einmal ist unsere Dokumentation hier im Grunde 12 Problempunkte wert, denken Sie daran, dass wir nur 4 brauchen; der akute CHF oder der AKI wären allein genug gewesen, um zu genügen.
Intervall neue Ausgaben
CHF / AKI – Intervall Entwicklung von Atemnot und akuter Nierenschädigung. Lasix verabreicht, wird ACE–Hemmer in der Einstellung von AKI halten, andere Medikamente wie angegeben fortsetzen, Nierenfunktion genau überwachen
Laufende Probleme
NSTEMI / CAD – s / p PCI zu RCA vor 4 Tagen, Aspirin und Plavix fortsetzen, BB fortsetzen, ACE aufgrund von AKI halten, Echokardiogramm überprüfen, um die LV–Funktion zu beurteilen
Hypertonie – derzeit normotensiv, ACE halten, andere auf der Liste aufgeführten Medikamente
Vorhofflimmern – Rate kontrolliert, Betablocker fortsetzen, Coumadin fortsetzen für die Antikoagulation beträgt die INR 1,8 mit dem Ziel von 2,0-2,5. Werde mit der Apotheke besprechen.
Im obigen Abschnitt haben wir einfach unsere Dokumentation oben verstärkt. Wir haben die neuen und erheblich bedrohlichen Probleme dargelegt und die geplante weitere Aufarbeitung aufgezeigt. Wir haben über das Management der chronischen Probleme berichtet. Wir haben Tests geplant und Gespräche geführt dokumentiert.
Besonderheiten der 99233
Diskutiert mit dem Allgemeinmedizinteam
Diskutiert mit Patienten, die Probleme verstehen und am Krankenbett arbeiten
Allgemeinmedizin und PT Hinweis überprüft
Altes Echo überprüft, EF war 55%, Wiederholung ausstehend
Neues Echokardiogramm bestellt
Bleibt vollständiger Code
Keine IV-kontrollierte Therapie begonnen
Überwachung von Coumadin mit INR, co -umgang mit der Apotheke
Die Diskussion mit den anderen beteiligten Ärzten und auch die Diskussion mit der Familie ist ein unterstützender Faktor für die Komplexität. Die Überprüfung der medizinischen und der PT-Notizen kann als Datenpunkt dienen. Die alte Echo-Überprüfung kann als Datenpunkt dienen.
Die Reihenfolge des neuen Echos dient auch als Datenpunkt. Wenn dies zum Beispiel ein CT-Angiogramm, ein KATH oder ein anderer kontrastierender Herzscan oder eine Endoskopie gewesen wäre, hätte es tatsächlich die gesamten Kriterien für ein hohes Risiko erfüllt. Wenn es IV parenterale Therapie gab, d. H. IV Schmerzmittel, die kontrolliert werden, dann hätte das auch als hohes Risiko gewirkt. Die INR-Überwachung für Coumadin kann aufgrund seines signifikant hohen Toxizitätsrisikos und des Überwachungsbedarfs ebenfalls ein hohes Risiko darstellen.
Kurzes Notizbeispiel, das die Kriterien für eine 99233 erfüllt
Ich bin kein Fan minimalistischer Notizen, ich denke, es kann Selbstzufriedenheit erzeugen und hilft nicht beim Denkprozess. Das Folgende zeigt jedoch, dass wir bei Einhaltung der Kriterien für eine 99233 mit einer minimalen Note immer noch das erreichen können, was wir brauchen.
Intervallverlauf
Kurzatmigkeit verschlechterte sich über Nacht, PND, schlimmer bei Anstrengung und flachem Liegen, keine Brustschmerzen, Übelkeit oder Diaphorese.
4 Intervall-HPI-Punkte zufrieden mit einer gezeigten Verschlechterung
Objektive Punkte
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat auf 4 Liter
Aufmerksam und orientiert, ängstlich, leicht erhöhter WOB, JVP 10cm, Karotis normal, unregelmäßiger Rhythmus, kein Herzgeräusch festgestellt, normale apikale Pulsation, 2+ femoral bilateral, 1+ bilaterales Lochfraßödem in den unteren Extremitäten, Kein Clubbing oder Zyanose, Lungen haben leichte Kreppungen an den Basen bilateral, Atemanstrengung normal
Bauch weich und nicht zart, normale Darmgeräusche Keine neuen Hautausschläge oder Geschwüre festgestellt
Theoretisch könnten wir hier aufhören, wir haben 2 der 3 Hauptabschnitte mit allen Kriterien erfüllt, das HPI hat 4 Punkte und die körperliche Untersuchung hat 12 kugeln mit 6 Systemen. Dies zeigt, wie das Wissen darüber, was erforderlich ist, es ermöglichen kann, sich auf Hauptprobleme zu konzentrieren, wenn dies das Ziel ist. In Wirklichkeit wird die Notiz weiter gedacht.
Beurteilung
Neue Atemnot, CHF akute Exazerbation
Akute Nierenschädigung
Die INR beträgt 1,8, Patient auf Coumadin
Beide oben genannten Punkte sind jeweils 4 Punkte, nur einer von ihnen würde für die medizinische Entscheidungsfindung ausreichen hohe Komplexitätsanforderung. Die INR und Coumadin und die Notwendigkeit einer Überwachung weisen ein hohes Risiko auf. In der Theorie ist dies alles, was benötigt wird, Sie könnten sogar die körperliche Untersuchung Abschnitt herausnehmen und immer noch 2/3 Anforderungen erfüllt haben, wie gebraucht.
Plan
IV Diurese, Echokardiogramm wiederholen, ACE-Hemmer stoppen, Nierenfunktion überwachen
Diese Notiz war sehr kurz, aber immer noch weit über der Anforderung in Bezug auf die benötigten Punkte, im Wesentlichen sein Punktesystem dicht und erfüllt leicht die Dokumentationsbedürfnisse für eine 99233.
Noch kürzeres Notenbeispiel, das die Kriterien für eine 99233 erfüllt
Intervallhistorie
Kurzatmigkeit verschlechterte sich über Nacht, PND, schlimmer bei Anstrengung und flachem Liegen, keine Brustschmerzen, Übelkeit oder Diaphorese.
4 Intervall-HPI-Punkte zufrieden mit einer gezeigten Verschlechterung
Objektive Punkte
Technisch ist die Prüfung nicht erforderlich
4 Datenpunkte können sein; EKG überprüft keine signifikanten ST-T-Änderungen (2 Punkte). CXR diskutiert mit Radiologie Sorge für Lungenödem (1 Punkt). Kreatinin erhöht auf 1,6 (1 Punkt). INR ist 1.7 auf Coumadin, wird mit der Apotheke bezüglich Dosis und Überwachung diskutieren (dies ist die Überwachung eines Hochrisikomedikaments und erfüllt die Kriterien für ein hohes Risiko)
4 Datenpunkte bereits und Demonstration mit hohem Risiko, theoretisch kann die Notiz hier aufhören und die 99233 Kriterien wurden erfüllt, wir haben 2 von 3 benötigt, wir haben die Prüfung hier übersprungen erinnere dich.
Plan
IV Diurese, ACE halten, Echo bestellen, Nierenfunktion überwachen
Diese Notiz war sehr, sehr kurz, erfüllte aber immer noch die Anforderung in Bezug auf die benötigten Punkte, im Wesentlichen sein Hochpunktsystem basiert und trotz der Kürze der Notiz erfüllt die Dokumentationsbedürfnisse für eine 99233.